Postępowanie medyczne pacjenta Dializowanego: funkcje poznawcze, depresja i adaptacja psychospołeczna

czy ten pacjent dializowany ma delirium, demencję lub depresję?

• Delirium jest ostrym stanem splątania charakteryzującym się ostatnim początkiem zmiennej świadomości, upośledzeniem pamięci i uwagi oraz zdezorganizowanym myśleniem, które można przypisać schorzeniu, zatruciu lub skutkom ubocznym leków (Tabela I). U pacjentów dializowanych majaczenie może być również spowodowane zatrzymaniem roztworów mocznicowych (encefalopatia mocznicowa) lub obrzękiem mózgu podczas dializy (dysekwilibrium dializy).

• otępienie jest przewlekłym stanem splątania charakteryzującym się upośledzeniem pamięci i co najmniej jedną inną dziedziną poznawczą, taką jak język, orientacja, rozumowanie lub funkcjonowanie wykonawcze. Upośledzenie funkcji poznawczych musi oznaczać spadek w stosunku do wyjściowego poziomu funkcji poznawczych pacjenta i musi być na tyle poważne, aby zakłócać codzienne czynności i niezależność. Łagodne zaburzenia poznawcze jest najczęstszą terminologią używaną do opisania przewlekłych zaburzeń poznawczych poza tym związanym z normalnym starzeniem się, ale nie przekraczającym progu diagnozy demencji.

• duża depresja to zespół depresyjnego nastroju lub anhedonii, któremu często towarzyszą zaburzenia myśli lub objawy nerwowegetatywne lub somatyczne, które występują codziennie przez co najmniej dwa tygodnie. Dystymia jest przewlekłym, ale łagodniejszym zaburzeniem depresyjnym.

jakie testy wykonać?

jakie instrumenty mogą być stosowane do diagnozowania majaczenia, otępienia i depresji u pacjentów dializowanych?

• Delirium: metoda oceny splątania ma czułość i swoistość w wykrywaniu delirium>90% u pacjentów hospitalizowanych. Nie oceniano jego dokładności u pacjentów dializowanych

• otępienie:dostępny jest szeroki zakres badań przesiewowych z różnymi czasami podawania. Większość z nich nie została potwierdzona u pacjentów dializowanych. Na przykład wynik 4 lub mniejszy na Sześcioelementowym ekranie ma >90% czułości i >70% swoistości w diagnostyce otępienia w populacji ogólnej. Mini-Cog łączący Sześcioelementowy Przesiewacz i zadanie rysowania zegara, ma podobnie wysoką czułość i specyficzność. Oba testy można wykonać w czasie krótszym niż 3 minuty. Badania przesiewowe powinny być poprzedzone oceną kliniczną w celu ustalenia diagnozy.

• depresja: Kilka kwestionariuszy do przesiewania objawów depresyjnych zostało zatwierdzonych do stosowania u pacjentów dializowanych, w tym Beck Depression Inventory, Centers for epidemiological Studies Depression Scale i Patient Health Questionnaire . Ze względu na nakładanie się objawów somatycznych związanych ze schyłkową niewydolnością nerek (ESRD) i objawami somatycznymi depresji, granica wymagana dla pozytywnego badania przesiewowego jest bardziej rygorystyczna (tj. wyższa) u pacjentów ze schyłkową niewydolnością nerek.

badania przesiewowe powinny być poprzedzone oceną kliniczną w celu ustalenia diagnozy.

czy u dializowanych pacjentów należy przeprowadzać rutynowe badania przesiewowe w kierunku otępienia i depresji?

US Preventive Services Task Force (USPSTF) zaleca badania przesiewowe w kierunku depresji w praktykach, które mają dostępne systemy wsparcia, aby zapewnić dokładną diagnozę oraz skuteczne leczenie i monitorowanie. Biorąc pod uwagę dużą częstość występowania depresji u pacjentów dializowanych oraz dostępność usług wsparcia społecznego w większości klinik dializ, rozsądne wydaje się badanie pacjentów dializowanych pod kątem depresji za pomocą jednego z powyższych narzędzi. Natomiast USPSTF twierdzi, że nie ma wystarczających dowodów, aby zalecić badania przesiewowe demencji u osób starszych lub przeciwko nim.

zalecenia te opierają się na pośredniej specyficzności większości narzędzi przesiewowych, nieznanych potencjalnych szkodach nieprawidłowo oznaczanych pacjentów jako upośledzeni poznawczo i niewielkiej skuteczności leczenia otępieniem. Jednakże mogą być również przydatne informacje uzyskane z badań przesiewowych demencji, szczególnie u pacjentów dializowanych, ponieważ częstość występowania zaburzeń funkcji poznawczych jest znacznie wyższa niż w populacji ogólnej. Badania przesiewowe demencji w tej populacji mogą być przydatne do selekcji modalności, zwiększania zgodności i planowania zaawansowanej opieki.

jakie badania należy wykonać, aby zidentyfikować przyczynę(przyczyny) majaczenia u pacjenta dializowanego?

Causes of delirium

• Electrolyte disorders – hyponatremia, hypoglycemia, hypercalcemia

• Infections – catheter-related bacteremia, urosepsis, pneumonia, meningitis

• Drug intoxication – illicit drugs, opioids, benzodiazepines, antihistamines, antipsychotics, anticonvulsants, antiemetics, others

• Alcohol or drug withdrawal

• Cerebrovascular disorder – stroke, hypertensive encephalopathy

• Subdural hematoma

• Advanced heart or liver failure

• Uremic encefalopatia

• dializa

ocena majaczenia

1. Wywiad i badanie fizykalne. Są one niezbędne do ustalenia ostrości zmiany stanu psychicznego i dostarczają wskazówek na temat podstawowej etiologii.

2. Badania laboratoryjne. Elektrolity, morfologia, czynność wątroby, badanie lekarskie.

3. Kompleksowy przegląd leków. Leki są częstą przyczyną lub czynnikiem przyczyniającym się do majaczenia. Wszystkie leki na receptę i bez recepty powinny zostać sprawdzone.

4. Neuroobrazowanie. Jeśli zidentyfikowano oczywistą przyczynę majaczenia i nie stwierdzono uraz lub ogniskowych objawów neurologicznych w wywiadzie, rutynowe neuroobrazowanie może nie być wskazane do wstępnej oceny, ale może zostać ponownie rozważone, jeśli nie ma poprawy w wyniku odpowiedniego leczenia.

5. Inne testy. Elektroencefalogram (EEG) może wykluczyć aktywność napadową. Poza rozpoznaniem napadów, specyficzność EEG w różnicowaniu encefalopatii mocznicowej od innych przyczyn majaczenia nie była szeroko badana. Biomarkery, w tym poziom azotu mocznikowego we krwi (BUN), słabo korelują z objawami mocznicowymi, w tym encefalopatią. Rozpoznanie encefalopatii mocznicowej jest zwykle ustalane retrospektywnie. Należy go rozważyć u pacjentów dializowanych, u których stwierdzono nieoptymalne wystąpienie dializy lub innych objawów ze strony cewki moczowej.

jakie badania należy wykonać, aby zidentyfikować przyczynę otępienia u pacjenta dializowanego?

1. Badania neuropsychologiczne. W przypadku pacjentów, którzy mają pozytywny wynik, bardziej rozległe testy neuropsychologiczne mogą potwierdzić diagnozę, wskazać nasilenie, aw niektórych przypadkach dostarczyć wskazówek na temat etiologii. Badania przesiewowe mogą być mniej wrażliwe u wysoko wykształconych pacjentów; tak więc w przypadkach, gdy demencja może być sugerowana przez historię kliniczną, ale testy przesiewowe są negatywne, bardziej rozległe badania neuropsychologiczne mogą być użyteczne.

2. Neuroobrazowanie. Dla ogólnej populacji, American Academy of Neurology zaleca rutynowe neuroobrazowanie strukturalne albo z noncontrast tomografii komputerowej lub rezonansu magnetycznego w początkowej ocenie demencji.

3. Badania laboratoryjne. Amerykańska Akademia Neurologii zaleca badanie niedoboru witaminy B12 i niedoczynności tarczycy. U współczesnych pacjentów dializowanych zatrucie glinem jest rzadką przyczyną otępienia. U pacjentów z czynnikami ryzyka można rozważyć wykonanie badań na obecność wirusa HIV lub neurosyphyllis.

4. Inne testy. Nakłucie lędźwiowe i biopsja mózgu nie są rutynowe, ale mogą być wskazane w niektórych warunkach klinicznych. Zaburzenia snu, w tym bezdech senny, zespół niespokojnych nóg i okresowe ruchy kończyn podczas snu mogą być odwracalną przyczyną zaburzeń funkcji poznawczych u pacjentów dializowanych. Badania snu mogą być przydatne u wybranych pacjentów z objawami sugestywnymi.

jakie badania należy wykonać u pacjentów dializowanych z wynikiem pozytywnym na depresję?

1. Zorganizowany wywiad kliniczny w celu potwierdzenia diagnozy.

2. Określić, czy występują współistniejące zaburzenia psychiczne, zwłaszcza nadużywanie substancji i zaburzenia funkcji poznawczych.

3. Ustalić, czy występują myśli samobójcze.

Jak należy leczyć pacjentów z delirium, demencją lub depresją?

Delirium

1. Leczenie czynników wytrącających.

2. Zarządzaj objawami behawioralnymi. Farmakologiczne leczenie objawów behawioralnych jest wskazane tylko wtedy, gdy majaczenie zagraża bezpieczeństwu pacjenta lub przerywa podstawowe leczenie. Haloperydol jest lekiem z wyboru, zwykle dawka początkowa wynosi od 0,25 do 0,5 mg dwa razy na dobę. W tym celu stosowano również nietypowe leki przeciwpsychotyczne, takie jak rysperydon, olanzapina i quietapina. Ze względu na możliwe ryzyko zwiększonej śmiertelności w przypadku stosowania u pacjentów z otępieniem, zaleca się stosowanie krótkotrwałe. Benzodiazepiny, atypowe leki przeciwpsychotyczne i niektóre leki przeciwdepresyjne były również stosowane w leczeniu majaczenia, ale te leki mają skutki uboczne, które czynią je mniej pożądanymi jako leki pierwszego rzutu, z wyjątkiem benzodiazepin do odstawienia alkoholu.

3. Zapobieganie powikłaniom majaczenia. U wszystkich pacjentów należy zapewnić leczenie podtrzymujące w celu zapobiegania zachłyśnięciu, zakrzepicy żył głębokich i odleżyn.

4. Szczególne uwagi dotyczące pacjentów z encefalopatią mocznicową. Można rozważyć zwiększenie intensywności lub częstości dializy u pacjentów dializowanych, u których nie ma innej oczywistej przyczyny majaczenia.

5. Szczególne środki ostrożności dotyczące stosowania u pacjentów z dysekwalibrium dializowanym. Należy rozważyć zastosowanie środków zapobiegawczych u pacjentów wysokiego ryzyka, takich jak pacjenci w podeszłym wieku, pacjenci z ciężką azotemią oraz pacjenci poddawani wstępnej dializie. Działania te obejmują zmniejszenie skuteczności dializy, takie jak zmniejszenie przepływu krwi i (lub) dializy, stosowanie równoczesnego przepływu dializy lub ciągłe leczenie nerkozastępcze. Podanie mannitolu lub zwiększenie stężenia dializatu sodu może również pomóc w zapobieganiu lub łagodzeniu objawów.

1. Terapia farmakologiczna. Obecnie dostępne są dwie klasy leków do leczenia otępienia Alzheimera i otępienia naczyniowego, inhibitory cholinesterazy i antagonista receptora N-metylo-d-asparaginianu (NMDA), memantyna. Korzyści kliniczne obu klas leków wydają się być niewielkie. Brak danych dotyczących bezpieczeństwa stosowania lub skuteczności u pacjentów ze schyłkową niewydolnością nerek. Z tego powodu, decyzje dotyczące leczenia powinny być zindywidualizowane. Spośród dostępnych inhibitorów cholinoesterazy galantamina wymaga dostosowania dawki u pacjentów z upośledzoną czynnością nerek i nie jest zalecana u pacjentów ze schyłkową niewydolnością nerek. Wydaje się, że inne leki z tej grupy nie wymagają modyfikacji dawki podczas leczenia ESRD. Maksymalna dawka memantyny, antagonisty receptora NMDA, wynosi 5 mg dwa razy na dobę u pacjentów ze schyłkową niewydolnością nerek.

2. Objawy behawioralne. Objawy behawioralne należy opanować, usuwając najpierw czynniki precypitujące (np. ból), a następnie zapewniając interwencje psychospołeczne (np. edukację opiekuna). Terapia farmakologiczna może być zapewniona, jeśli inne metody są nieskuteczne. Patrz również punkt dotyczący postępowania z objawami behawioralnymi w majaczeniu.

3. Ocena bezpieczeństwa pacjenta i potrzeb opiekuńczych. Zaangażowanie innych członków zespołu ds. dializy, takich jak pielęgniarka dializująca, pracownik socjalny i dietetyk oraz dostawca podstawowej opieki medycznej może być pomocne w rozwiązaniu kwestii przestrzegania przepisów dotyczących leków, zdolności pacjenta do wykonywania funkcji samoopieki i bezpieczeństwa pacjenta w aktualnym środowisku życia, przy jednoczesnej maksymalizacji zdolności funkcjonalnych.

4. Zaawansowane planowanie opieki. Proces zaawansowanego planowania opieki pozwala pacjentom zrozumieć oczekiwane rokowanie i podejmować decyzje dotyczące przyszłej opieki zdrowotnej, zanim choroba stanie się zaawansowana.

optymalne zarządzanie łagodnymi zaburzeniami poznawczymi jest niepewne. Istotne dowody obserwacyjne łączą czynniki ryzyka naczyniowego z ryzykiem upośledzenia funkcji poznawczych; dlatego sugerowano agresywne zarządzanie czynnikami ryzyka naczyniowego (tj. kontrola ciśnienia krwi, kontrola glikemii, zwiększona aktywność fizyczna, zaprzestanie palenia tytoniu), ale większość z tych strategii nie została rygorystycznie przetestowana w populacji ogólnej ani u pacjentów dializowanych. Podobnie, strategie adresowania nowych czynników ryzyka związanych z ESRD (np. niedokrwistość, retencja roztworów mocznicowych itp.) brak danych potwierdzających z badań klinicznych.

depresja

dostępnych jest kilka opartych na dowodach metod leczenia depresji, w tym psychoterapia, terapia wysiłkowa, terapia farmakologiczna i terapia elektrowstrząsowa. Wstępny wybór leczenia powinien być oparty na historii leczenia, współistniejących schorzeniach i preferencjach pacjenta.

1. Psychoterapia. Chociaż nie oceniano u pacjentów ze schyłkową niewydolnością nerek, niedawna metaanaliza wykazała podobną skuteczność psychoterapii i terapii farmakologicznej w leczeniu objawów depresyjnych. Należy go rozważyć u pacjentów z przeciwwskazaniami do leczenia farmakologicznego lub u pacjentów, u których leczenie farmakologiczne nie powiodło się.

2. Terapia wysiłkowa. Krótkoterminowe programy ćwiczeń wykazały skuteczność w leczeniu objawów depresyjnych, a także mogą mieć inne korzyści dla pacjentów z ESRD, na przykład w zakresie zdrowia fizycznego, zdrowia układu krążenia itp. Tę formę terapii należy zdecydowanie rozważyć u pacjentów z łagodną lub umiarkowaną depresją, którzy są w stanie uczestniczyć w programie ćwiczeń.

3. Terapia farmakologiczna. Leki przeciwdepresyjne są podstawą większości wytycznych praktyki klinicznej w leczeniu depresji, a także pojawiają się skuteczne w krótkoterminowych badaniach klinicznych pacjentów z ESRD. Tylko 40% do 65% pacjentów reaguje na leczenie, dlatego może być konieczne leczenie skojarzone. Selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI) są prawdopodobnie najlepiej przebadanymi lekami przeciwdepresyjnymi u pacjentów ze schyłkową niewydolnością nerek i wydają się mieć podobne profile bezpieczeństwa i skuteczności jak w populacji ogólnej. Niektóre SSRI mają wydłużony okres półtrwania lub metabolity, które kumulują się u pacjentów ze schyłkową niewydolnością nerek i dlatego wymagają zmniejszenia dawki. Trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne na ogół nie są uważane za leczenie pierwszego rzutu u pacjentów ze schyłkową niewydolnością serca ze względu na ich profil działań niepożądanych i możliwość powodowania zaburzeń przewodzenia serca oraz niedociśnienia ortostatycznego.

na ogół leczenie początkowe należy rozpocząć od małych dawek, a odpowiedź kliniczną i działania niepożądane należy często Oceniać w ciągu pierwszych kilku miesięcy. Jeśli odpowiedź na leczenie Była nieoptymalna, dawkę można zwiększyć po 3 do 4 tygodniach. Jeśli objawy utrzymują się pomimo pełnego badania terapeutycznego leków przeciwdepresyjnych (np. 8 do 10 wk), wskazane jest skierowanie do psychiatrii.

4. Częstsza / intensywna dializa. Badania nierandomizowane sugerują poprawę objawów depresyjnych przy częstszych lub dłuższych sesjach dializy. W badaniu Frequent Hemodializes Network (FHN), sześć razy w tygodniu hemodializa wewnątrzśrodkowa wiązała się z tendencją do poprawy objawów depresyjnych, które nie osiągnęły istotności statystycznej. Nie zgłoszono jeszcze wyników badania FHN dotyczącego dializy nocnej.

5. Inne podejścia. Rozwiązywanie trudności w relacjach interpersonalnych, trudności finansowych i obciążenia opiekuna, jak również objawy lęku lub zaburzenia snu mogą być również przydatne.

co dzieje się z pacjentami z delirium, demencją lub depresją?

Delirium

niewiele wiadomo o epidemiologii i skutkach delirium wśród pacjentów dializowanych. W populacji ogólnej majaczenie występuje u 14-24% pacjentów hospitalizowanych,>70% pacjentów OIOM i>80% pacjentów pod koniec życia. Zgłaszane wskaźniki śmiertelności dla hospitalizowanych pacjentów z delirium wahają się od 22 do 76%. Delirium wiąże się również z dłuższymi pobytami w szpitalu i bardziej kosztowną opieką.

demencja

upośledzenie funkcji poznawczych może utrudniać przestrzeganie złożonych schematów często przepisywanych pacjentom z ESRD, zwiększać ryzyko wystąpienia działań niepożądanych leku i upośledzać podejmowanie świadomych decyzji dotyczących problemów, takich jak prewencyjne umieszczenie dostępu naczyniowego i możliwości leczenia ESRD. Wśród pacjentów dializowanych rozpoznanie otępienia wiąże się z wyższym ryzykiem niepełnosprawności, hospitalizacji, wycofania się z dializy i śmierci.

depresja

pacjenci dializowani z depresją mają wyższe wskaźniki hospitalizacji, zapalenia otrzewnej (u pacjentów dializowanych otrzewnowo), wczesnej śmiertelności i ogólnej śmiertelności.

jakie są dowody?

Inouye, S. „Delirium u osób starszych”. N Engl J Med . vol. 354. 2006. 1157-1165 (W tym artykule omówiono znaczenie, diagnostykę różnicową i kliniczne podejście do majaczenia u pacjentów hospitalizowanych.)

Kurella Tamura, M, Yaffe, K. „Dementia and cognitive impairment in end-stage renal disease: diagnostic and management strategies”. Nerka Int. vol. 79. 2011. S. 14-22. (W tym artykule opisano epidemiologię demencji i dokonano przeglądu dowodów na różne strategie postępowania u pacjentów z ESRD.)

Hedayati, S, Finkelstein, FO. „Epidemiology, diagnosis and management of depression in patients with CKD”. Jestem J Kid Dis. vol. 54. 2009. 2010-01-20 12: 45: 00 (W tym artykule opisano strategie wykrywania depresji i metod leczenia, zarówno farmakologicznych i niefarmakologicznych.)