Staphylococcus epidermidis odmiedniczkowe zapalenie nerek u dziecka: opis przypadku

S. epidermidis zawdzięcza swój patogenny sukces dwóm głównym cechom: naturalnej niszy na ludzkiej skórze, co skutkuje gotowym dostępem do dowolnego urządzenia włożonego lub wszczepionego przez skórę oraz zdolnością do przylegania do biomateriałów i tworzenia biofilmu . Organizmy przylegają do materiału protetycznego, a następnie tworzą wielowarstwowe skupiska, które osadzają się w matrycy egzopolisacharydowej, tworząc w ten sposób biofilm. Biofilm chroni organizmy przed komórkami fagocytarnymi i zmniejsza przenikanie antybiotyków, a tym samym wydaje się ułatwiać infekcję poprzez osłanianie tych normalnie nisko zjadliwych organizmów przed eliminacją przez obronę gospodarza lub terapię przeciwdrobnoustrojową .

leczenie zakażeń S. epidermidis jest na ogół trudne ze względu na rosnącą oporność na wiele antybiotyków. W szczególności liczba szczepów wykazujących oporność na metycylinę, antybiotyk pierwszego wyboru przeciwko gronkowcom, gwałtownie rośnie od wielu lat . Około 75 do 90% izolatów szpitalnych S. epidermidis wykazuje oporność na metycylinę na całym świecie . Oprócz oporności na metycylinę, większość izolatów S. epidermidis jest oporna na inne antybiotyki; większość szczepów okazała się oporna na fluorochinolony i makrolidy, a wiele szczepów było opornych na klindamycynę i TMP / SMX w Ameryce Północnej i Wielkiej Brytanii . Chociaż wynika to głównie z wysokiej oporności na antybiotyki wśród izolatów szpitalnych S. epidermidis, niepowodzenie leczenia wiąże się również ze zdolnością S. epidermidis do tworzenia biofilmów na obojętnych powierzchniach wyrobów medycznych, zwiększając trudność usuwania tych lepkich, wielowarstwowych agregatów bakterii .

w pediatrycznym zum S. epidermidis jest rzadko izolowany; rzeczywiście, w przeglądzie literatury angielskiej znaleźliśmy tylko sześć zgłoszonych przypadków (Tabela 2) . W przeciwieństwie do naszego przypadku, we wszystkich sześciu zgłoszonych przypadkach po raz pierwszy rozwinęło się odmiedniczkowe zapalenie nerek spowodowane przez S. naskórka i nie podawano wcześniej antybiotyków. Żaden z przypadków, w tym nasz przypadek, nie dotyczył cewnika moczowego, a wszystkie były odporne. Ponadto wszyscy poza jednym pacjentem byli preadolescentami. Warto zauważyć, że wszystkie przypadki miały nieprawidłowości w oddawaniu moczu; cztery były ciężkie VUR (stopień III i wyższy) i chociaż pozostałe dwa nie miały refluksu, miały uchyłek pęcherza moczowego, który może prowadzić do zastoju moczu. Te poprzednie raporty i szczegóły naszej sprawy pokazują, że zum spowodowane przez S. naskórek może wystąpić u osób w każdym wieku, nawet u dzieci o obniżonej odporności, a wszyscy podatni pacjenci mają widoczne zaburzenia układu moczowego. Chociaż nie przedstawiono szczegółowego opisu wzoru wrażliwości, a oporny na metycylinę S. epidermidis nie został określony w poprzednich doniesieniach, w takich przypadkach uważa się, że konieczne są antybiotyki inne niż penicyliny i cefalosporyny.

patogeneza S. epidermidis UTIs w wcześniej zgłoszonych przypadkach i Nasz przypadek pozostaje niejasny. Liczne badania wyraźnie wykazały, że zdolność do tworzenia biofilmów na obojętnych powierzchniach stanowi typową cechę zakażeń szpitalnych. Bakterie przylegają do powierzchni przez niespecyficzne czynniki, takie jak hydrofobowość i ładunek powierzchniowy, a po początkowym etapie przylegania następuje akumulacja biofilmu . Jak wspomniano powyżej, nasz przypadek nie miał cewnika moczowego w prezentacji i nie ma dowodów na problem immunologiczny. W związku z tym, na podstawie wcześniejszych doniesień, ciężkie VUR związane z rozszerzonymi moczowodami może być w jakiś sposób czynnikiem predysponującym do zakażenia S. epidermidis. Ponadto warto zauważyć, że w naszym przypadku S. naskórek był wrażliwy na TMP / SMX, mimo że nasz pacjent wcześniej otrzymywał CAP z profilaktyczną dawką TMP / SMX. Nasz pacjent doświadczył już odmiedniczkowego zapalenia nerek wywołanego przez enterokoki, które było odporne na TMP / SMX; jednak wybraliśmy TMP / SMX jako profilaktykę przeciwdrobnoustrojową, aby zapobiec zum spowodowanemu nie przez enterokoki, ale przez gram-ujemne pręty, które są pierwotnymi uropatogenami, nawet w nawracającym zum lub ciężkim VUR. Zgodnie z tymi Warunkami spekulowano, że obecność obustronnie rozszerzonych moczowodów powodujących utrzymującą się zastój moczu pozwala na S. naskórek wytwarza biofilm ochronny i zwiększa jego przyczepność do powierzchni błon śluzowych moczowodów. Ponadto najbardziej prawdopodobne wyjaśnienie, dlaczego u naszego pacjenta rozwinęło się odmiedniczkowe zapalenie nerek spowodowane przez S. epidermidis podatne na tmp / SMX, niezależnie od otrzymania CAP z TMP / SMX, jest następujące. Zwykle proste i złożone brodawki w nerkach mają mechanizm antyreflux, który zapobiega przedostawaniu się moczu do miednicy nerkowej do kanalików zbiorczych. Jednak niektóre VURs powodują refluks wewnątrzrenalny, a następnie zakażony mocz stymuluje odpowiedź immunologiczną i zapalną w miąższu nerki, powodując odmiedniczkowe zapalenie nerek . Ponadto, ponieważ S. epidermidis jest otoczony biofilmem, może oprzeć się fagocytozie i dodatkowo upośledzać penetrację wielu antybiotyków. W związku z tym, chociaż organizmy były wrażliwe na TMP / SMX in vitro, działanie profilaktyczne może stać się słabe in vivo.

przeglądając przebieg kliniczny naszego przypadku retrospektywnie, zwróciliśmy uwagę na główne czynniki przyczyniające się do możliwości niedodiagnozy lub błędnej diagnozy odmiedniczkowego zapalenia nerek S. epidermidis. Mimo, że nasz pacjent nie wykazywał żadnych objawów poza wysoką gorączką, a analiza moczu wskazywała na pyurię z definicji, wyniki testu azotanowego były ujemne, a poziom CRP jako markera zapalnego w surowicy był tylko nieznacznie podwyższony. Dlatego nie podejrzewalibyśmy odmiedniczkowego zapalenia nerek na wstępnym przedstawieniu tylko na podstawie tych wyników badań. Jednak barwienie gramowe próbek moczu uzyskanych aseptycznie przez cewnikowanie wykazało znamiennie dodatnie Gram-dodatnie cocci, co wskazywało na możliwość odmiedniczkowego zapalenia nerek. Tak więc empirycznie zdecydowaliśmy się na podawanie antybiotyków. Dwa dni później jego poziom CRP został znacznie podwyższony do 12,2 mg / dL, mimo że gorączka ustąpiła, a ANCs zmniejszył się. Ostatecznie stwierdzono, że pojedynczy S. epidermidis zidentyfikowany z próbki moczu uzyskanej aseptycznie przez cewnikowanie rośnie w tempie 107 jednostek tworzących kolonie na mililitr. Na podstawie tych wyników i odpowiedzi na leczenie przeciwdrobnoustrojowe potwierdziliśmy, że S. epidermidis był uropatogenem. Na szczęście mogliśmy wybrać antybiotyki odpowiednie dla opornych na metycylinę S. epidermidis. Gdybyśmy początkowo uznali, że obecność S. epidermidis wynika z zanieczyszczenia próbek, nie zapewniono by odpowiedniej terapii, w tym odpowiednich antybiotyków przez wystarczający czas i późniejszej operacji. Ponadto niewłaściwe lub niewystarczające leczenie antybiotykami mogło spowodować urosepsję lub uszkodzenie nerek. Nasz przypadek wskazuje, że w praktyce ambulatoryjnej patogeny oportunistyczne, takie jak S. epidermidis, mogą być słabo lub źle zdiagnozowane, zwiększając tym samym ryzyko niepowodzenia leczenia.

w odniesieniu do wyników badań laboratoryjnych odmiedniczkowego zapalenia nerek, leukocytozy, neutrofili i podwyższonego poziomu CRP są powszechne w ostrej fazie odmiedniczkowego zapalenia nerek . Są to jednak niespecyficzne markery infekcji bakteryjnej, a ich podwyższony poziom nie dowodzi ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek . Chociaż nasz pacjent po raz pierwszy ujawnił leukocytozę i neutrofilię przy drugim odmiedniczkowym zapaleniu nerek, jego poziom CRP nie był znacząco podwyższony (1,81 mg/dl). Jednak dwa dni po prezentacji jego poziom CRP był wyraźnie podwyższony (12,2 mg/dl), a objawy kliniczne uległy poprawie. W niektórych badaniach klinicznych zbadano znaczenie danych laboratoryjnych, w tym CRP, w diagnozowaniu ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek u dzieci (Tabela 3) . Badania te wykazały, że poziomy CRP mają szeroki zakres i nie zawsze są podwyższone, nawet w ostrym odmiedniczkowym zapaleniu nerek. Ponadto wykazano, że chociaż specyficzność CRP była niska, czułość była wysoka względności. Ponadto badania te miały istotne ograniczenia. Mimo że wiadomo, że na poziom CRP wpływa czas badania, czas badań krwi od początku nie został opisany. Tak więc, jak widać u naszego pacjenta, niski poziom CRP (zwłaszcza niższy niż 2 mg / dl) nie mógł wykluczyć ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek i uznano, że CRP jest tylko jednym z „prognostycznych”, ale słabych „diagnostycznych” markerów odmiedniczkowego zapalenia nerek.

jednak trudno jest odróżnić prawdziwe zakażenie S. epidermidis od zanieczyszczeń. To dlatego, że S. naskórek zajmuje znaczącą pozycję we florze komensalnej ludzkiej skóry i błon śluzowych i dlatego jest często spotykany jako zanieczyszczenie kulturowe. Jeśli chodzi o bakteriemię, około 1 do 6% kultur krwi jest zanieczyszczonych, a gronkowce koagulazo-ujemne (Zwykle S. epidermidis) są odpowiedzialne za 70-80% takich przypadków . Jednak w Zum epidemiologia zanieczyszczeń nie jest oczywista. Dlatego ważne jest, aby klinicyści byli świadomi możliwości wystąpienia „prawdziwego” S. zakażenie naskórka, gdy jest zidentyfikowane w hodowli moczu, nawet w przypadkach immunokompetentnych lub w przypadkach bez zamieszkiwania urządzeń medycznych, a nie tylko przypuszczać, że bakterie stanowią zanieczyszczenie. W takich przypadkach należy zbadać i ocenić różne parametry kliniczne i laboratoryjne, w tym techniki pobierania moczu, obrazy dróg moczowych i późniejszą odpowiedź na leczenie antybiotykami. Na podstawie przebiegu klinicznego naszego przypadku i przeglądu literatury sugerujemy, że nieprawidłowości układu moczowego są czynnikiem ryzyka zakażenia S. epidermidis u dzieci. Konieczne są dalsze badania w celu określenia częstości występowania ZUM u dzieci oraz czynników odpowiedzialnych za rozwój zum.