Pulmonary Valve
wymiana zastawki płucnej
strategie i techniki oszczędzania zastawki płucnej zostały opracowane i stosowane w naprawie zastawki płucnej od początku lat 80.XX wieku.35-37 do tej pory nie ma danych potwierdzających pogląd, że potrzeba wymiany zastawki płucnej (PVR) późno po naprawie TOF została zmniejszona.
omawiając dane przekazane do bazy danych Society of Thoracic Surgeons na temat strategii i technik naprawy TOF, Hamad et al.38 stwierdził, że odpowiedź na ważne pytania dotyczące wpływu wstępnego leczenia na strategie w późnych fazach zdarzeń prawdopodobnie będzie wymagać organizacji wspólnego prospektywnego dochodzenia z pozyskaniem danych, które przedłużyły się o ponad dwie dekady lub więcej.
PVR jest obecnie najczęściej wykonywanym zabiegiem w naszej praktyce chirurgicznej dorosłych wrodzonych chorób serca (ACHD) i stanowi około 25% wszystkich zabiegów chirurgicznych.
dyskusja na temat obecnych wskazań do PVR jest poza zakresem tego rozdziału i jest omawiana w innym miejscu. Jednakże, w oparciu o obecne kryteria, PVR zaleca się coraz większej liczbie pacjentów bezobjawowych. W naszych niedawno zgłoszonych seriach, 39 43% pacjentów poddanych PVR w latach 2005-2010 było w klasie 1 New York Heart Association. Dlatego jednostki ACHD muszą być w stanie zaoferować chirurgiczne wszczepienie zastawki płucnej z zerową lub bliską zeru śmiertelnością.
obecnie Zawory biologiczne (allogeniczne i ksenogeniczne) są szerzej stosowane niż zawory mechaniczne do PVR (rys. 11.2). Powszechnie uważa się, że przeszczepy homogeniczne są lepsze niż przeszczepy ksenogeniczne, chociaż nie ma dowodów statystycznych na poparcie tego poglądu, a wyniki różnią się znacznie między opisanymi seriami.40-42 Homografty i inne zastawki stentowane wykazują niższe gradienty pooperacyjne, ale nie wiadomo jeszcze, czy przekłada się to na lepszą hemodynamikę RV. Pierwszym wyborem autorów dla PVR byłby homograft (w zależności od dostępności), uznając jednak, że zastawki stentowane są bardziej odpowiednim wyborem, jeśli geometria RVOT na poziomie węzła tętniczego komory nie jest zgodna z geometrią homograftu lub nie może być do tego ukształtowana. Uważamy, że brak zwrócenia uwagi na ten ważny szczegół jest przyczyną wczesnych dysfunkcji homograftu, a względy techniczne są prawdopodobną przyczyną szerokiego zróżnicowania zgłaszanych wyników z homograftami i innymi protezami bez protezy.
niezależnie od tego, który zawór zostanie wybrany, każda jednostka powinna dążyć do uzyskania najlepszych wyników podanych w literaturze. Nie mamy doświadczenia w stosowaniu zastawek mechanicznych w pozycji płucnej, chociaż zdajemy sobie sprawę, że odnotowano zadowalające wyniki zarówno pod względem funkcji zastawki, jak i późnych powikłań zakrzepowo-zatorowych.43-45
Dziesięcioletnia wolność od ponownej interwencji po PVR z protezą biologiczną wynosi od 75% do 85%.46,47 ponieważ średni wiek pacjentów w czasie PVR w naszej serii40 wynosi 32 lata, większość pacjentów będzie wymagać ponownego PVR w przypadku zwyrodnienia zastawki. Należy wziąć pod uwagę możliwość późniejszej interwencji przezskórnej, a technika chirurgiczna wstępnego PVR powinna zapewnić odpowiednie podłoże do przezskórnej implantacji zastawki płucnej (rys. 11.3).
zastosowanie świeżych odcelularyzowanych allogenicznych przeszczepów z lub bez wszczepienia komórek śródbłonka wykazało obiecujące wczesne wyniki w zmniejszaniu tempa degeneracji i jest przedmiotem bieżących badań klinicznych i oceny klinicznej.48
około jedna trzecia pacjentów poddawanych PVR z naszego doświadczenia wymagała dodatkowych zabiegów naprawy zastawki trójdzielnej (15%), powiększenia tętnicy płucnej (12%) lub zamknięcia resztkowego VSD (9%).
nasza obecna polityka dotyczy niedomykalności zastawki trójdzielnej, gdy stopień jest oceniany jako co najmniej umiarkowany. W większości przypadków wymaga to nie więcej niż anuloplastyka zastawki trójdzielnej.
naszą praktyką jest również akcyza wszystkich dużych plam odpływowych i obszarów akinetycznych / tętniaków, aby przywrócić RVOT do odpowiednich wymiarów. Chociaż taka przebudowa RV nie wykazano, że ma wymierne wczesne korzyści w hemodynamice RV, często jest to niezbędna część PVR, szczególnie jeśli takie plastry są silnie zwapnione (Fig. 11.4).