porażenie nerwu hipoglikemicznego jako przyczyna ciężkiej dysfagii wraz ze zwężeniem jamy ustnej i gardła z powodu kifozy potyliczno-szyjnej
Streszczenie
porażenie nerwu hipoglikemicznego (HNP) jest potencjalną przyczyną dysfagii. 66-letni mężczyzna trafił do naszego szpitala z dysfagią i bólem szyi. Rok przed pierwszą wizytą zdiagnozowano u niego gruźlicę górnej szyjki macicy i poddano go posterior C1-2 fiksacji. Badanie fizykalne doprowadziło do rozpoznania dysfagii z HNP, a on miał ciężką utratę wagi. Badanie radiologiczne wykazało, że kifoza O-C została zaostrzona i że deformacja była prawdopodobnie główną przyczyną HNP. Aby przywrócić funkcję połykania, przeprowadzono operację fuzyjną O-C. Pooperacyjnie pacjent wykazał natychmiastową poprawę dysfagii ze stopniowym odzyskiwaniem funkcji nerwu hipoglikemicznego. W ostatniej obserwacji potwierdzono czynność połykania bez oznak HNP. Nasze wyniki wskazują, że HNP może być bardziej rozpowszechniona w przypadkach z ciężką kifozą szyjki macicy, jest słabo zdiagnozowana z powodu bardziej widocznych objawów zwężenia jamy ustnej i gardła.
1. Wprowadzenie
porażenie nerwu hipoglikemicznego (HNP) jest rzadką chorobą, która upośledza ruch języka, co może prowadzić do dysfagii. Według naszej wiedzy, odnotowano tylko ograniczone doniesienia o HNP związane z chorobami kręgosłupa, a zatem etiologia pozostaje niejasna. W niniejszym badaniu opisujemy przypadek HNP, który wystąpił po pooperacyjnej kifozie potyliczno-szyjnej (O-c) w połączeniu ze zwężeniem jamy ustnej i gardła, a który został poprawiony poprzez skorygowanie deformacji.
2. Opis przypadku
2.1. Historia
66-letni mężczyzna został zdiagnozowany z zakaźną gruźlicą szyjki macicy na C1 i przeszedł tylne mocowanie płytki śrubowej C1-2 w szpitalu w Indiach na rok przed wizytą w naszym szpitalu. Chociaż operacja była udana i ból szyi poprawił się, jego funkcja połykania stopniowo pogarszała się w ciągu dziewięciu miesięcy po początkowej operacji, wraz z utratą redukcji. Z powodu postępującej dysfagii i ciężkiej utraty wagi skierowano go do naszego szpitala. Jego historia medyczna obejmowała nadciśnienie tętnicze i łagodną cukrzycę (HbA1c 6,2% NGSP). W miejscowym szpitalu zdiagnozowano u niego zakaźną gruźlicę szyjki macicy.
2.2. Badanie
wzrost pacjenta wynosił 165 cm, masa ciała 52 kg (BMI 19) i wykazywał prawidłowe funkcje poznawcze. Stracił 25 kg w ciągu 7 miesięcy z powodu trudności w połykaniu, a rurkę nosowo-żołądkową (NG) umieszczono do karmienia rurką. Badanie neurologiczne pacjenta wykazało osłabienie mięśni lewego dominującego proksymalnego ramienia z atrofią, dysestezję w dystalnych palcach, hiperrefleksję w całym z obustronnym odruchem podeszwowym prostownika. Badanie ustne było znamienne dla zaniku lewego języka, jak również odchylenia lewego języka, co było zgodne z jednostronną HNP. Rutynowe badania krwi wykazały nieznacznie podwyższony poziom białka reaktywnego C (CRP), ale wyniki były normalne.
zdjęcia rentgenowskie klatki piersiowej nie wykazały żadnych specyficznych nieprawidłowości. Boczne prześwietlenie szyjki macicy wykazało kąt O-C2 kifozy 17 stopni (ryc. 1). Tomografia komputerowa (CT) wykazała zmiany erozyjne w zagłębieniach i przednim łuku atlasu (ryc. 2). Obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego wykazało zmianę zajmującą przestrzeń w przestrzeni gardłowej, która prezentowała heterogeniczne sygnały zarówno na obrazach ważonych T1, jak i T2(ryc. 3). Kolejny przegląd sekwencyjny poprzednich badań obrazowych wykazał, że w przeciwieństwie do postępu kifozy O-C, zmiana stopniowo zmniejszała się.
w sumie pacjent miał dwa główne problemy: ciężką dysfagię, a następnie niedożywienie i ból szyi. Początkowo zakładaliśmy, że dysfagia była spowodowana przede wszystkim zwężeniem jamy ustnej i gardła wynikającym z kifozy O-C. Ponieważ jednak nie zaobserwowano żadnych objawów patologii wewnątrzczaszkowej, a pacjent wykazywał uporczywą jednostronną HNP i ciężką dysfunkcję połykania, ostatecznie postawiliśmy hipotezę, że dysfagia byłaby jeszcze gorsza z powodu ograniczonego ruchu języka. Innymi słowy, zarówno kifoza O-C, jak i HNP były związane z dysfagią i nie było możliwe narysowanie wyraźnej linii, przez którą te dwa czynniki były podzielone w odniesieniu do etiologii. Żadne leczenie zachowawcze nie poprawiło tych objawów, dlatego zdecydowaliśmy się na operację korekcyjną, aby przywrócić funkcję połykania i złagodzić ból szyi.
2.3. Operacja
zespolenie tylnej części O-C3 z przeszczepem kości biodrowej przeprowadzono bez powikłań. Kifozę O-C skorygowano do lordozy 6-stopniowej NA O – C2 (ryc. 4). Wyniki biopsji tkanki z masy nosowo-gardłowej były negatywne dla etiologii zakaźnej. Przebieg pooperacyjny był spokojny. Jego funkcja połykania wraz z ruchem języka poprawiła się w dwa tygodnie po operacji. Podczas ostatniej wizyty kontrolnej po pięciu miesiącach zaobserwowano połączenie kości i potwierdzono czynność połykania bez dalszego pogorszenia.
3. Dyskusja
nerw hipoglikemiczny lub dwunasty nerw czaszkowy jest czystym nerwem ruchowym, który kontroluje zarówno wewnętrzny, jak i zewnętrzny mięsień języka. Podobnie jak inne nerwy czaszkowe, jest podzielony na trzy sekcje: nadjądrowe, jądrowe i infranuklearne. Wiedza na temat wpływu ruchu i koordynacji ruchowej języka pozwala lekarzom zawęzić przyczynę HNP . Na przykład, zmiany nadjądrowe zwykle produkują osłabienie przeciwnej stronie języka, podczas gdy patologia jądrowa lub infranuclear rozwija dysfunkcję nerwu hipoglikemicznego zaangażowanej strony, która ostatecznie predysponuje pacjentów do atrofii języka, odchylenia i dysfagii. Nerw hypoglossal jest również podzielony na cztery do pięciu segmentów w oparciu o jego cechy anatomiczne . Nerw wyłania się z jądra i wychodzi z podstawy czaszki przez otwór gębowy. Część zewnątrzczaszkowa biegnie bocznie do tętnicy szyjnej i przednio do górnego odcinka szyjnego kręgosłupa, a w końcu unerwia język . Nerw może zostać uszkodzony w każdym odcinku jego trajektorii. W szczególności jedno z badań wykazało cechy obrazowe nerwu hipoglikemicznego, dzieląc go na cztery segmenty-wewnątrzosiowy, cysternowy, podstawy czaszki i segmenty pozaczaszkowe—i zidentyfikowane patologie dla każdego segmentu: naczyniowy, nowotworowy, infekcja/zapalenie, uraz i autoimmunologiczne .
etiologie HNP w odniesieniu do chorób kręgosłupa można podzielić na następujące kategorie: bezpośrednie obrażenia, pośrednie mechaniczne rozszerzenie, niewystarczające krążenie i stan zapalny; każdy występuje w segmencie pozaczaszkowym. Po pierwsze, wykazano, że bezpośrednie uszkodzenie kręgosłupa powoduje HNP. W naszym przypadku badania obrazowe nie wykazały żadnych dowodów na bezpośrednie uszkodzenie dolnego pnia mózgu lub szyjnego rdzenia kręgowego. Początkowo obserwowano powiększenie masy w przestrzeni retropharyngalnej, ale stopniowo zmniejszało się ono po pierwszej operacji. Co więcej, żadne konkretne ustalenia nie sugerowały nawrotu infekcji, odkąd do nas przyszedł. W związku z tym nie było prawdopodobne, aby stan zapalny związany z masą gardła był główną przyczyną HNP. Biorąc pod uwagę wszystkie te warunki, postawiliśmy hipotezę, że mechaniczne wydłużenie spowodowane hiperfleksją kręgosłupa szyjnego odegrało główną rolę w naszym przypadku.
badania wykazały, że kifoza O-C może prowadzić do zwężenia jamy ustnej i gardła. W szczególności, niektórzy autorzy wykazali przydatność kąta O-C2 jako predyktora pooperacyjnej dysfagii i / lub duszności . Izeki i in. argumentował, że kąt O-C2 co najmniej większy niż przedoperacyjna pozycja neutralna jest potrzebna, aby uniknąć uporczywej dysfagii . Badania te sugerują, że główną przyczyną dysfagii w naszym przypadku była kifoza górnej szyjki macicy. Zauważono jednak również, że pacjent miał uporczywą jednostronną HNP, a dysfagia była tak poważna, że pacjent nie był zdolny do przyjmowania doustnego, co w końcu sprawiło, że założyliśmy, że HNP była kolejną krytyczną przyczyną ograniczonej funkcji połykania. Biorąc pod uwagę, że niektóre wcześniejsze doniesienia wskazują, że HNP wiąże się z hiperfleksją szyi i znaczną liczbą przypadków z dysfagią spowodowaną kifozą O-C2, autorzy sugerują, że HNP może być bardziej rozpowszechniony w takich przypadkach deformacji, maskowany przez bardziej widoczne objawy zwężenia jamy ustnej i gardła.
w obecnym przypadku, po zmniejszeniu nieprawidłowego ułożenia w węźle O-C, nie tylko doświadczył niezwykłej poprawy funkcji połykania, ale także stopniowego przywracania ruchu języka. Dlatego proponujemy, aby odzyskanie z HNP można było przede wszystkim wyjaśnić chirurgicznym uwolnieniem mechanicznej siły rozciągającej nerwu hipoglikemicznego (ryc. 5).
(a)
(b)
(a)
(b)
podsumowując, wyniki te sugerują, że HNP może być bardziej rozpowszechniona w przypadkach kifozy O-C, czającej się za bardziej oczywistymi objawami zwężenia jamy ustnej i gardła. Dodatkowo, operacja korekcyjna może być rozsądnym leczeniem, nie tylko w celu poprawy funkcji połykania, ale także w celu przywrócenia funkcji nerwu hipoglikemicznego.
konflikty interesów
żaden z autorów nie ma konfliktu interesów.