PMC
2. Opis przypadku
58-letnia kobieta, u której 8 miesięcy wcześniej zdiagnozowano gruczolakoraka płuc w stadium IV, miała 2-tygodniowy wywiad z postępującą dusznością wysiłkową i nieprodukcyjnym kaszlem. Początkowo leczono ją chemioterapią ogólnoustrojową pierwszego rzutu z zastosowaniem karboplatyny, pemetreksedu i pembrolizumabu (2 mg/kg). Cztery cykle chemioterapii indukcyjnej dały doskonałą odpowiedź częściową (kryteria oceny odpowiedzi w guzach litych v 1.1). W ramach badania klinicznego rozpoczęto leczenie podtrzymujące pembrolizumabem (2 mg/kg mc.) co 3 tygodnie, 5 miesięcy przed prezentacją leku. Obecnie zaprzeczyła gorączce, dreszczom, bólowi w klatce piersiowej, krwiopluciu, kołataniu serca, obrzękowi pedału, ortopedii lub opłucnowemu bólowi w klatce piersiowej. Była 60-letnią palaczką.
podczas badania miała gorączkę i łagodną niewydolność oddechową. Nasycenie tlenem w stanie spoczynku wynosiło 94%, zmniejszając się do 88% z ambulacją. Jej badanie klatki piersiowej wykazało świszczący oddech nad prawym środkowym płatem. Nie było sinicy, clubbingu ani obrzęku. Ocena laboratoryjna obejmowała prawidłową całkowitą liczbę leukocytów i hemoglobinę. Kompletny panel metaboliczny był w normie. Dwie posiewy krwi były negatywne.
w porównaniu z obrazami z 5 tygodni wcześniej, TK klatki piersiowej wzmocniony kontrastem wykazał nowe zmętnienia ogniskowe w prawym środkowym płacie (rys. 1a). Nie było dowodów na zatorowość płucną. Ponadto, nie było dowodów na trwałe / pozostałości guza w postaci spiculated prawym górnym płacie gęstości. Bronchoskopia nie wykazała zmian wewnątrzoskrzelowych ani wydzielin dróg oddechowych. Płyn do płukania oskrzelowo-pęcherzykowego (Bal) był głównie neutrofilowy (N 39, L5, M48, E3). Hodowle płynu BAL były ujemne, podobnie jak specjalne plamy dla mikroorganizmów. Wykonano biopsję przezoskrzelową prawego płata środkowego. Obejmowały one głównie fragmenty ściany oskrzeli z niewielkimi fragmentami pęcherzyków płucnych. W błonie śluzowej oskrzeli obserwowano umiarkowany do ciężkiego naciek zapalny z patologicznymi objawami uszkodzenia nabłonka oskrzeli. Naciek zapalny w błonie śluzowej oskrzeli składał się głównie z limfocytów i eozynofilów (Fig. 2A). Tylko kilka z tych komórek zapalnych rozszerzyło się w sąsiednią przegrodę pęcherzykową. Zgodnie z oczekiwaniami w reaktywnym nacieku zapalnym, limfocyty były głównie limfocytami T CD3-dodatnimi (CD4>CD8) (Fig. 2B-E).
tomografia klatki piersiowej. A. konsolidacja prawego płata środkowego (strzałka) w momencie prezentacji. B. naciek ustąpił 1 miesiąc później po leczeniu prednizonem i odstawieniu pembrolizumabu.
wyniki biopsji Przezoskrzelowej. A. W obrębie błony śluzowej oskrzeli (strzałka i wstawka, u dołu po lewej) widoczny jest naciek zapalny złożony z limfocytów i eozynofilów. Istnieją dowody uszkodzenia nabłonka oskrzeli w postaci denudacji powierzchniowych ciliowanych komórek kolumnowych i zmian reaktywnych w nabłonku podstawowym (grocie). B-E. limfocyty to głównie limfocyty T, CD4>CD8 (B. CD3. C. CD20. D. CD4. E. CD8).
nie przepisano antybiotyków. Na podstawie klinicznego podejrzenia toksyczności płuc związanej z lekiem i zgodnych wyników patologicznych, przerwano podawanie pembrolizumabu, a pacjentkę leczono prednizonem (1 mg / kg mc. / dobę) ze zmniejszeniem czasu do przerwania leczenia w ciągu 8 tygodni. W ciągu pierwszych 3 dni stosowania prednizonu jej objawy znacznie się poprawiły. Podczas 1-miesięcznej wizyty ambulatoryjnej objawy ustąpiły całkowicie. Badanie TK klatki piersiowej wykazało całkowite ustąpienie nacieku prawego płata środkowego (rys. 1B).
główną rolą biopsji płuc w diagnostyce toksyczności płuc związanej z lekiem jest wykluczenie alternatywnych diagnoz, takich jak zakażenie lub guz. Ponadto, chociaż wyniki badań histologicznych nigdy nie są patognomoniczne toksyczności leku, identyfikacja infiltracji zapalnej w płucach przy braku oczywistej etiologii może być pomocna w potwierdzaniu klinicznego wrażenia toksyczności leku. W obecnym przypadku nie było dowodów na konkretną alternatywną diagnozę patologiczną, a skład nacieku zapalnego (limfocyty i eozynofile) był zgodny z toksycznością związaną z lekiem. Wrażenie to było poparte brakiem obiektywnych dowodów na zakażenie i szybkim ustąpieniem objawów klinicznych i radiologicznych podczas leczenia kortykosteroidami. Na podstawie tych wyników podejrzewaliśmy ogniskową toksyczność płuc wywołaną pembrolizumabem i przerwano leczenie pembrolizumabem. Pacjent jest obecnie monitorowany poza terapią skierowaną na raka, bez dowodów progresji choroby w momencie pisania tego tekstu.
aby rozszerzyć dostępne w literaturze doniesienia na temat zapalenia płuc związanego z inhibitorem PD-1, dokonaliśmy również przeglądu dokumentacji klinicznej u 4 dodatkowych pacjentów obserwowanych w Cleveland Clinic w ciągu 7 miesięcy od września 2015 r.do marca 2016 r. (Tabela 1), z których jeden wykazywał głównie naciek jednostajny (Przypadek 1).
Tabela 1
podsumowanie pacjentów z przypisaną toksycznością płuc inhibitorem punktu kontrolnego (Cleveland clinic, Wrzesień 2015-Marzec 2016).
| Wiek(y)/płeć | diagnoza | etap | lek | dawka (mg/kg) | wyniki tomografii komputerowej klatki piersiowej | Leczenie | obserwacja | ||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 50/f | NSCLC | IV | Nivolumab | 3 | Patchy GGO, prawy górny płat | prednizon | 3 miesiąc – rozdzielczość objawów i GGO | |
| 2 | 65/F | RCC | IV | Nivolumab | 3 | pogrubienie przegrody z bibasilar GGO | prednizon | NA | |
| 3 | 58/F | 58/F | NSCLC | IV | Nivolumab | 3 | GGO, pogrubienie oskrzeli | prednizon | na |
| 4 | 57 / m | SmCC | IV | Pembrolizumab | 2 | guzki Centrilobularne, RML/RLL | prednizon | 1 miesiąc – ustąpienie objawów, stabilne guzki | |
| 5A | 58/F | NSCLC | IV | Pembrolizumab | 2 | Konsolidacja, RML | prednizon | 1 miesiąc – rozwiązywanie objawów i konsolidacja |
legenda: NSCLC: niedrobnokomórkowy rak płuc, SMCC: drobnokomórkowy rak, RCC: rak nerkowokomórkowy, GGO: zmętnienie szkła mielonego, RML: prawy środkowy płat, RLL: prawy dolny płat, na-niedostępny.