Przezcatheter mitral Valve Therapies

Przezcatheter mitral valve replacement (MVR) niedawno pojawiła się jako ekscytująca nowa granica w dziedzinie interwencji strukturalnych serca. Chociaż przezcewnikowa wymiana zastawki aortalnej (TAVR) jest dobrze przyjętą opcją leczenia pacjentów z objawowym ciężkim zwężeniem zastawki aortalnej, doświadczenie ze stosowaniem przezcewkowego MVR pozostaje na wczesnym etapie. Pojawiły się ważne wyzwania w rozwoju tej technologii, w tym złożoność anatomii zastawki mitralnej z udziałem owalnego kształtu siodła, aparat subvalvular, interakcja z lewej komory odpływowej (LVOT) i zastawki aortalnej, a także duży rozmiar przezcewnikowych urządzeń MVR i dużych cewników do implantacji. Na tym etapie rozwoju, wszystkie te ograniczenia podejście dostawy transapical w większości przypadków. Szeroka różnorodność patologii mitralnej, od zwężenia do wielu mechanizmów niedomykalności, również przyczynia się do trudności w projektowaniu zastawki. Ponadto u pacjentów rozważanych w przypadku przezskórnego MVR występuje zwykle wysokie ryzyko wystąpienia wielu chorób współistniejących, w tym wątłości, nadciśnienia płucnego lub ciężkiej dysfunkcji skurczowej lewej komory serca, z których każdy negatywnie wpływa na ogólny wynik kliniczny. Pomimo tych ograniczeń technicznych, anatomicznych i klinicznych, w ciągu ostatnich kilku lat nastąpił znaczny postęp.

Przegląd technologii i wczesnych wyników z TRANSCATHETER MVR

Typ przezcewkowej zastawki serca, który najlepiej pasuje do konkretnego pacjenta, różni się w zależności od podstawowej patologii, która ma być leczona.

TRANSCATHETER MVR w nieudanych Bioprotezach chirurgicznych lub pierścieniach

pacjenci z nieudanymi chirurgicznymi bioprotezami mitralnymi lub pierścieniami byli leczeni za pomocą standardowych przezcewkowych urządzeń zastawkowych serca. Istniejąca wcześniej okrągła rama zapewniona przez chirurgiczną bioprotezę i niektóre pierścienie chirurgiczne mogą być używane jako strefa lądowania i zapewniają kotwiczenie dla balonów rozszerzalnych lub nowszych przezcewnikowych urządzeń zastawek serca aorty. W związku z tym, aorty przezcatheter zawór serca technologia została wykorzystana w tym celu przed opracowaniem dedykowanych przezcatheter zastawki serca urządzenia specjalnie zaprojektowane dla pozycji mitralnej. Przezcatheter mitral valve-in-valve i valve-in-ring zostały pomyślnie przeprowadzone z aorty przezcatheter zastawki serca w setkach pacjentów na całym świecie. Większość zgłoszonych wyników pochodzi z raportów przypadków, serii przypadków i rejestru VIVID (Valve in Valve International Database).1-5 najczęściej stosowanymi przezcewkowymi zastawkami serca były Zawory z rodziny Edwards sapiens (Edwards Lifesciences; Irvine, CA) (ryc. 1). Podejście porodowe u większości pacjentów miało charakter transapikalny. Chociaż podejście transseptyczne jest coraz częściej stosowane, dostęp wierzchołkowy był stosowany w 80% przypadków w rejestrze VIVID.Złożony punkt końcowy 30-dniowego przeżycia wolnego od umiarkowanej lub ciężkiej niedomykalności mitralnej (MR) lub klinicznie oczywistej niedrożności LVOT obserwowano u 88,8% z 349 pacjentów z zaworem w zaworze i 71% Z 88 pacjentów z zaworem w pierścieniu retrospektywnie ocenianych w rejestrze VIVID. Badanie MITRAL (Mitral Implantation of Transcatheter Valves) jest prospektywnym, zatwierdzonym przez lekarza wieloośrodkowym badaniem oceniającym Bezpieczeństwo i wykonalność przezcewnikowego MVR z zastawką Edwardsa SAPIEN 3 w trzech populacjach pacjentów: rodzime Zawory z ciężką mitral pierścienia zwapnienia (MAC), nie powiodło się pierścienie chirurgiczne, i nie powiodło się bioproteza chirurgiczna.6 metoda transseptalna jest metodą dostawy z wyboru w tym badaniu i jest z powodzeniem stosowana. Rekrutacja trwa i oczekuje się, że to badanie dostarczy ważnych informacji na temat bezpieczeństwa i wyników TRANSSEPTALNEGO TRANSCATHETER MVR. Tabela 1 podsumowuje badania kliniczne transcatheter MVR rekrutujące pacjentów w momencie publikacji niniejszego przeglądu. Próby te są obecnie na etapie wykonalności i nie są randomizowane.

Table 1: Transcatheter MVR Clinical Trials

wczesne Studium Wykonalności przezcewkowej zastawki mitralnej CardiAQ™ system implantacji (tmvi) (transfemoral and transapical delivery systems) do leczenia umiarkowanej do ciężkiej niedomykalności mitralnej

NHLBI DIR LAMPOON Study (celowe uszkodzenie przedniej ulotki mitralnej w celu zapobiegania niedrożność przewodu odpływowego lewej komory podczas implantacji przezskórnej zastawki mitralnej)

przezcewnikowe MVR w rodzimych zastawkach mitralnych

wszczepienie przezcewkowej zastawki serca w rodzimej zastawce mitralnej jest znacznie trudniejsze niż procedury zastawki mitralnej i zastawki w pierścieniu tam, gdzie znajduje się rusztowanie, operator może użyć jako strefy lądowania do zakotwienia nowej protezy. Głównym problemem przezcatheter MVR w rodzimych zastawek mitralnych jest niedrożność LVOT od występu urządzenia do LVOT i / lub przemieszczenie przedniej ulotki mitralnej. Podczas zabiegu MVR, przednia zastawka mitralna leaftlet jest często usuwany w celu złagodzenia niedrożności LVOT. Typ przezskórnej zastawki mitralnej jest zależny od patologii. U pacjentów z MR stosuje się i opracowuje nowe samorozprężające się zawory o ramie nitinolowej z systemem kotwienia. W przeciwieństwie do tego, w przypadku ciężkiego zwężenia zastawki dwudzielnej, stosuje się zastawki rozszerzalne balonowe, głównie przezcewkową zastawkę serca aorty.

niedomykalność mitralna

opracowuje się wiele przezskórnych zastawek serca przeznaczonych do leczenia MR. Większość z nich znajduje się we wczesnych fazach oceny z mieszanymi wynikami technicznymi i klinicznymi. Kilka z nich zostało przejętych przez większe firmy i są już oceniane we wczesnych próbach klinicznych wykonalności.

przezskórna zastawka mitralna CardiAQ-Edwards™ (Edwards Lifesciences; Irvine, CA), była pierwszą przezcewkową zastawką serca wszczepioną przezskórnie do rodzimej zastawki mitralnej u ludzi.7 pierwsza generacja była wykonana z osierdzia świni zamontowanego na samorozprężalnym stencie nitinolowym (ryc. 1). Druga generacja leku CardiAQ może być dostarczona drogą transseptyczną lub transfemoralną. Trzynastu pacjentów było leczonych w Warunkach współczucia: jeden z pierwszej generacji, a pozostałych 12 z drugiej generacji. Sukces techniczny, zdefiniowany jako udane dostarczanie zaworów, wdrażanie zaworów i pobieranie systemu dostarczania, został osiągnięty w 92%. Odnotowano dwa zgony związane z zabiegiem: jeden z powodu interakcji z istniejącą wcześniej mechaniczną zastawką aortalną i jeden z powodu nieprawidłowej lokalizacji wtórnej do zwapnienia podpłytkowego.8 rozpoczęto badanie dotyczące ulgi (Tabela 1).

przezskórna zastawka serca Medtronic Intrepid™ (Medtronic; Minneapolis, MN) posiada samorozprężalny zewnętrzny stent nitinolowy, który zapewnia mocowanie i uszczelnienie, oraz okrągły stent wewnętrzny, w którym mieści się 27 mm zawór osierdzia bydlęcego o efektywnej powierzchni kryzy 2,4 cm2(ryc. 1). Zastawka jest wszczepiana przez dostęp przezskórny; opracowywane jest podejście do dostarczania transseptalnego. W badaniu pilotażowym leczono 38 pacjentów. Zastawka została pomyślnie wdrożona u 35 pacjentów i odnotowano 4 zgony związane z zabiegiem. Nasilenie MR zmniejszono do 1 (+) U 3 i 0 u 32 pacjentów, co skutkowało poprawą objawów 1 lub więcej klasy czynnościowej U 21 z 25 pacjentów z dostępnymi danymi z obserwacji klinicznych.Rozpoczęto badanie kliniczne (Tabela 1).

Tendyne™ Mitral Valve System (Tendyne Holdings, LLC, spółka zależna Abbott Vascular, Roseville, MN) ma samonaprężającą się nitinolową konstrukcję z podwójną ramką. Wewnętrzna Rama stentu jest okrągła i podtrzymuje trójdzielny zawór osierdziowy o efektywnej powierzchni kryzy 3,2 cm2. Zewnętrzna rama stentu ma kształt D, aby dopasować się do kształtu pierścienia zastawki mitralnej. Zewnętrzny stent ma politereftalan mankietu do uszczelniania w pierścieniu. Jego mechanizmem kotwiącym jest kotwica wierzchołkowa (ryc. 1). Zawór jest dostarczany przez podejście transapikalne przez osłonę 34 Fr. Wyniki pierwszych 30 pacjentów leczonych w globalnym badaniu wykonalności zostały niedawno opublikowane. Zastawka została pomyślnie wszczepiona u 28 pacjentów (93,3%). Pozostały MR był stopnia 1 U 1 pacjenta i 0 u pozostałych 27 pacjentów. Pomimo populacji pacjentów wysokiego ryzyka ze wskaźnikiem ryzyka śmiertelności Society of Thoracic Surgeons wynoszącym 7,3%, po 30 dniach nie odnotowano zgonów z serca, udarów ani zawałów mięśnia sercowego. W 13. dniu pooperacyjnym nastąpił 1 zgon bez serca z powodu szpitalnego zapalenia płuc.Rozszerzone badanie kliniczne systemu zastawek mitralnych Tendyne jest w toku (Tabela 1).

Rysunek 1

zwężenie zastawki dwudzielnej

pacjenci z ciężkim zwężeniem zastawki dwudzielnej, którzy nie są kandydatami do standardowej operacji zastawki dwudzielnej ze względu na ryzyko chirurgiczne, byli skutecznie leczeni przezcewkowym MVR ze współczującym użyciem przezcewkowych urządzeń zastawek serca aorty. Większość z tych pacjentów była leczona za pomocą balonowych zaworów rozszerzalnych. Ostatnio nowsze aorty przezcewnikowe urządzenia zastawki serca, takie jak Lotus Zawór krawędziowy (Boston Scientific; Marlborough, MA) i Direct Flow (Direct Flow Medical; Santa Rosa, CA) były z powodzeniem stosowane w leczeniu pacjentów z ciężką postacią MAC. Jednak doświadczenie to jest ograniczone do kilku przypadków w tej chwili, 11,12 i zawór bezpośredniego przepływu nie jest już dostępny. TMVR in Mac Global Registry został stworzony w celu zbierania danych o wynikach podobnych procedur wykonywanych na całym świecie, aby lepiej zrozumieć jego bezpieczeństwo i skuteczność w większej populacji pacjentów. Wyniki pierwszych 64 pacjentów zostały niedawno opublikowane. Podejście transaptyczne zastosowano u 45,3% pacjentów, transseptyczne u 40,6%, a transatrialne u 14,1%. Sukces techniczny według kryteriów Mitral Valve Academic Research Consortium został osiągnięty u 46 Z 64 pacjentów (72%), głównie Ograniczony potrzebą drugiej przezcewkowej zastawki serca u 11 (17,2%). Po zakończeniu zabiegu średni gradient MV wynosił 4 ± 2,2 mmHg, powierzchnia otworu MV wynosiła 2,2 ± 0,95 cm2, A niedomykalność przywargowa była łagodna lub nie występowała u wszystkich pacjentów. Sześciu pacjentów (9,3%) miało ciężką niedrożność LVOT z zaburzeniem hemodynamicznym po założeniu zastawki. 30-dniowa śmiertelność wynosiła 29,7% (z przyczyn sercowo-naczyniowych u 12,5% i nie-sercowych u 17,2%).Wyniki leczenia poprawiały się wraz ze wzrostem liczby leczonych pacjentów. W późniejszej analizie 104 pacjentów oceniano wyniki w stosunku do doświadczenia, dzieląc pacjentów w tertile w porządku chronologicznym według daty zabiegu. Większość powikłań wystąpiła u pierwszej trzeciej pacjentów. Sukces Techniczny w pierwszym tertylu wyniósł 62,5%, poprawił się do 84,4% w drugim trzecim i wyniósł 80% w trzecim tertylu. Śmiertelność trzydziestodniowa wynosiła 37,5% w pierwszym tertylu i zmniejszyła się do 21,9% w drugim tertylu i do 15% W ostatnim tertylu. Po 30 dniach 29 Z 37 pacjentów (78%) Z 30-dniową obserwacją kliniczną było w klasie i lub II wg NYHA. 14 badanie MITRAL prospektywnie ocenia bezpieczeństwo i wykonalność Edwards SAPIEN XT i SAPIEN 3 u pacjentów z ciężką natywną chorobą mitralną z ciężką MAC, którzy nie są kandydatami do standardowego chirurgicznego MVR. Rekrutacja rozpoczęła się w lutym 2015 roku i trwa obecnie w 10 uczestniczących witrynach.6

Jak ocenia się pacjentów pod kątem przezcewkowej naprawy lub wymiany zastawki mitralnej?

pacjenci z objawową ciężką chorobą zastawki mitralnej, którzy nie są kandydatami do Standardowej otwartej operacji zastawki mitralnej, mogą być kandydatami do przezcewnikowej naprawy zastawki mitralnej lub przezcewkowej MVR w ramach badania klinicznego. Na tym wczesnym etapie rozwoju TRANSCATHETER MVR, Bezpieczeństwo i skuteczność transcatheter MVR pozostaje niepewna. W przeciwieństwie do tego, przezcewnikowa naprawa zastawki mitralnej za pomocą MitraClip (Abbott; Abbott Park, IL) wykazała podobną poprawę objawów i przeżycia w porównaniu z operacją chirurgiczną, pomimo wyższych wskaźników resztkowego Mr.W związku z tym, przy ograniczonych danych PRZEZCEWNIKOWYCH MVR w momencie publikacji niniejszego przeglądu, przezcewnikowa naprawa zastawki mitralnej za pomocą MitraClip powinna być pierwszym wyborem dla pacjentów, którzy mają korzystną anatomię i spełniają wskazania kliniczne zgodnie z wytycznymi. Podstawowa patologia odgrywa rolę przy podejmowaniu decyzji o naprawie transcatheter w porównaniu z wymianą, ponieważ naprawa z MitraClip jest zatwierdzona tylko dla pierwotnego MR w Stanach Zjednoczonych. Rola przezcewnikowej naprawy zastawki mitralnej u pacjentów z wtórnym MR jest oceniana w badaniu coapt (Cardiovascular Outcomes Assessment of the MitraClip Percutaneous Therapy for Heart Failure Patients With Functional Mitral Regurgitation). Z tego względu do udziału w badaniu COAPT należy wziąć pod uwagę pacjentów z wtórnym MR, u których anatomia MitraClip jest korzystna. Pacjenci z wtórnym MR, którzy mają niekorzystną anatomię naprawy zastawki mitralnej za pomocą MitraClip, mogą być rozważani do udziału w badaniu klinicznym MVR przezcewkowym.

po ocenie pacjentów przez zespół serca strukturalnego i uznano za ubogich kandydatów chirurgicznych i słabych kandydatów do przezcewnikowej naprawy zastawki mitralnej, uzyskuje się tomografię komputerową serca w celu starannej oceny wielkości pierścienia zastawki mitralnej, obecności MAC, modelowania implantu zastawki i oszacowania ryzyka niedrożności lvot wywołanej przez przezcewkową MVR. Pacjenci z ciężkim zwężeniem zastawki dwudzielnej lub niedomykalnością z ciężką postacią MAC powinni zostać włączeni do badania mitralnego lub innego badania, jeśli jest to możliwe. Pacjenci z MR bez MAC mogą być rozważani do udziału w którymkolwiek z badań klinicznych oceniających przezcewnikowe urządzenia zastawkowe serca przeznaczone do pozycji mitralnej.

kolejne kroki

ważnym kolejnym krokiem dla klinicystów jest rozważenie skierowania pacjentów do przezcewnikowych badań klinicznych MVR. Nie ma dedykowanych urządzeń mitralnych, ale wystarczająco dobrze rozwiniętych lub zatwierdzonych do stosowania w praktyce w dowolnym miejscu na świecie. Rozwój transcatheter MVR będzie trudniejszy niż TAVR i powiedzie się tylko wtedy, gdy będziemy wspierać badania kliniczne.

wnioski

TRANSCATHETER MVR ewoluuje w alternatywę dla pacjentów z ciężką chorobą zastawki mitralnej, którzy są biednymi kandydatami lub mają zwiększone ryzyko konwencjonalnej operacji zastawki mitralnej. Ta dziedzina jest na wczesnym etapie, a postęp będzie znacznie wolniejszy niż rozwój TAVR ze względu na złożoność anatomii i patologii zastawki mitralnej. Podczas tego wczesnego doświadczenia wyciągnęliśmy ważne wnioski. Z obecnie dostępną technologią wiążą się ważne wyzwania. Ulepszone i mniej nieporęczne konstrukcje zaworów i metody dostawy mogą poprawić sukces techniczny. Dopiero zaczyna się rozwijać lepsze zrozumienie rodzaju antykoagulacji potrzebnej do TRANSCATHETER MVR. Optymalizacja procesu selekcji pacjenta za pomocą narzędzi do obrazowania multimodalnego do dokładnego pomiaru wielkości pierścienia i oceny ryzyka niedrożności LVOT jest niezbędna do zminimalizowania powikłań.

1. Cheung a, Webb JG, Barbanti m, et al. 5-letnie doświadczenie w implantacji zastawki mitralnej w zastawce przezcewkowej w dysfunkcji zastawki bioprotetycznej. J Am Coll Cardiol 2013; 61: 1759-66.
2. Bouleti C, Fassa AA, Himbert D, et al. Wszczepienie przezskórnej zastawki serca po pogorszeniu bioprotezy mitralnej lub wcześniejszej annuloplastyki pierścieniowej. JACC Cardiovasc Interv 2015;8:83-91.
3. Eleid MF, Cabalka AK, Williams MR, et al. Przezskórna przezskórna Przezseptalna implantacja zastawki przezcewkowej w nieudanych Bioprotezach zastawek mitralnych, Anuloplastyka pierścieniowa i ciężkie zwapnienie pierścienia mitralnego. JACC Cardiovasc Interv 2016; 9: 1161-74.
4. Dvir D, Webb J, Schäfer U, et al. TCT-797 przezcewkowe implantacje zastawki mitralnej w zastawce / Valve-in-Ring do zwyrodnieniowych zaworów pooperacyjnych: Wyniki z Globalnego rejestru Valve-in-Valve. J Am Coll Cardiol 2012; 60 (Suppl B): B232.
5. Dvir D. przezcewkowe implantacje zastawki mitralnej i zastawki w pierścieniu. Dane przedstawione na Transcatheter Cardiovascular Therapeutics 2016 2016.
6. Guerrero M. Mitral Implantation of TRAnscatheter vaLves (MITRAL) (ClinicalTrials website). 2016. Dostępne pod adresem: https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT02370511. 29.03.10,09: 00
7. Søndergaard L, De Backer O, Franzen OW, et al. Pierwszy u człowieka przypadek wszczepienia zastawki mitralnej przez Transfemoral CardiAQ. Circ Cardiovasc Interv 2015; 8: e002135.
8. Ussia G. CardiAQ-Edwards: Design and Clinical Trial Updates. Dane przedstawione na Transcatheter Cardiovascular Therapeutics 2016.
9. Reardon M. przezskórna wymiana zastawki mitralnej z systemem Medtronic Intrepid. Dane zaprezentowane na spotkaniu STS/AATS Tech-Con 2017.
10. Muller DW, Farivar RS, Jansz P, et al. Przezcatheter Mitral Valve Replacement for Patients With Symptomatic Mitral Regurgitation: a Global Feasibility Trial. J Am Coll Cardiol 2017; 69: 381-91.
11. Mellert F, Sinning JM, Werner N, et al. Pierwsza w życiu człowieka wymiana przezskórnej zastawki mitralnej przy użyciu protezy zastawki aortalnej Direct Flow Medical®. Eur Heart J 2015;36: 2119.
12. Lim ZY, Boix R, Prendergast B, et al. Pierwszy zgłoszony przypadek przezcewkowej implantacji zastawki mitralnej w zwapnieniu pierścieniowym mitralnym z w pełni repozycjonowalną i samorozprężającą się zastawką. Circ Cardiovasc Interv 2015; 8: e003031.
13. Guerrero M, Dvir D, Himbert D, et al. Przezcewnikowa wymiana zastawki mitralnej w rodzimej chorobie zastawki mitralnej z ciężkim zwapnieniem pierścienia mitralnego: wyniki pierwszego wieloośrodkowego globalnego rejestru. JACC Cardiovasc Interv 2016; 9: 1361-71.
14. Guerrero M. Transcatheter Mitral Valve Replacement in Native Mitral Valve Disease with heavy Mitral Annular Cacification. Dane prezentowane na targach EuroPCR 2016.
15. Feldman T, Kar S, Elmariah s, et al. Randomizowane porównanie przezskórnej naprawy i chirurgii mitralnej: 5-letnie wyniki EVEREST II. J Am Coll Cardiol 2015; 66: 2844-54.

tematy kliniczne: Kardiochirurgia, niewydolność serca i kardiomiopatie, inwazyjna angiografia i interwencja sercowo-naczyniowa, obrazowanie nieinwazyjne, nadciśnienie płucne i żylna choroba zakrzepowo-zatorowa, zastawkowa choroba serca, Chirurgia aorty, Kardiochirurgia i niewydolność serca, Kardiochirurgia i VHD, ostra niewydolność serca, nadciśnienie płucne, interwencje i obrazowanie, interwencje i strukturalne choroby serca, niedomykalność mitralna

słowa kluczowe: Aortic Valve, Aortic Valve Stenosis, Bioprosthesis, Comorbidity, Constriction, Pathologic, Heart Failure, Hemodynamics, Hypertension, Pulmonary, Mitral Valve, Mitral Valve Annuloplasty, Mitral Valve Stenosis, Mitral Valve Insufficiency, Myocardial Infarction, Pericardium, Stents, Stroke, Surgeons, Tomography, Transcatheter Aortic Valve Replacement

< Back to Listings