Stosowanie leków na astmę

Miles Weinberger, MD
profesor pediatrii
alergia, Immunologia i płuc

leki na astmę powinny być rozpatrywane w dwóch szerokich kategoriach funkcjonalnych:

• środki interwencyjne – leki stosowane w celu zatrzymania ostrych objawów astmy
• środki konserwacyjne – leki stosowane w celu zapobiegania wystąpieniu objawów. Jednak leki podtrzymujące nie zapobiegają natychmiastowej opiece medycznej lub hospitalizacji z powodu ostrych zaostrzeń astmy i dlatego nie mają wartości rutynowej u pacjentów, u których astma jest ograniczona do przerywanych zaostrzeń wywołanych wirusową infekcją układu oddechowego, co jest najczęściej spotykane wśród dzieci w wieku przedszkolnym. Wczesne stosowanie środków interwencyjnych ma zasadnicze znaczenie w przypadku tych zaostrzeń.

wszyscy pacjenci z astmą wymagają dostępności środków interwencyjnych. Tylko pacjenci z przewlekłą astmą lub długotrwałymi objawami lub niedrożnością dróg oddechowych wymagają leczenia podtrzymującego. Jednak żadne bezpieczne leki konserwacyjne nie są niezawodnie skuteczne w zapobieganiu wszystkim zaostrzeniom, zwłaszcza tym wywołanym przez wirusowe infekcje dróg oddechowych. Pacjenci, którzy mają tylko sporadyczną astmę wywołaną wirusowymi infekcjami układu oddechowego, prawdopodobnie nie odniosą w tym czasie korzyści z leczenia podtrzymującego.

jakie są najskuteczniejsze środki interwencyjne?

istnieją dwie kategorie leków, które przy odpowiednim stosowaniu zapewniają wysoce skuteczną interwencję:

• wziewne leki rozszerzające oskrzela – szybko rozluźniają skurcz mięśni gładkich oskrzeli, który zwęża drogi oddechowe i powoduje utrudnienie przepływu powietrza.
• przeciwzapalne leki kortykosteroidowe przyjmowane doustnie lub, jeśli to konieczne, przez wstrzyknięcie-zmniejszają obrzęk błony śluzowej i zatrzymują wydzielinę śluzową, która blokuje drogi oddechowe.

najskuteczniejszymi początkowymi środkami interwencyjnymi są wziewne leki rozszerzające oskrzela z klasy leków znanych jako agoniści beta-2. Najczęstszym z nich jest albuterol (znany jako salbutamol poza Stanami Zjednoczonymi). Może być dostarczany przez różne urządzenia nebulizujące i inhalatory dozujące. Pirbuterol jest blisko spokrewniony z albuterolem i jest terapeutycznie równoważny; jest dostępny jako urządzenie dozujące, które automatycznie dostarcza lek po inhalacji (Nazwa marki to Maxair Autohaler). Istnieje kilka innych dostępnych w tej rodzinie, ale są rzadziej stosowane i nie mają przewagi nad albuterolem i pirbuterolem. Tak skuteczne, jak te środki są do łagodzenia ostrych objawów, zapewniają one żadnej wartości jako rutynowo zaplanowanych leków.

Albuterol i inni agoniści beta-2 są również dostępne w tabletkach i syropach do podawania doustnego. Jednak są one znacznie mniej skuteczne w tej drodze i mają więcej skutków ubocznych. Innym wziewnym lekiem rozszerzającym oskrzela, niezwiązanym z agonistami beta-2, jest ipratropium (Atrovent). Jest on dostępny w postaci roztworu nebulizatora lub inhalatora z odmierzoną dawką. Nie ma rutynowej roli w leczeniu ambulatoryjnym astmy, ale może mieć wartość aerozolu w ustawieniu opieki w nagłych wypadkach, gdy występuje ciężka niedrożność dróg oddechowych, która reaguje nieodpowiednio na aerozol albuterol.

Ostrzeżenie: największe niebezpieczeństwo wynikające z nadużywania wziewnych leków rozszerzających oskrzela do interwencji wynika z ich szybkiej, ale często przejściowej skuteczności. Może to skutkować opóźnionym rozpoznaniem i progresją składnika zapalnego niedrożności dróg oddechowych z powodu astmy. Wziewne leki rozszerzające oskrzela łagodzą tylko zwężenie dróg oddechowych od skurczu mięśni gładkich oskrzeli. Krótki cykl doustnych kortykosteroidów może być konieczne dla pacjentów, którzy mają postępujące lub przedłużające się okresy objawów astmy w wyniku zapalenia dróg oddechowych. Jednak kortykosteroidy są powolne do pracy, więc ważne jest, aby rozpoznać tak wcześnie, jak to możliwe, gdy ten inhalator jest niekompletnie skuteczne, co sugeruje, że zapalenie oprócz skurczu oskrzeli jest obecny i że doustne kortykosteroidy mogą być potrzebne, aby zapobiec nagłej opieki lub hospitalizacji. Podczas powtarzania inhalatora, jeśli pierwsze użycie jest niekompletne, konieczne jest trzecie użycie w ciągu 4 godzin w przypadku nawracających objawów lub wielokrotne użycie ze zmniejszającym się okresem skuteczności wymaga natychmiastowego wezwania lekarza w celu uzyskania dalszych porad.

gdy odpowiedź na wziewne leki rozszerzające oskrzela Beta-2 jest niekompletna, zapalenie dróg oddechowych jest na ogół głównym czynnikiem powodującym niedrożność dróg oddechowych i konieczne jest zastosowanie przeciwzapalnego leku kortykosteroidowego. Droga doustna jest najskuteczniejsza w odwracaniu ostrego procesu zapalnego powodującego podrejon oskrzeli. Najczęściej stosowanymi lekami w tej klasie są prednizon, prednizolon, metyloprednizolon i deksametazon. Wysokie dawki przez krótki czas (5-10 dni) są bezpieczne i wysoce skuteczne w cofaniu niedrożności dróg oddechowych. Jeśli stosowany wystarczająco wcześnie w odpowiednich dawkach, strategia ta zapobiega progresji objawów astmy i unika potrzeby pilnej opieki medycznej lub hospitalizacji. Podczas gdy duże dawki są ogólnie dobrze tolerowane przez ten okres czasu, niektórzy ludzie (około 10%) odczuwają drażliwość i inne drobne działania niepożądane po pierwszym dniu lub dwóch. Zmniejszenie dawki w tym czasie do raz dziennie rano zwykle eliminuje te działania niepożądane. Metyloprednizolon wydaje się być mniej prawdopodobne, aby powodować takie działania niepożądane. Prednizolon jest dostępny w postaci płynnych preparatów. Orapred i ogólny preparat z Morton Grove Pharmaceuticals w dawce 3 mg / ml są najlepszym i najwygodniejszym z tych płynnych leków, które są zawsze droższe niż ich porównywalne stałe formy dawkowania i na pewno bardziej messier. Dzieci często można nauczyć połykania stałych postaci dawkowania bez żucia (nie chcesz żuć prednizonu lub tabletki metyloprednizolonu – są bardzo gorzkie). W końcu wszyscy połknęli gumę do żucia lub cząstki jedzenia większe niż tabletka. Jedną z udanych technik jest użycie niegroźnego produktu, takiego jak M&Ms lub żelki i powiedzenie im, że dla każdego połkną w całości, będą przeżuwać następne dwie. Większość łapie dość szybko. Aby zapewnić, że małe dziecko nie poczuje smaku prednizonu podczas połykania tabletki (co będzie potencjalnym odwróceniem ku przyszłym próbom), przezroczyste kapsułki żelatynowe można uzyskać od farmaceuty i umieścić w nim tabletkę (w razie potrzeby przełamując tabletkę na pół, aby pasowała). Tradycyjna praktyka wielu lekarzy stosowania dawek zwężających się jest irracjonalna i niezgodna z kontrolowanymi badaniami klinicznymi w literaturze medycznej. Najlepszą praktyką jest kontynuowanie dużej dawki, aż objawy ustąpią, a następnie zaprzestanie. Jeśli poprawa nie nastąpiła jednoznacznie w ciągu 5 dni lub jeśli nie ma całkowitego braku objawów w ciągu 7-10 dni, konieczna jest dalsza ocena medyczna.

podczas gdy leki przeciwzapalne kortykosteroidów są dostępne do podawania wziewnego i doustnego, droga wziewna nie jest optymalnie skuteczna w leczeniu ostrych objawów. Z tego względu w przypadku ostrych zaostrzeń objawów astmy preferowana jest droga podania doustnego lub iniekcji. Droga wziewna jest najlepiej zarezerwowana dla leczenia podtrzymującego przewlekłej astmy z uporczywymi objawami. Zastrzyki kortykosteroidów nie są bardziej skuteczne niż podawanie doustne, chyba że doustne leki nie mogą być podawane lub nie są zatrzymywane.

Jakie są opcje leczenia podtrzymującego, aby zapobiec objawom u pacjentów zidentyfikowanych jako przewlekłe lub wydłużone sezonowe objawy? Leczenie podtrzymujące jest wskazane jako środek zapobiegawczy u pacjentów, którzy mają ciągłe lub często powtarzające się objawy astmy. Pacjenci ci mają objawy astmy, które natychmiast powracają nawet po całkowitym oczyszczeniu z energicznymi środkami interwencyjnymi. Ponieważ leki podtrzymujące mogą być potrzebne w dłuższej perspektywie, Bezpieczeństwo i wygoda są głównymi względami. Ogólnie rzecz biorąc, istnieje wystarczająco dużo alternatyw, aby uniknąć skutków ubocznych leku, a wszelkie podejrzewane działania niepożądane należy omówić z lekarzem. Każda alternatywa ma swoje zalety i wady. Leczenie podtrzymujące musi być systematycznie ustalane dla każdego pacjenta. Nie należy stosować więcej niż jest to konieczne do kontrolowania astmy. Często wystarcza jeden lek podtrzymujący. Dwa leki powinny być stosowane tylko wtedy, gdy dwa zapewniają przewagę nad jednym. Więcej niż dwa leki podtrzymujące na astmę są czasami uzasadnione dla pacjentów z ciężką astmą. Środki interwencyjne muszą być nadal dostępne w przypadku objawów przełomowych. Brak leków konserwacyjnych niezawodnie zapobiegają wszystkim zaostrzeniom, zwłaszcza wywołanym przez wirusowe infekcje dróg oddechowych.
w przypadku pacjentów wymagających długotrwałego leczenia podtrzymującego należy uważnie rozważyć środki lecznicze, które nie obejmują leków. Niektórzy pacjenci mają swoje objawy astmatyczne zmniejszone z środków środowiskowych. Podczas gdy niektóre ekspozycje środowiskowe, takie jak dym papierosowy i piece opalane drewnem, są powszechnymi czynnikami drażniącymi, które mogą pogorszyć astmę u wielu pacjentów, inne obejmują reakcje alergiczne na substancje, które w przeciwnym razie są nieszkodliwe dla osób niealergicznych. Identyfikacja alergii jako przyczyny astmy wymaga oceny przez lekarza mającego wiedzę na temat alergenów środowiskowych, który dokona przeglądu medycznej historii objawów i przeprowadzi testy w celu identyfikacji przeciwciał alergicznych na alergeny środowiskowe. W niektórych przypadkach stosowanie zastrzyków alergicznych może być uznane za wysiłek w celu zmniejszenia wrażliwości na alergeny wziewne uznane za ważne w wywoływaniu astmy.

po ustaleniu środków podtrzymujących, które kontrolują astmę, powtarzana ponowna ocena w regularnych odstępach czasu pomaga zapewnić ciągłe bezpieczeństwo i skuteczność leczenia, oprócz oceny ciągłej adekwatności i (lub) potrzeby stosowania leków. Kortykosteroidy wziewne kortykosteroidy wziewne, które mają wysoki stopień działania miejscowego przy niskich dawkach były dostępne w USA. od 1977 roku z doświadczeniem w innych dziedzinach, przez kilka lat wcześniej. Są one najbardziej skuteczne pojedyncze leki na astmę. Należą do nich beklometazon dipropionian flutykazonu (Flovent 44, 110 & 220) i budezonid (Pulmicort Turbuhaler i Respules). Wziewne kortykosteroidy uzyskały wystarczającą dokumentację dotyczącą bezpieczeństwa, że ich stosowanie jako początkowego leku podtrzymującego astmę chroniczną jest uzasadnione. Istnieją jednak pewne potencjalne działania niepożądane, które wydają się być związane z dawką. Wykazano niewielkie zmniejszenie wzrostu, głównie po podaniu większych dawek (ale niekontrolowana astma może również hamować wzrost). U dorosłych obserwowano bardzo niewielkie zwiększenie ryzyka wystąpienia zaćmy; ryzyko to wydaje się być związane z dawką i czasem podawania. Potencjalny wpływ na metabolizm kości został zasugerowany z wrażliwych badań biochemicznych, ale rozwój osteoporozy obserwowane w przypadku długotrwałego codziennego doustnych kortykosteroidów nie zaobserwowano. Jednakże, ponieważ potencjalne skutki uboczne, nawet jeśli bardzo niskie ryzyko, uzasadnia określenie najniższej dawki, która zapewnia dobrą kontrolę astmy, można dodać inne leki. Należą do nich salmeterol (Serevent) i teofilina o powolnym uwalnianiu, która po dodaniu do kortykosteroidów wziewnych zapewnia większe korzyści niż zwiększenie dawki kortykosteroidów wziewnych.Produkt złożony zawierający kortykosteroid wziewny (flutykazon) i salmeterol jest wprowadzany do obrotu z trzema alternatywnymi stężeniami flutykazonu, z których każde zawiera standardową dawkę salmeterolu (Advair 100, 250 i 500). Montelukast (Singulair) również zapewnia pewien stopień dodatkowych korzyści po dodaniu do wziewnego kortykosteroidu. Doustne kortykosteroidy naprzemiennie rano doustne kortykosteroidy były stosowane przez ponad 30 lat jako leki podtrzymujące na astmę i inne choroby reagujące na kortykosteroidy. Celem alternatywnego schematu porannego była strategia wykorzystania skuteczności doustnych kortykosteroidów w celu zahamowania choroby, unikając jednocześnie dobrze rozpoznawanych i potencjalnie poważnych skutków ubocznych długotrwałych doustnych kortykosteroidów. Podczas gdy u większości pacjentów nie występują rozpoznawalne działania niepożądane po doustnych kortykosteroidach podawanych naprzemiennie rano, na ogół stosowano je w leczeniu astmy w skojarzeniu z teofiliną w celu uzyskania maksymalnego efektu klinicznego w dawkach od 20 do 40 mg co drugi poranek. Są łatwiejsze w użyciu i tańsze niż wziewne kortykosteroidy, ale niektórzy pacjenci przybierają na wadze z powodu stymulacji apetytu. Wziewne kortykosteroidy są na ogół bardziej skuteczne niż naprzemienne rano doustne sterydy i rzadko powodują przyrost masy ciała. Jednak wymagają częstszego podawania, kosztują więcej, czasami powodują chrypkę i pleśniawki, niewielką infekcję grzybiczą w jamie ustnej i częściej nie są przyjmowane tak regularnie, jak przepisano. Teofilina teofilina jest podawana w postaci doustnej kapsułki lub tabletki o powolnym uwalnianiu, które wymagają podawania tylko dwa razy na dobę. Lek ten był najczęściej stosowanym lekiem podtrzymującym na astmę w USA. przez wiele lat przed szerokim zastosowaniem wziewnych kortykosteroidów w ostatnich latach, i nadal ma wysoki stopień skuteczności jako środek początkowy lub po dodaniu do wziewnych lub naprzemiennie rano doustnych kortykosteroidów. Połączenie teofiliny z kortykosteroidem wziewnym w małych dawkach jest skuteczniejsze niż większa dawka samego kortykosteroidu wziewnego. Kapsułkę generyczną firmy Inwood Laboratories można otworzyć, a jej zawartość można posypać łyżką pokarmu dla małych dzieci. Wielu pacjentów wydaje się przyjmować doustne leki, takie jak teofilina, częściej niż wziewne leki podtrzymujące. Potrzebna jest tylko poranna i wieczorna dawka. Jednak dawkowanie musi być indywidualnie dostosowane w oparciu o badanie krwi, aby zapewnić skuteczność i bezpieczeństwo. Długo działające wziewne Beta-2-agonisty rozszerzające oskrzela długo działające wziewne Beta-2-agonisty rozszerzające oskrzela, takie jak salmeterol (Serevent) i formoterol, są chemicznie podobne do interwencyjnych leków rozszerzających oskrzela, takich jak albuterol i pirbuterol, ale mogą trwać 12 godzin. Nie są substytutem albuterolu lub pirbuterolu w ostrych objawach, ale są przeznaczone jako codzienne leczenie podtrzymujące, a nie jako interwencja w ostrych objawach. Zazwyczaj nie zaleca się leczenia początkowego, ich podstawową rolą jest leczenie addycyjne do wziewnych kortykosteroidów. Produkty skojarzone, Advair i Symbicort, umożliwiają wygodne dostarczanie dwóch leków w jednym inhalatorze. Dodanie długo działającego wziewnego agonisty receptora beta-2 rozszerzającego oskrzela lub teofiliny do małych dawek kortykosteroidu wziewnego jest na ogół skuteczniejsze niż większe dawki samego kortykosteroidu wziewnego. Istnieją jednak sporadyczne pacjentów, dla których leki te mogą utrudnić kontrolę astmy z zmniejszoną odpowiedzią na ich inhalator interwencyjny stosowany w ostrych objawach. Pogorszenie astmy podczas stosowania salmeterolu lub formoterolu należy niezwłocznie omówić z lekarzem przepisującym lek. Leukotrien Leukotrien modyfikatory obejmują lek, zileutin (Zyflo), który zmniejsza produkcję leukotrienu, substancji, która jest jednym z mediatorów zapalenia w astmie, i dwa leki, które antagonizują aktywność tego leukotrienu, zafirlukast (Accolate) i montelukast (Singulair). Zileutin wymaga podawania 4 razy na dobę i jest związany z zaburzeniami czynności wątroby; dlatego ma niewielki ogólny urok. Zafirlukast jest lekiem dwa razy dziennie, który jest na ogół dość wolny od skutków ubocznych, ale ma pewien potencjał dla niektórych interakcji lekowych i był związany z rzadkim, ale poważnym zaburzeniem zwanym zespołem Churga Straussa, ale lek nie został ustalony jako przyczyna. Najczęstszą teorią dotyczącą pojawienia się zespołu Churga Straussa u pacjentów przyjmujących antagonistów leukotrienu jest to, że jest to po prostu demaskowane, ponieważ pacjenci są wycofywani z poprzedniej dawki doustnych kortykosteroidów stosowanych w leczeniu astmy, co uważano za astmę, ale w rzeczywistości tłumiło objawy i oznaki zespołu Churga Straussa. Montelukast (Singulair) jest obecnie najczęściej stosowanym lekiem w tej klasie. Jest to umiarkowanie skuteczny lek, który może być odpowiedni dla niektórych pacjentów ze stosunkowo łagodną astmą. Cromolyn (Intal) Cromolyn i powiązane leki o podobnym działaniu, Nedocromil (Tilade) są lekami wziewnymi, które są stosunkowo słabo silne, wymagają wielokrotnego codziennego podawania i mają niewielki lub żaden efekt addytywny z innymi lekami. Działają one poprzez zapobieganie uwolnieniu niektórych mediatorów odpowiedzi astmatycznej. Ich główną zaletą jest prawie całkowity brak jakichkolwiek poważnych skutków ubocznych, nawet po przedawkowaniu. W przeciwieństwie do wziewnych leków rozszerzających oskrzela, cromolyn i nedokromil nie mają natychmiastowego działania i nie łagodzą ostrych objawów. Chociaż potencjalnie skuteczne dla wielu pacjentów z łagodną przewlekłą astmą, wydają się one nie bardziej skuteczne niż montelukast, lek doustny raz na dobę, i mniej skuteczne niż teofilina lub wziewne kortykosteroidy. Ketotifen Ketotifen jest doustnym lekiem o działaniu przeciwhistaminowym, który ma również pewne działanie Cromolyn lub nedocromil. Chociaż popularne gdzie indziej, badania dotyczące jego skuteczności w astmie były nie imponujące, i nie stało się dostępne w USA. Omalizumab (Xolair) Omalizumab jest humanizowanym przeciwciałem monoklonalnym przeciw immunoglobulinie e (IgE), przeciwciałem alergicznym, które może powodować astmę wywołaną alergenem z substancji unoszących się w powietrzu, takich jak pyłki, pleśnie, roztocza kurzu i sierść zwierząt. Podawany we wstrzyknięciu co 2-4 tygodnie (w zależności od dawki określonej przez masę ciała i całkowity poziom IgE zmierzony w badaniu krwi), ten bardzo drogi lek może prawie całkowicie wyeliminować przeciwciało alergiczne, a tym samym zapobiec temu alergicznemu przeciwciału powodującemu astmę. Korzyści ze stosowania produktu Xolair prawdopodobnie zależą od stopnia, w jakim alergia przyczynia się do rozwoju astmy u danej osoby. Ponieważ astma jest chorobą wieloczynnikową, zakres, w jakim alergia przyczynia się do astmy, waha się od żadnego w niektórych do głównego składnika choroby w innych.