rola Niediagnostycznych zaburzeń odcinka ST wywołanych wysiłkiem fizycznym w przewidywaniu przyszłych zdarzeń wieńcowych u bezobjawowych ochotników

odpowiedź elektrokardiograficzna na ćwiczenia na bieżni zajmuje główną rolę w diagnostyce i ocenie prognostycznej osób z podejrzeniem choroby wieńcowej (CHD). Pomimo dostępności nowszych metod, pozostaje on testem diagnostycznym pierwszego rzutu dla CHD. Liczne badania, 1-13 w tym dwa z naszego laboratorium, 1, 2 wykazały, że pozioma lub obniżająca się depresja odcinka ST ≥1 mm w odpowiedzi na ćwiczenia jest silnym zwiastunem przyszłych zdarzeń wieńcowych (CE), tj. dławicy piersiowej, zawału mięśnia sercowego (MI) lub nagłej śmierci sercowej, w pozornie zdrowej populacji, niezależnie od konwencjonalnych czynników ryzyka. W populacjach objawowych mniejsze przesunięcia segmentu ST określone przez depresję poziomą <1 mm lub powoli opadające segmenty ST wykazywały również znaczenie diagnostyczne14,15,16 i prognostyczne.Jednakże prognostyczna przydatność takich mniejszych przesunięć odcinka ST u osób bezobjawowych nie została systematycznie uwzględniona. Ten brak konkretnych informacji i konieczność unikania umieszczania fałszywej diagnozy CHD doprowadziły do oddalenia tak skromnych przesunięć ST wywołanych wysiłkiem fizycznym jako nieistotnych. Dlatego nie wiadomo, czy jakiekolwiek znaczenie prognostyczne jest przenoszone przez te mniej indukowane wysiłkiem zmiany segmentu ST w tym ustawieniu.

niniejsze badanie zostało zatem zaprojektowane w celu ustalenia, czy reakcje depresji odcinka ST na ćwiczenia na bieżni nie spełniają normy 1.Kryterium 0-mm dla niedokrwienia ma znaczenie prognostyczne dla przyszłej CE u pozornie zdrowych ochotników w szerokim przedziale wiekowym. Wszyscy pacjenci byli ochotnikami z Baltimore Longitudinal Study of Aging (BLSA) 18 i byli wolni od CHD na podstawie historii, badania fizykalnego i spoczynkowego EKG.

metody

BLSA jest prospektywnym badaniem procesu starzenia.18 wolontariuszy jest na ogół dobrze wykształconych, wygodnych finansowo, dbających o zdrowie i wolnych od poważnych chorób. Przechodzą 2 do 2.5 dni testów medycznych, fizjologicznych i psychologicznych w Gerontology Research Center w Baltimore, Maryland, około co 2 lata. Chociaż motywacja do przyłączenia się do badania różni się wśród osób, są one zazwyczaj motywowane chęcią poznania własnego procesu starzenia się i pomóc innym. Testowanie ćwiczeń na bieżni jest oferowane wszystkim osobom bez klinicznej CHD lub głównych chorób noncardiac, które ograniczyłyby zdolność do wykonywania ćwiczeń aerobowych. W wywiadzie rodzinnym CHD przed 55 rokiem życia odnotowano tylko 9.4% próby kwalifikującej się do badania wysiłkowego w tym badaniu.

między styczniem 1978 a grudniem 1993 roku 1448 osób poddało się maksymalnym testom bieżni wysiłkowej przy użyciu zmodyfikowanego protokołu Balke ’ a, podczas którego Klasa bieżni była zwiększana o 3% co 2 minuty, zaczynając od pozycji poziomej; kobiety chodziły z początkową prędkością 3,0 mph, a mężczyźni z prędkością 3,5 mph. U osób bardziej sprawnych aerobicznie, prędkość została zwiększona o 0,5 mph jeden do trzech razy podczas testu. Przed ćwiczeniem, po 30 sekundach wymuszonej hiperwentylacji i po 30 sekundach stania, zarejestrowano rutynowe 12-przewodowe EKG z testerem w pozycji leżącej i leżącej. 12-przewodowe EKG i ciśnienie tętnicze tętnicy ramiennej rejestrowano co 2 minuty podczas wysiłku, przy maksymalnym wysiłku, bezpośrednio po zaprzestaniu wysiłku i CO 2 minuty przez co najmniej 6 minut do wyzdrowienia. Zbieranie przeterminowanych gazów przeprowadzono przez cały okres ćwiczeń po czerwcu 1980 r.i analizowano w 30-sekundowych odstępach pod kątem zawartości tlenu i dwutlenku węgla za pomocą dedykowanych analizatorów lub medycznego spektrometru masowego w celu określenia szczytowego zużycia tlenu (szczyt Vo2). Testy zostały zakończone z powodu zmęczenia, duszności lub dyskomfortu nóg. Wszystkie postexercise EKG zostały wykonane w pozycji siedzącej. Osoby, u których wystąpił ból dławicowy podczas badania, zostały wyłączone z niniejszej analizy.

zmiany elektrokardiograficzne zostały ocenione według kryteriów Kodeksu Minnesoty19 przez jednego obserwatora (J. L. F.). Dodatnia lub niedokrwienna odpowiedź została zdefiniowana jako ≥ 1 mm depresja punktu J z płaskim lub obniżonym segmentem ST w większości kompleksów w dowolnym ołowiu z wyjątkiem aVR (Kod Minnesota 11: 1). Mniejsze zmiany w segmencie ST zakodowano w następujący sposób: poziome lub obniżające się obniżenie odcinka ST pomiędzy 0,5 A 1,0 mm (Kod Minnesota 11:2), obniżenie punktu J <0,5 mm, ale segment St nachylony w dół i segment ST lub nadir t <0,5 mm poniżej wartości wyjściowej (Kod Minnesota 11:3), obniżenie punktu j wynoszące 1.0 mm i segment ST pochylony do góry przy <5 mm/s lub w kształcie litery U (Kod Minnesota 11:4), oraz depresja segmentu ST <0,5 mm w spoczynku lub wywołana przesunięciem postawy lub hiperwentylacją, która pogorszyła się do odpowiedzi typu 11:1 podczas lub po wysiłku fizycznym (Kod Minnesota 11:5). Odpowiedź EKG nie była wskazaniem do modyfikacji lub zakończenia badania.

spośród 1448 osób, które poddały się testom wysiłkowym na bieżni, 711 osób wykazało pewne kodowalne zmiany odcinka ST wywołane wysiłkiem. Spośród nich 172 osoby zostały wykluczone z następujących powodów: dławica piersiowa wywołana wysiłkiem przed lub na wizycie indeksowej (n = 49), patologiczne fale Q (Kod Minnesota 1:1 lub 1:2) obecne w EKG przed wizytą indeksową (n=39), znana zastawkowa choroba serca (n=39), obecność glikozydów nasercowych lub innych leków przeciwarytmicznych (n=40) lub wcześniejsza niewydolność serca (N=5). Po wyeliminowaniu dodatkowych 28 pacjentów z grup bez wyraźnej odpowiedzi EKG z wysiłkiem niedokrwiennym, którzy nie osiągnęli ≥85% przewidywanej maksymalnej częstości akcji serca (zdefiniowanej w wieku 220 lat), 511 z pierwotnych pacjentów spełniło kryteria włączenia do tej analizy. Ponieważ w grupie 11:3 było tylko 39 osób, z których żaden nie rozwinął incydentu wieńcowego na obserwacji, nie uwzględniliśmy tej grupy w analizie, pozostawiając 472 osoby. Po zastosowaniu tych samych kryteriów wykluczenia u 737 osób z prawidłową odpowiedzią EKG (Grupa 11:0), 611 osób stanowiło grupę kontrolną.

wszyscy uczestnicy zostali ocenieni pod kątem rozwoju nowego CE podczas kolejnych dwuletnich wizyt w Centrum Badań gerontologicznych oraz na podstawie dokumentacji szpitalnej i ambulatoryjnej, aktów zgonu i Raportów z sekcji zwłok, zgodnie z dostępnymi danymi. Zdarzenia wieńcowe były definiowane jako dławica piersiowa, zawał mięśnia sercowego lub śmierć wieńcowa (śmiertelny zawał mięśnia sercowego lub nagła śmierć), jak opisano wcześniej.1,2 zawał mięśnia sercowego został zdiagnozowany według konwencjonalnych kryteriów klinicznych podczas późniejszej hospitalizacji lub przez rozwój diagnostycznych fal Q w spoczynkowym EKG (kody Minnesota, 1:1 lub 1:2). Czas obserwacji dla osób, które doświadczyły CE został obliczony do daty wydarzenia. Gdy badani rozwinęli więcej niż jeden CE, użyto tylko pierwszego zdarzenia, a analiza następcza była cenzurowana po tym czasie, chyba że opisano inaczej. W przypadku osób bez zdarzeń czas obserwacji został obliczony do ich ostatniej wizyty Biennale lub śmierci z przyczyn nieskoronnych.

osoby zostały podzielone na 5 grup: 11:0, 11:1, 11:2, 11:4, lub 11: 5, na podstawie ich odpowiedzi odcinka ST na ćwiczenia, jak opisano powyżej. W grupach porównano następujące cechy wyjściowe: wiek, płeć, wskaźnik masy ciała określony przez masę ciała w kilogramach podzieloną przez wzrost w metrach kwadratowych (kg/m2), obecny stan palenia (palacz zdefiniowany przez 10 lub więcej papierosów dziennie), częstość występowania nadciśnienia tętniczego (BP ≥160/95 mm Hg lub obecnie przyjmujący leki przeciwnadciśnieniowe), i historia rodzinna CHD (kliniczna CHD lub nagła śmierć względna pierwszego stopnia <55 lat), cukrzycy wymagającej insuliny lub doustnych leków hipoglikemicznych i cholesterolu w surowicy. Porównano również czas trwania wysiłku, szczytowe zużycie tlenu (dostępne u 77% uczestników), czas trwania obserwacji i częstość występowania CE. Porównań dokonano między 5 grupami stosując χ2, ANOVA lub Kruskal-Wallis test z dostosowaniem do wielokrotnych porównań metodą Tukey lub Bonferroni. Aby dostosować się do różnic w czasie obserwacji, obliczono wskaźniki CE na osobę-rok obserwacji. Do określenia niezależnych predyktorów CE w całej próbce wykorzystano prostą regresję logistyczną i ryzyko proporcjonalne Coxa. Zmienne wskaźnikowe zostały wykorzystane do identyfikacji różnic między grupami ze zmianami w segmencie ST(11:1, 11:2, 11:4, 11:5) i grupa 11:0. Przeżycie wolne od zdarzeń porównano w 5 grupach za pomocą analizy przeżycia Kaplana-Meiera, wykorzystując statystykę log-rank. We wszystkich analizach zastosowano system analizy statystycznej (SAS); dla istotności statystycznej wymagana była dwubiegunowa wartość prawdopodobieństwa <0,05.

wyniki

spośród 1083 pacjentów, którzy spełnili kryteria włączenia, 472 osoby wykazały zmiany w segmencie ST wywołane wysiłkiem fizycznym, a 611 nie. Spośród 472 pacjentów ze zmianami w ST, u 213 wystąpiła niedokrwienna depresja odcinka ST (Grupa 11:1), u 75 depresja odcinka ST wynosiła 0,5 do 0,9 mm (Grupa 11:2), u 124 zmiany w segmencie ST ulegały powolnemu opadaniu (Grupa 11:4), a u 60 wystąpiło pogorszenie depresji odcinka ST przedwysiłkowej do ≥1,0 mm (Grupa 11:5). Podstawowe charakterystyki dla 5 grup przedstawiono w tabeli 1. Grupa 11:0 była znacznie młodsza od pozostałych, natomiast grupa 11: 1 była najstarsza. Grupy 11:1 i 11:0 miały większy odsetek mężczyzn niż grupy 11:1 i 11: 5. Częstość występowania palenia tytoniu była najniższa w grupie 11:1 i najwyżej w grupie 11:0. Natomiast częstość występowania nadciśnienia była najniższa w grupie 11:0 i najwyższa w grupach 11:1 i 11: 5. Całkowity cholesterol w surowicy był najwyższy w grupach 11:1 i 11:4, a najniższy w grupie 11: 0. Stężenie glukozy w osoczu na czczo oraz wskaźnik masy ciała były podobne w poszczególnych grupach.

porównując zmienne testu wysiłkowego (Tabela 2), Czas trwania ćwiczenia, szczytowy Vo2 i maksymalne tętno były najwyższe u osób z prawidłowym EKG wysiłkowym, które różniły się znacząco od grup 11:1, 11:4 i 11:5. Skurczowe ciśnienie krwi przy maksymalnym wysiłku było najniższe w grupie 11:0 i najwyżej w grupach 11:1 i 11:5. Zaobserwowane różnice między grupą 11:0 a pozostałymi grupami są wyjaśnione przez młodszą grupę 11: 0. (Tabela 1). Natomiast grupa 11:1 była najstarszą i wykazywała najniższy czas trwania ćwiczeń oraz maksymalne tętno i najwyższe skurczowe ciśnienie krwi. Produkt ciśnienia stopy w szczytowym wysiłku był podobny w grupach.

W Tabeli 3 porównano częstość występowania CE w 5 grupach odpowiedzi na segmenty st. Mediana obserwacji wynosiła 7.9 lat, 76 pacjentów (54 mężczyzn i 22 kobiety) doświadczyło CE, w tym 31 przypadków dławicy piersiowej, 27 nie-śmiertelnych zawałów mięśnia sercowego i 18 zgonów wieńcowych; 10 z tych zgonów było nagłych. Częstość występowania przyszłego CE była najwyższa w grupie 11:1 (15%) i najniższa w grupie 11: 0 (3%). Gdy zdarzenia były wyrażone na osobę w roku, w celu dostosowania do różnic w czasie obserwacji w grupach, w grupach 11:1 i 11:5, ale nie w grupach 11:2 lub 11:4, odnotowano znacznie wyższy odsetek zdarzeń niż w grupie 11: 0 zarówno u mężczyzn, jak i u kobiet. W grupie 11:5, CE rozwinęła się u 4 z 35 osób (11%), u których wystąpiła <1,0 mm dodatkowa depresja płaska lub opadająca w dół odcinka ST z wysiłkiem w porównaniu z 3 z 25 (12%), u których wystąpiła dodatkowa depresja ST o ≥1,0 mm, P=NS.

w grupach 11:1, 11:2, 11:5, i 11: 0, były odpowiednio 4, 1, 1 i 1 osoby, które doświadczyły więcej niż jednego punktu końcowego; tj. po rozwinięciu dławicy piersiowej lub zawału mięśnia sercowego jako początkowej manifestacji CHD, później rozwinęły się MI lub śmierć wieńcowa. Rewaskularyzację wieńcową przeprowadzono po początkowym zdarzeniu U 5 osób z grupy 11:0 (3 z dławicą piersiową i 2 Z MI), 11 osób z grupy 11: 1 (8 z dławicą piersiową i 3 z MI) I żadnego z innych grup.

aby określić niezależne predyktory przyszłego CE, skonstruowaliśmy model proporcjonalnego ryzyka Coxa, który zawierał te zmienne istotne dla analizy jednostajnej plus odpowiedź odcinka ST, z grupą 11:0 (kontrole) jako punktem odniesienia. Pełny model był silnie predykcyjny CE (χ2=130,1, P = 0,0001). Jak pokazano w tabeli 4, starszy wiek, płeć męska,wyższy poziom cholesterolu i krótszy czas trwania ćwiczeń były silnie predykcyjne dla przyszłego CE. Jeśli chodzi o przesunięcie odcinka ST, tylko grupy 11:1 (lub=2,70) i 11:5 (lub=2,73) były narażone na zwiększone ryzyko wystąpienia zdarzenia w stosunku do grupy 11:0. Ani Grupa 11:2, ani grupa 11: 4 nie wykazały znacząco zwiększonego ryzyka wystąpienia zdarzenia. Analiza przeżycia (rysunek) potwierdziła niekorzystne rokowanie obu grup 11:1 i 11: 5. Krzywe przeżycia dla grup 11:2 i 11:4 leżą pomiędzy krzywymi dla grup 11:0 i krzywymi dla grup 11:1 i 11:5.

dyskusja

wcześniejsze badania przeprowadzone w naszym laboratorium na pozornie zdrowych ochotnikach BLSA wykazały, że niedokrwienna odpowiedź odcinka ST na ćwiczenia na bieżni, niezależnie od tego, czy rozwija się podczas ćwiczeń, czy w rekonwalescencji, była związana z prawie 3-krotnym względnym ryzykiem przyszłych zdarzeń wieńcowych, niezależnie od konwencjonalnych czynników ryzyka.1,2 niniejsze badanie, obejmujące większą próbkę tej samej bezobjawowej populacji BLSA, potwierdza wcześniejsze ustalenia i wyjaśnia prognostyczne znaczenie mniejszych przesunięć segmentu ST. Na podstawie proporcjonalnej analizy zagrożeń Coxa, drobne nieprawidłowości odcinka ST, które nasilają się do ≥1 mm płaskiej lub obniżającej się depresji ST z wysiłkiem (typ 11:5) mają takie samo niekorzystne znaczenie prognostyczne jak klasyczna odpowiedź niedokrwienna (typ 11:1), podczas gdy mniejsze stopnie przesunięcia ST nie wpływają znacząco na rokowanie.

koncepcja przesiewowych badań wysiłkowych w celu przewidywania przyszłego CE w pozornie zdrowych populacjach w średnim wieku i starszych jest stosowana od wielu lat, szczególnie w przypadku osób o wysokim profilu ryzyka wieńcowego.1-13, 20-22 liczne badania wykazały, że osoby bezobjawowe z indukowaną wysiłkową niedokrwienną depresją odcinka ST, zdefiniowaną przez ≥1 mm poziomą lub opadającą depresję odcinka ST, mają kilkukrotnie większe ryzyko przyszłego CE niż osoby z ujemnym EKG wysiłkowym.1-13

przez wiele lat depresja odcinka ST wywołana wysiłkiem < 1 mm była ogólnie uważana za ujemną lub niediagnostyczną w przypadku niedokrwienia, na podstawie obserwacji, że te mniejsze przesunięcia odcinka ST zwiększają wrażliwość na angiograficzną CHD, ale ze znacznym spadkiem swoistości. U 100 kolejnych pacjentów z objawami skierowanymi do angiografii, Martin i McConahay16 wykazali, że kryterium 0.Depresja odcinka ST o grubości 5 mm zwiększyła wskaźnik fałszywie dodatniej diagnozy z 11% do 43% w porównaniu z depresją odcinka ST o grubości 1 mm, ze wzrostem czułości z 62% do 84%. Inne badanie z udziałem pacjentów z objawami, którzy przeszli angiografię wykazało, że swoistość i czułość dla depresji ST 0,5 mm wynosiły 83% i 63% w porównaniu z odpowiednio 100% i 35% dla depresji odcinka ST poziomego lub obniżającego się o 1 mm.23 nasze ustalenia rozszerzają tę koncepcję na przewidywanie CE u osób bezobjawowych.

wartość diagnostyczna i prognostyczna wywołanej wysiłkiem powoli opadającej depresji odcinka ST zyskała znaczną uwagę w ciągu ostatnich kilku dekad.7,8,14,15,24,25 większość tych badań przeprowadzono w populacjach z objawami. Goldschlager i wsp. 24 donosili, że>30% pacjentów z rosnącą odpowiedzią na odcinek ST ≥1, 5 mm lub ≥1 mm ze spadkiem poniżej 1 mv/S było fałszywie dodatnich; jednak grupa ta była bardziej narażona na chorobę potrójnego naczynia i mniej narażona na normalne tętnice wieńcowe niż pacjenci z prawidłową odpowiedzią na odcinek ST. Stuart i Ellestad25 zaobserwowali, że u osób z ≥2 mm opadającą depresją odcinka ST częstość występowania dużych chorób 2-lub 3 – naczyniowych była taka sama jak u osób z ≥1 mm poziomą depresją odcinka ST. Jednak Sansoy i wsp. 14 wykazali, że włączenie powoli rosnącej depresji odcinka ST jako odpowiedzi niedokrwiennej zmniejszyło dodatnią wartość prognostyczną EKG wysiłkowego do 49% Z 64%, gdy zastosowano tylko poziomą depresję odcinka ST, ze spadkiem swoistości z 84% do 56%.

w populacjach bezobjawowych wartość prognostyczna obniżającej się depresji odcinka ST jest kontrowersyjna. Bruce i wsp. 8 zaobserwowali, że u pacjentów z co najmniej 1 mm opadającą depresją odcinka ST ryzyko wystąpienia kolejnych objawowych zaburzeń sercowo-naczyniowych było takie samo jak u pacjentów z poziomymi zmianami ST. Z drugiej strony, Allen i wsp. 7 stwierdzili, że powoli rosnąca depresja ST ≥1,5 mm dała tylko 6% dodatniej wartości prognostycznej dla przyszłych zdarzeń w porównaniu z 14% u osób z depresją poziomą lub spadkową, zgodnie z nieswoistością odpowiedzi typu 11: 4 w niniejszym badaniu.

znaczenie prognostyczne w populacji bezobjawowej nie jest znane, czy pozioma depresja odcinka ST ≥1 mm w EKG wysiłkowym wynikająca z przesunięć ST wywołanych wysiłkiem, nałożonych na niewielkie odchylenia spoczynkowe ST. W jedynym wcześniejszym badaniu mającym na celu zbadanie tego problemu, McHenry i wsp.10 nie mogli wykazać żadnej wartości prognostycznej takiej dodatkowej depresji odcinka ST dla przyszłego CE u 27 bezobjawowych mężczyzn w wieku od 27 do 55 lat. Jednak młodość i niewielki rozmiar ich próby ograniczają uogólnienie ich wyników. U pacjentów z podejrzeniem CHD i spoczynkową depresją ST, Miranda i wsp. 26 stwierdzili, że dodatkowe zmniejszenie odcinka ST o ≥1 mm podczas wysiłku fizycznego miało 56% dodatnią wartość prognostyczną dla 3-naczyniowej CHD w porównaniu z 27% u pacjentów z prawidłowym EKG spoczynkowym, u których wystąpiło przesunięcie odcinka ST o ≥1 mm w poziomie lub w dół. Inne badania z udziałem pacjentów z objawami wykazały również zwiększenie wydajności diagnostycznej poprzez włączenie osób z depresją odcinka ST indukowanego wysiłkiem fizycznym ≥1 mm nałożoną na depresję odcinka ST spoczynkowego.27,28 metaanaliza przeprowadzona przez Detrano i wsp. 29 wykazała, że wykluczenie pacjentów ze zmianami odcinka ST w stanie spoczynku nie powodowało istotnej zmiany czułości ani swoistości w przypadku angiograficznej CHD. Nasze wyniki rozszerzają te wcześniejsze odkrycia w populacjach objawowych, wykazując niekorzystne znaczenie prognostyczne dla dodatkowej depresji ST u pozornie zdrowych ochotników. Obserwowaliśmy podobne niekorzystne rokowanie u osób, u których wystąpiło <1 mm w porównaniu z ≥1 mm dodatkowe płaskie lub obniżające się obniżenie odcinka ST, o ile bezwzględna wielkość depresji ST osiągnęła lub przekroczyła 1 mm.

chociaż obecne wyniki w tej bezobjawowej próbce niższego ryzyka niekoniecznie muszą dotyczyć populacji ogólnej,to i wcześniejsze badania w BLSA1,2, 20 wykazały czynniki ryzyka wieńcowego podobne do tych w mniej wyselekcjonowanych próbkach populacyjnych. Dławica piersiowa, która jest ogólnie uważana za miękkie Zdarzenie, stanowiła około połowę początkowych zdarzeń. Jednak wiele z tych osób rozwinęło później „twardy” punkt końcowy lub poddało się rewaskularyzacji wieńcowej, potwierdzając obecność znaczącej CHD.

tak więc, osoby bezobjawowe z niewielkimi nieprawidłowościami odcinka ST, które nasilają się do ≥1 mm niedokrwiennej depresji odcinka ST podczas lub po wysiłku fizycznym były w podobnej grupie ryzyka przyszłego CE, jak ci, u których rozwinęła się klasyczna odpowiedź niedokrwienna odcinka ST z normalnego EKG spoczynkowego. Ta Rozszerzona definicja niedokrwiennej odpowiedzi EKG może zidentyfikować dodatkowe bezobjawowe osoby o wyższym ryzyku, które mogłyby skorzystać z wczesnej identyfikacji i agresywnej kontroli modyfikowalnych czynników ryzyka wieńcowego.

Przypisy