Proloterapia dekstrozy okołostawowej zamiast zastrzyku śródstawowego w bólu i poprawie funkcjonalnej w chorobie zwyrodnieniowej stawu kolanowego

wprowadzenie

choroba zwyrodnieniowa stawów (OA) jest chorobą zwyrodnieniową, która objawia się głównie bolesnymi stawami, sztywnością stawów i zmniejszoną funkcją.1 kolano OA jest obecnie główną przyczyną niepełnosprawności u dorosłych, 2 i coraz większa liczba dorosłych ma wyłączenie OA poważnie wpływa na jakość ich życia.3 chociaż dokładne pochodzenie bólu i niepełnosprawności nie są jasne, różne Generatory bólu w torebce stawowej, więzadłach, mazi stawowej, kości, łąkotki bocznej oraz więzadeł i ścięgien okołostawowych zostały powiązane.4 obecne zabiegi kolanowego OA obejmują farmaceutyki, fizykoterapię i śródstawowe wstrzyknięcie steroidów lub kwasu hialuronowego.

Proloterapia jest nowatorską alternatywą dla Total knee artroplasty (tka).5 polega na wstrzyknięciu materiałów do przestrzeni stawowej lub poza nią w celu zainicjowania naprawy i funkcjonalnej odbudowy tkanek miękkich w stawie. Środki proloterapii wewnątrzstawowej mogą inicjować proliferację i regenerację uszkodzonej tkanki chrzęstnej. Dekstroza była przydatna w proloterapii stawów kolanowych i sąsiednich przedziałów. Inne tradycyjne związki stosowane do proloterapii OA stawu kolanowego, takie jak niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ), osocze bogatopłytkowe i toksyna botulinowa typu A, są mniej skuteczne.U pacjentów z objawowym OA kolana i wiotkością więzadła krzyżowego przedniego, przerywane zastrzyki dekstrozy powodowały znaczną poprawę wiotkości więzadła krzyżowego przedniego (ACL), bólu, obrzęku i zakresu ruchu.7,8

kilka linii badań potwierdza zastosowanie śródstawowego wstrzyknięcia kolana do interwencji w zapaleniu stawów.9 jednak wstrzyknięcie śródstawowe jest nadal kontrowersyjne wśród wielu klinicystów ze względu na wprowadzenie igieł do torebki stawowej i możliwe działania niepożądane. Chociaż ostatnie doniesienia o iniekcji okołostawowej wykazały działanie gojące na stawy lub sąsiednie struktury, 10 modyfikacji technik może nasilać działanie na OA kolana. Proloterapia nerwicowa (okołostawowa) polega na zastrzykach wokół okołostawowych nerwów czuciowych, a zwłaszcza ich punktów penetracji powięziowej, gdzie docierają do płaszczyzny podskórnej.

w tym badaniu oceniliśmy i porównaliśmy wpływ wstrzyknięć okołostawowych i śródstawowych na łagodzenie bólu i poprawę oceny niepełnosprawności kolana OA.

cel

próbowaliśmy porównać wpływ proloterapii okołostawowej na ból i niepełnosprawność u pacjentów z OA kolana.

metody

badanie zostało zweryfikowane i zatwierdzone przez komitet etyki Uniwersytetu Nauk Medycznych Shahid Beheshti. Wszystkie procedury przeprowadzone w tym badaniu były zgodne ze standardami etycznymi instytucjonalnego i / lub Narodowego Komitetu Badań Naukowych. Informacje o badaniu zostały przekazane kompleksowo zarówno ustnie, jak i pisemnie wszystkim pacjentom lub towarzyszącym im DOROSŁYM. Przed włączeniem do badania udzielili oni świadomej zgody na piśmie. Numer badania klinicznego dla tego badania to IRCT2015102713364N3.

dobór pacjentów

w randomizowanym badaniu klinicznym do badania włączono 104 pacjentów z przewlekłą niewydolnością nerek stawu kolanowego. Badani zostali podzieleni na dwie grupy na podstawie losowych liczb przydzielonych przez komputer każdemu pacjentowi. Proloterapię dekstrozy śródstawowej przeprowadzono w jednej grupie, A proloterapię dekstrozy okołostawowej w drugiej grupie. Lekarze, którzy wstrzykiwali roztwory leku i ci, którzy oceniali pacjentów podczas wizyt kontrolnych, byli różni i byli ślepi na grupy pacjentów. Wszystkie zmienne demograficzne, w tym wiek, płeć i wskaźnik masy ciała (BMI) zostały zmierzone i zarejestrowane w określonych arkuszach danych.

kryteriami włączenia byli pacjenci z przewlekłym OA w wieku powyżej 50 lat, stopnia 2 lub wyższego OA udokumentowanego badaniami radiologicznymi, poranną sztywnością<30 minut i 3 miesiące bez odpowiedzi na leczenie zachowawcze. Kryteria wykluczenia obejmowały ciężką chorobę podstawową, koagulopatię, choroby reumatologiczne w wywiadzie, cukrzycę lub leczenie kortykosteroidami w wywiadzie, proloterapię lub wstrzyknięcie do stawu w ubiegłym roku oraz wskazania do chirurgicznej plastyki stawów.

iniekcje okołostawowe

wszystkie leki przeciwbólowe przerwano na 48 godzin przed zabiegiem i do 2 tygodni po zabiegu. W grupie śródstawowej 8 mL 10% dekstrozy i 2 mL 2% lidokainy wstrzyknięto igłą 23G w podczerwieni. Wstrzyknięcie powtórzono po 1 i 2 tygodniach od pierwszego wstrzyknięcia. W grupie okołostawowej w strzykawce zmieszano 5 mL 1% lidokainy i 5 mL 20% dekstrozy, a 2,5 ml roztworu wstrzyknięto podskórnie w 4 punktach wokół kolana (Fig.1a), gdzie nerwy okołostawowe opuszczają kapsułkę stawową (Fig. 1a). Dwa punkty znajdowały się w górnej bocznej i przyśrodkowej części stawu kolanowego, jeden punkt na linii przyśrodkowej do kolana i jeden punkt na głowie kości strzałkowej. Wstrzyknięcie wykonywano za pomocą 2,5 mL roztworu leku (5 mL 1% lidokainy i 5 mL 20% dekstrozy) w każdym punkcie za pomocą igły 23G. Wstrzyknięcia powtarzano po 1 i 2 tygodniach od pierwszego wstrzyknięcia. Wszystkie wstrzyknięcia były wykonywane przez tego samego lekarza.

Rysunek 1 punkty wstrzyknięcia okołostawowego wokół kolana (niebieski kropki) i nerwy stawowe lewego kolana (czerwone linie). uwagi: (a) punkty akupunktury zastrzyków okołostawowych w chorobie zwyrodnieniowej stawu kolanowego pod względem widoku przedniego (B) i bocznego (C).

pomiar bólu i niepełnosprawności

po wstrzyknięciach pacjenci byli zaplanowani na wizyty kontrolne w 1, 2, 3, 4 i 5 miesiącu. Podczas każdej wizyty, wizualna skala analogowa (vas) dla bólu była mierzona w zakresie 0-100. Wskaźnik niepełnosprawności został mierzony za pomocą wskaźnika Osteoarthritis Index (WOMAC) na zachodnich uniwersytetach Ontario i McMaster podczas każdej wizyty, zakresu ruchu i satysfakcji pacjenta. W skali WOMAC skala trudności dla różnych ruchów jest klasyfikowana według następującej skali: 0 = Brak, 1 = niewielki, 2= umiarkowany, 3= bardzo i 4 = bardzo trudny.

analiza statystyczna

obliczenia statystyczne przeprowadzono przy użyciu SPSS 22 (IBM Corporation, Armonk, NY, USA). Zmienne parametryczne zostały przedstawione jako średnia±SD i były analizowane przez studenta t-test lub test Manna-Whitneya; nieparametryczne zmienne były analizowane przez chi-kwadrat lub dokładny test Fishera, z p<0,05 uznane za istotne statystycznie. Wielkość próby oszacowano za pomocą kalkulatora wielkości próby z 95% przedziałem ufności, p=0,05 i mocą 80%.

wyniki

do tego badania włączono 110 pacjentów, ale 5 pacjentów w grupie okołostawowej i 1 pacjent w grupie śródstawowej zostało wykluczonych, A 104 pacjentów pozostało do końca badania. Wiek, płeć, masa ciała, wzrost i BMI pacjentów nie różniły się znacząco w obu grupach (Tabela 1).

tabela 1 zmienne demograficzne pacjentów w obu grupach Uwaga: dane pokazane jako N , średnia ± SD lub N (%). Skrót: BMI, body mass index.

Pain score

The VAS score was significantly lower in the periarticular group compared with the intra-articular group at 2 (p=0.001), 3 (p=0.001), 4 (p=0.001), and 5 months (p=0.001), but not at 1 month (p=0.22; Figure 2).

Figure 2 Pain score (VAS) in the periarticular and intra-articular injection groups. Abbreviation: VAS, visual analog scale.

wynik WOMAC

porównano różne aspekty wyniku WOMAC pomiędzy dwiema grupami, stosując analizę wariancji (ANOVA) i testy Bonferroni. Po 5 miesiącach od wstrzyknięcia (p<0, 05) stwierdzono istotną poprawę trudności w wstawaniu z pozycji siedzącej, zarówno w grupie okołostawowej, jak i wewnątrzstawowej. Jednak różnice między dwiema grupami nie były znaczące w żadnym momencie (Rysunek 3). Wynik porannej (przebudzenia) sztywności uległ znaczącej poprawie zarówno w grupach okołostawowych, jak i wewnątrzstawowych, począwszy od 1-miesięcznej wizyty (p<0,05), ale nie różnił się znacząco między grupami okołostawowymi i wewnątrzstawowymi w dowolnym momencie badania (rycina 3).

Rysunek 3 Porównanie czasu trwania sztywności rosnącej i czasu trwania sztywności przebudzenia w grupy wstrzyknięć okołostawowych i śródstawowych. uwagi: osie Y pokazane w prawdopodobieństwie, mierzone za pomocą testu U Manna-Whitneya.

Ból znacznie się poprawił w grupie okołostawowej z 3,7±0,8 przy pierwszej wizycie do 1,8±0,9 przy Piątej wizycie oraz w grupie śródstawowej z 3,6±0,4 przy pierwszej wizycie do 2,8±0.5 przy Piątej wizycie. Okresy bólu były znacznie niższe w grupie okołostawowej w porównaniu z grupą wewnątrzstawową we wszystkich punktach czasowych. Ocena blokowania stawów była znacząco wyższa w grupie okołostawowej niż w grupie stawowej we wszystkich punktach czasowych (p< 0,05). Punktacja ograniczenia stawów była znacząco niższa we wszystkich punktach czasowych w grupie okołostawowej w porównaniu z grupą wewnątrzstawową (p<0,05; ryc. 4).

rycina 4 Porównanie okresu bólu oraz blokady i ograniczenia stawów w grupy wstrzyknięć okołostawowych i śródstawowych. uwagi: osie Y pokazane w prawdopodobieństwie, mierzone za pomocą testu U Manna-Whitneya.

trudności ze zwykłym chodzeniem, wspinaniem się po schodach, zwykłymi czynnościami i podstawowymi wynikami bólu zostały poprawione w obu grupach od 1 do 5 miesięcy. Trudności w chodzeniu nie różniły się znacząco pomiędzy grupami stosującymi leczenie okołostawowe i śródstawowe w żadnym punkcie czasowym, w tym 4 (p=0,54) i 5 (p=0,66) punktów czasowych. Chociaż trudności ze wspinaniem się po schodach nie różniły się znacząco między grupami okołostawowymi i wewnątrzstawowymi w dowolnym punkcie czasowym (p>0,05), problemy ze zwykłymi czynnościami były znacznie mniejsze w grupie okołostawowej w porównaniu z grupą wewnątrzstawową we wszystkich punktach czasowych (p<0,05). Średni ból związany z leżeniem był znacząco wyższy w grupie okołostawowej w porównaniu do grupy wewnątrzstawowej we wszystkich punktach czasowych (p<0,05; Fig.5).

Rysunek 5 Porównanie trudności w chodzeniu, wspinaniu po schodach, zwykłej aktywności problemy i ból leżący w grupach okołostawowych i śródstawowych. uwagi: osie Y pokazane w prawdopodobieństwie, mierzone za pomocą testu U Manna-Whitneya.

trudności w chodzeniu po płaskiej gładkiej powierzchni, wchodzeniu po schodach, a także bólach w pozycji siedzącej i stojącej uległy poprawie w obu grupach podczas 1-5-miesięcznych wizyt. Trudności w chodzeniu po płaskiej powierzchni były istotnie większe w grupie okołostawowej w porównaniu z grupą wewnątrzstawową we wszystkich punktach czasowych (p< 0,05). Trudność w wchodzeniu po schodach była znamiennie większa po 2 (p=0, 008) i 3 miesiącach (p=0, 011) w grupie okołostawowej w porównaniu z grupą wewnątrzstawową, ale nie po 4 (p=0.163) i 5 (p=0,078) miesięcy. Ból w pozycji siedzącej i stojącej był istotnie większy w grupie okołostawowej w porównaniu z grupą wewnątrzstawową we wszystkich punktach czasowych(p<0,05; Fig. 6). Ból podczas chodzenia po płaskich powierzchniach, wchodzenia po schodach, siedzenia i stania uległ znaczącej poprawie w obu grupach we wszystkich punktach czasowych obserwacji (ryc. 6).

Rysunek 6 Porównanie chodzenia po gładkiej powierzchni, wchodzenia i schodzenia po schodach, ból w pozycji siedzącej i ból w pozycji stojącej w grupie wstrzyknięć okołostawowych i śródstawowych. uwagi: osie Y pokazane w prawdopodobieństwie, mierzone za pomocą testu U Manna-Whitneya.

dyskusja

Zarówno u pacjentów z proloterapią okołostawową, jak i śródstawową, po 5 miesiącach obserwacji stwierdzono zmniejszony ból i niepełnosprawność stawu kolanowego. Co ciekawe, proloterapia okołostawowa miała pod pewnymi względami lepszy wpływ na wyniki bólu (VAS) i wyniki niepełnosprawności (WOMAC).

Proloterapia okołostawowa wykazała lepszy wpływ na gojenie niepełnosprawności kolana i wynik WOMAC w porównaniu z wstrzyknięciami śródstawowymi. Wynik bólu był znacznie niższy w 1-, 2-, 3-, 4-, i 5-miesięczne wizyty w grupie okołostawowej w porównaniu z grupą śródstawową. Iniekcje okołostawowe sugerowano w niektórych ostatnich doniesieniach o działaniu przeciwbólowym po TKA.Zastrzyki okołostawowe mogą znacznie zmniejszyć zapotrzebowanie na analgezję kontrolowaną przez pacjenta i mogą poprawić zadowolenie pacjenta po TKA.Inne niż te doniesienia w TKA, w innym niedawnym badaniu, wstrzyknięcie okołostawowe wykazało działanie adiuwantowe do proloterapii śródstawowej. Okołostawowe wstrzyknięcie lidokainy-kortykosteroidu poprawiło skuteczność kliniczną samego kwasu hialuronowego wewnątrzstawowego u pacjentów z OA stawu kolanowego i można je uznać za użyteczne leczenie wspomagające.Z drugiej strony w poprzednich badaniach nie zgłaszano przypadków wstrzyknięcia śródstawowego. Śródstawowe zastrzyki kwasu hialuronowego mają tylko niewielkie efekty w porównaniu z śródstawowym wstrzyknięciem placebo. Systematyczny przegląd sugerował, że skutki wewnątrzstawowe mogły być przeszacowane.

powrót funkcji kolana jest również ważną częścią każdego sposobu leczenia OA kolana. Proloterapia okołostawowa w naszym badaniu wykazała działanie lecznicze w wielu aspektach funkcji kolana, które były bardziej zaznaczone niż w przypadku proloterapii śródstawowej. Ten efekt leczniczy zaobserwowano szczególnie w aktywnych ruchach, w tym chodzeniu po płaskich powierzchniach oraz wchodzeniu i schodzeniu po schodach. Dokładne cele molekularne odpowiedzialne za efekt okołostawowej proloterapii pozostają do wyjaśnienia. Zastrzyki okołostawowe wokół stawu kolanowego zapalają reakcję zapalną w pobliżu torebki stawowej. Infiltracja komórek zapalnych i cytokin do obszaru okołostawowego może zwiększyć perfuzję krwi w stawie torebkowym, zwiększyć odżywienie tkanki chrzęstnej i zwiększyć regenerację. Hipoteza hipertonicznej dekstrozy ma na celu stymulowanie gojenia przewlekle uszkodzonych tkanek około-i śródstawowych poprzez zwiększenie cytokin zapalnych.15 inne potencjalne mechanizmy, które zostały zasugerowane, obejmują stymulowanie uwalniania czynników wzrostu sprzyjających gojeniu tkanek miękkich i pozytywne efekty nerwowe.16,17 ekspansja objętościowa tkanki lokalnej może również wywoływać efekty na poziomie tkanek.18

innym sugerowanym mechanizmem proloterapii okołostawowej jest proloterapia neuronowa (NPT), która opiera się na leczeniu neurogennego zapalenia i uszkodzeń neuronów związanych z hipotezą Pybusa i wsp., 19, którzy opisali transmisję włókien C głębokich sygnałów bólowych ze stawu kolanowego, więzadeł i ścięgien, jak to często widać w OA. Przekaźnik nerwowy powoduje percepcję bólu w mózgu, podczas gdy odwrócone impulsy nerwowe podróżują do naczyń krwionośnych, w których uwalniana jest substancja P i peptyd związany z genem kalcytoniny (CGRP), powodując obrzęk i ból. Dwie dekady później Lyftogt20 zastosował tę samą koncepcję i leczył ból stawów i obrzęk w OA poprzez hamowanie neurogennego zapalenia za pomocą dekstrozy proloterapii.20 NPT podaje się bezpośrednio pod skórą w pobliżu nerwów podskórnych w odstępach tygodniowych.21

miejsca punktów iniekcji zostały wybrane w oparciu o prawo Hiltona i wprowadzone wcześniej punkty iniekcji chronic constitutional injection (CCI) (rys. 1a).1b i C w przypadku choroby zwyrodnieniowej stawu kolanowego, punkty spustowe są wybierane do wstrzyknięcia dekstrozy. Te punkty spustowe są akceptowane w akupunkturze jako główne punkty kontroli bólu w kolanie OA. Pogląd, że te miejsca akupunktury wiążą się z działaniem leczniczym w chrząstce torebkowej, jest hipotetyczny i jest to jedno z pierwszych badań opisujących zastosowanie tej metody.

zastrzyki śródstawowe i nakłucie torebki stawowej były przedmiotem trwającej debaty dotyczącej postępowania z OA stawu kolanowego ze względu na obawy dotyczące skutków ubocznych i ryzyka infekcji. Inne możliwe działania niepożądane to Hemarthrosis i ból po wstrzyknięciu. Metoda okołostawowa unika zastrzyku otoczkowego i jego skutków ubocznych, co daje dodatkową modalność w leczeniu bólu w OA kolana. Ograniczenia tego badania obejmowały potrzebę uzyskania zgody pacjenta, a także potrzebę wydłużenia czasu na obserwację i przestrzeganie przez pacjentów wizyt kontrolnych. Zarówno wyniki VAS, jak i WOMAC są skalą subiektywną i zależną od indywidualnej percepcji, a zatem nie są obiektywnym pomiarem, który mógłby być ograniczeniem badania.

wnioski

Proloterapia okołostawowa znacznie poprawia niektóre aspekty bólu i niepełnosprawności OA kolana porównywalne z iniekcjami śródstawowymi. Ponadto iniekcje okołostawowe unikają ryzyka związanego z iniekcjami śródstawowymi. Przyszłe badania mogą określić, czy istnieją synergiczne efekty proloterapii po wstrzyknięciach wewnątrz-i okołostawowych w różnych punktach czasowych.

ujawnienie

autorzy nie zgłaszają żadnych konfliktów interesów w tej pracy.