Rokowanie u pacjentów z niewydolnością serca z zachowaną frakcją wyrzutową. Czy to to samo, co niska frakcja wyrzutowa? /Revista Española de Cardiología
niewydolność serca (ang. Heart failure, HF) jest znaczącym i narastającym na świecie problemem zdrowia publicznego. W Stanach Zjednoczonych liczba przyjęć szpitalnych do głównej diagnozy HF wzrosła z 399000 w 1979 r.do 1093000 w 2003 r. 1 diagnoza HF nadal wiąże się z niską jakością życia, wysoką zachorowalnością i wysoką śmiertelnością pomimo współczesnego zarządzania HF.2, 3 po przyjęciu do szpitala pacjenci doświadczają wysokiego wskaźnika późniejszej hospitalizacji HF i śmiertelności.2
HF tradycyjnie postrzegano jako niewydolność funkcji skurczowej, a frakcja wyrzutowa lewej komory (LVEF) była szeroko stosowana do definiowania funkcji skurczowych, oceny rokowania i selekcji pacjentów do interwencji terapeutycznych. Połączenie farmakoterapii opartej na dowodach (głównie antagoniści neurohormonalni) i terapii opartych na urządzeniach spowodowało obecnie znaczną poprawę rokowania u pacjentów z HF z niską frakcją wyrzutową (HF-lowEF), z roczną śmiertelnością wynoszącą zaledwie 6% W ostatnich randomizowanych, kontrolowanych badaniach z optymalną terapią.Jednak populacja pacjentów włączonych do tych badań nie odzwierciedla pacjentów obserwowanych w praktyce klinicznej, którzy zazwyczaj są starsi z większą liczbą chorób współistniejących i dla których roczne wskaźniki śmiertelności pozostają wysokie (30% lub więcej w wielu seriach).3, 5, 6
HF może również wystąpić w obecności normalnej lub prawie normalnej EF: tak zwanej „niewydolności serca z zachowanym EF (HF-PEF)”, która stanowi 30% -50% przypadków klinicznych HF.5, 7, 8, 9 pacjentów z HF-PEF zidentyfikowano w procesie wykluczenia poprzez pomiar śladu środowiskowego i włączenie tych LVEF powyżej pewnej wartości odcięcia. Zastosowano zmienne wartości odcięcia śladu środowiskowego, w tym 40%, 45% lub 50%.Jednak ten proces wykluczenia, a nie włączenia, prawdopodobnie doprowadzi do bardzo heterogenicznej grupy pacjentów, w tym tych, którzy mają duszność lub obrzęk obwodowy, ale którzy mogą nie mieć HF. W związku z tym zaproponowano różne kryteria definiowania pacjentów z „rozkurczowym HF”. Niektóre z tych kryteriów zawierają złożone algorytmy, często obejmujące inwazyjne pomiary hemodynamiczne. Prowadzi to do słabego wychwytywania takich kryteriów w badaniach klinicznych.Pomimo tych trudności z definicją, pacjenci z HF-PEF stanowią znaczący i rosnący odsetek klinicznej populacji HF. W 2007 r. opublikowano nowe wytyczne dotyczące diagnostyki HF-PEF11; obejmują one następujące kryteria: signs or symptoms of HF, normal or mildly abnormal LV systolic function (LVEF>50% and LV end-diastolic volume index2), and evidence of LV diastolic dysfunction (LV end-diastolic pressure>16mmHg, or echo-Doppler E/E’>15, or elevated NT-proBNP>220pg/ml with abnormal echo-Doppler parameters). Chociaż te nowe kryteria są teoretycznie uzasadnione i z pewnością bardziej praktyczne w warunkach klinicznych niż poprzednie wytyczne, szczegółowe cechy i wyniki pacjentów zidentyfikowanych przez te kryteria pozostają niepewne.
istnieje wiele różnic pomiędzy pacjentami z HF-lowEF a pacjentami z HF-PEF. Te ostatnie są starsze i częściej kobiety, mniej narażone na chorobę wieńcową, i bardziej narażone na nadciśnienie.Ponadto pacjenci z HF-PEF nie uzyskują podobnych korzyści klinicznych z hamowania enzymu konwertującego angiotensynę lub blokady receptora angiotensyny w porównaniu z pacjentami z HF-lowEF.12, 13, 14 chociaż obecnie istnieje szereg badań, w których odnotowano wyniki u pacjentów z HF-PEF w porównaniu z pacjentami z HF-lowEF, wyniki były sprzeczne. W ostatnich głośnych badaniach odnotowano częstość występowania i wyniki kliniczne u pacjentów z HF-PEF w porównaniu z HF-lowEF. Badanie przeprowadzone w Stanach Zjednoczonych wykazało, że 47% pacjentów hospitalizowanych z HF w hrabstwie Olmsted (Stany Zjednoczone) miało HF-PEF, że odsetek pacjentów z HF-PEF zwiększał się z czasem (1988-2001) i że przeżycie było tylko nieznacznie lepsze u pacjentów z HF-PEF niż u pacjentów z HF-lowEF (skorygowany współczynnik ryzyka 0,96, P=.01).5 w tym badaniu przeżycie wśród pacjentów z HF-lowEF ulegało poprawie w czasie, ale nie ulegało zmianie u pacjentów z HF-PEF. W badaniu pacjentów hospitalizowanych z powodu HF W Ontario w Kanadzie (1999-2001), 31% miało HF-PEF i wśród tych pacjentów wskaźniki śmiertelności i readmisji były podobne do tych z HF-lowEF.7 rejestr OPTIMIZE – HF, obejmujący 41267 pacjentów, poinformował, że 51% pacjentów miało HF-PEF. Wynik 90-dniowy był dostępny u wcześniej określonej podgrupy 10% tych pacjentów i wykazał, że wskaźniki przeżycia były podobne u pacjentów z HF-PEF i He-lowEF.
jednak pomimo zaangażowania dużej liczby pacjentów, te i inne badania mogą podlegać istotnym tendencjom. Badania wyników u pacjentów w tej sytuacji najlepiej powinny obejmować kolejnych pacjentów i wymagać dokładnej oceny śladu środowiskowego u wszystkich pacjentów, ponieważ to właśnie to kryterium jest stosowane do określenia niskich i zachowanych grup pacjentów śladu środowiskowego. Niestety, wiele badań jest ograniczonych przez brak rekrutacji kolejnych pacjentów lub brak udokumentowanego LVEF u wszystkich pacjentów. Na przykład w badaniach cytowanych powyżej EF nie był dostępny u 15%,9 24%, 5 i 70% 7 kwalifikujących się pacjentów, którzy zostali następnie wykluczeni z analiz. Nie miałoby to większego znaczenia, gdyby liczba pacjentów z pominiętymi pomiarami była mała i przypadkowa w obu grupach pacjentów, ale nie jest to prawdopodobne, co stwarza możliwość systematycznego odchylenia selekcji. Pomiar śladu środowiskowego jest wykonywany rzadziej u osób starszych z HF w wieku 15 lat, a u pacjentów, u których nie stwierdzono śladu środowiskowego, wynik może być inny niż u tych, u których był on mierzony.16 ponadto pacjenci z HF-PEF są często starsi i częściej są kobietami, co dodatkowo potwierdza prawdopodobieństwo systematycznego odchylenia w porównaniu pacjentów z HF-PEF z HF-lowEF, jeśli pacjenci są wykluczeni na podstawie brakujących pomiarów śladu środowiskowego. Wykluczenie takich pacjentów wpływa na nasze zrozumienie prawdziwej częstości występowania i wyniku tego stanu.
w celu dalszego rozwiązania tego problemu przeprowadziliśmy niedawno metaanalizę opartą na literaturze, która wykazała, że pacjenci z HF-PEF mogą mieć niższą śmiertelność niż pacjenci z HF-lowEF.Jednakże brak danych dotyczących poziomu pacjentów uniemożliwiał staranne dostosowanie pod kątem różnic między tymi grupami pacjentów w potencjalnie ważnych zmiennych prognostycznych, takich jak wiek, płeć, współistniejąca choroba i etiologia HF. W rezultacie niedawno przeprowadziliśmy metaanalizę na dużą skalę z wykorzystaniem danych indywidualnych pacjentów w celu zbadania różnic w wynikach dla tych grup pacjentów z HF. Metaanaliza MAGGIC (meta-analysis Global Group in Chronic Heart Failure), obejmująca szeroką sieć współpracujących badaczy HF, zgromadziła dane od 54 416 pacjentów z 31 badań pacjentów z HF, w których nie stosowano kryterium włączenia śladu środowiskowego i dla których zgłoszono dane dotyczące wyników. Wyniki wykazały, że u pacjentów z HF-PEF ryzyko zgonu z jakiejkolwiek przyczyny było mniejsze niż u pacjentów z HF-lowEF (współczynnik ryzyka 0, 68, 95% przedział ufności 0, 64, 0, 71) . Wyniki te wyraźnie pokazują, że grupa pacjentów z HF-PEF ma mniejsze ryzyko zgonu niż pacjenci z HF-lowEF.
obszerna literatura dotycząca pacjentów z HF-lowEF wzmocniła znaczenie rozważenia przyczyny zgonu wśród pacjentów z HF. Nagłe zgony i zgony z powodu postępującej HF są częstymi przyczynami zgonów u pacjentów z HF-lowEF, a odpowiednie terapie oparte na dowodach zmniejszają te główne przyczyny zgonów w tej grupie pacjentów. Biorąc pod uwagę różnice w charakterystyce klinicznej i śmiertelności z dowolnej przyczyny wśród pacjentów z HF-PEF i HF-lowEF, istotne jest również uwzględnienie specyficznej śmiertelności przyczynowej wśród pacjentów z HF-PEF. Zgony z przyczyn sercowo-naczyniowych są częstą przyczyną zgonów wśród pacjentów z HF-PEF, chociaż odsetek ten różni się w zależności od projektu badania (60% wszystkich zgonów w randomizowanych, kontrolowanych badaniach klinicznych18, 19, 20 i 49% zgonów w badaniach obserwacyjnych prowadzonych w społeczności społecznej21, 22), co może odzwierciedlać, że badania obserwacyjne często obejmują starszych pacjentów z szerszym zakresem chorób współistniejących niż pacjenci w randomizowanych, kontrolowanych badaniach klinicznych. Nagłe zgony i zgony z powodu postępującej HF wydają się być mniej powszechne wśród pacjentów z HF-PEF w porównaniu z pacjentami z HF-lowEF. Dalsze zrozumienie przyczyn zgonów u pacjentów z HF-PEF pomoże w opracowaniu odpowiednich strategii mających na celu poprawę wyników tych pacjentów.
pacjenci z HF-PEF stanowią ważną grupę pacjentów wykazujących w praktyce klinicznej HF. Ogólnie wydaje się, że pacjenci z HF-PEF są narażeni na mniejsze ryzyko zgonu niż pacjenci z HF-lowEF, chociaż śmiertelność pozostaje wysoka. Nie wykazano, aby zastosowanie tych samych hipotez terapeutycznych, które zostały tak skutecznie wykorzystane wśród pacjentów z HF-lowEF, powodowało poprawę przeżycia. W związku z tym obecnie nie ma jednoznacznych zaleceń dotyczących odpowiednich interwencji terapeutycznych dla tej grupy pacjentów. Dalsza szczegółowa charakterystyka tej grupy pacjentów jest pilnie potrzebna, aby zrozumieć mechanizmy leżące u podstaw zespołu HF i ujawnić odpowiednie cele terapeutyczne, które mogą ostatecznie poprawić wynik dla tej grupy pacjentów.
konflikt interesów
brak deklaracji.