terapia falami uderzeniowymi: medycyna czy olej z węża?

terapia falami uderzeniowymi, znana pod kilkoma innymi nazwami, takimi jak ESWT, EPAT i RSWT, jest względnym nowicjuszem w pasie narzędzi medycznych. Jego zastosowanie rośnie od 1980 roku z początkowymi zastosowaniami do niszczenia kamieni nerkowych. Jednak od 1990 roku terapia falami uderzeniowymi zyskała trakcję jako skuteczne leczenie licznych urazów tkanek miękkich. W tym poście na blogu przejrzę niektóre z fizyki, biochemii, zastosowań i pytań, które pacjenci często mają na temat tego wyjątkowo użytecznego leczenia.

podstawy

istnieją dwa podstawowe rodzaje terapii falami uderzeniowymi stosowane w medycynie: skoncentrowane i „nie skoncentrowane”. Użyteczną analogią do rozróżnienia są zmarszczki w basenie. Dla skupienia wyobraź sobie nurka Olimpijskiego. Nurek uderza w wodę w zwarty sposób, nie tworzy wielu fal i nurkuje głęboko w wodzie basenu. Teraz wyobraź sobie kogoś, kto robi klapę na brzuchu dla nie skupionych, promieniowych fal uderzeniowych. Flopper uderza w wodę większym obszarem, tworzy wiele zmarszczek i nie wnika głęboko w wodę. Zakładając, że skoczyli z tej samej wysokości, obaj uwolnili tę samą ilość energii i obaj zatrzymali się. Większość energii nurka została zużyta głęboko w basenie. Miotacz ognia zużył większość swojej energii w pobliżu powierzchni wody.

via GIPHY

via GIPHY

zasadniczo skupione fale uderzeniowe są bardziej przydatne do docierania do głębokich tkanek o wysokim poziomie energii (np. kamienie nerkowe głęboko w brzuchu), podczas gdy nie skupione fale uderzeniowe są przydatne do dotarcia do tkanek, które są powierzchowne i nie wymagają ogromnych ilości energii, aby uzyskać odpowiedź. Na szczęście dla twojego lekarza stóp, większość tego, co leczymy, jest stosunkowo powierzchowna w ciele. Używamy pneumatycznej maszyny z małą rękojeścią, która ma pocisk w środku. Pocisk gwałtownie uderza w końcówkę rękojeści, która ma kontakt ze skórą pacjenta. Generuje to falę uderzeniową, która przemieszcza się przez tkanki do obszaru zainteresowania.

wpływ fali uderzeniowej na nasze tkanki

oto, gdzie skupione i nie skupione fale uderzeniowe naprawdę się różnią. Skupione fale uderzeniowe będą podróżować przez płyny w jamie brzusznej, dopóki nie wpadną na twardy kamień nerkowy, na którym były skupione. Zasadniczo skupione fale powodują, że kamień oscyluje i rozpada się na kawałki, które można przekazać bez bólu1. Początkowo uważano, że terapia falami uderzeniowymi powoduje mikrozłamania Kości, gdy jest stosowana do takich rzeczy, jak łopatki wapniowe2 i złamania 3. Chociaż jest to przydatne do szybkiego, powierzchownego wyjaśnienia, prawdziwy proces jest znacznie inny i lepiej wyjaśnia, dlaczego fala uderzeniowa pomaga również w urazach tkanek miękkich (ścięgna, więzadła, powięź, bursa itp.).

na poziomie komórki do komórki fala uderzeniowa powoduje siłę ściskającą w miarę zbliżania się fali, siłę rozciągającą (ciągnącą) w miarę oddalania się, siły przezroczyste (tarcie) między komórkami i kawitację (tworzenie ubytków z szybkiego tworzenia pęcherzyków, a następnie zapadania się) siły spowodowane zmieniającymi się warunkami ciśnienia. Wszystko to powoduje mechanotransdukcję4. Co to fantazyjne 29-punktowe słowo Scrabble oznacza, że siły mechaniczne, których doświadcza komórka, są następnie przekształcane w sygnały chemiczne, które zmieniają sposób, w jaki komórki zachowują się i współdziałają. Przykładem tego jest powrót astronautów z wydłużonego czasu w przestrzeni kosmicznej. Podczas pobytu w kosmosie ich gęstość kości jest zmniejszona, ponieważ siła grawitacji nie została przyłożona do ich kości w nieważkości kosmosu. Po powrocie na Ziemię muszą uważać, aby nie przepracować swoich ciał, ponieważ są bardziej podatne na pęknięcia naprężeniowe, dopóki ich ciała nie dostosują się z powrotem do sił ziemskiej grawitacji. Stopniowo ich ciało będzie reagować na siły i gęstość kości wraca do normy. Google, aby uzyskać więcej informacji na ten temat.

po początkowym sygnale mechanicznym biochemia przejmuje kontrolę. Pomiń ten akapit, jeśli nie jesteś biochemicznie skłonny, ponieważ sprawi, że zasniesz. W ścięgnach fale uderzeniowe powodują zwiększony transformujący czynnik wzrostu-B1 (TGF), który pomaga zmniejszyć proliferację tkanek włóknistych poprzez indukcję programowanego niszczenia komórek5. Zwiększa insulinopodobny czynnik wzrostu-1 (IGF), który sprzyja wzrostowi w wielu komórkach naszego ciała potrzebnych do uzdrowienia6. Zwiększa on proliferujący komórkowy antygen jądrowy (PCNA), który jest odpowiedzialny za pomoc w rekrutacji białek do naprawy DNA. 7 Zachęca do uwalniania tlenku azotu, który pomaga promować 1) kontrolowany stan zapalny i 2) stymuluje syntezę TGF i kolagenu 8. Powoduje to uwalnianie smaru, który jest składnikiem płynu maziowego, który pomaga naszym ścięgnom pozostać smarowane 9. Zaobserwowano, że terapia falami uderzeniowymi powoduje zmniejszenie wrażliwości na substancję P, silną cząsteczkę sygnału bólu w wielu układach ciała, w rdzeniu kręgowym, powodując zmniejszenie transmisji sygnału bólu (analgezja)10. W kościach fale uderzeniowe bezpośrednio stymulują komórki produkujące kości (osteoblasty)11. Promują również rozwój większej liczby komórek produkujących kości z komórek prekursorowych 12. Dodatkowo następuje zmniejszenie aktywności komórek niszczących kości (osteoklastów)poprzez wyłączenie ich sygnałów aktywacji 13. Co ważne, zwiększa się uwalnianie licznych czynników wzrostu (VEGF, eNOS i PCNA), które są potrzebne do wzrostu komórek, szczególnie związanych z przepływem krwi w tych tkankach.

dlaczego literatura naukowa czasem się nie zgadza?

w przypadku leku dawka stanowi różnicę między terapią a trucizną. Weź coś tak powszechnego jak ibuprofen. Jeśli weźmiesz 200 mg, jest to dobre dla złamania gorączki. Jeśli weźmiesz 600 mg, jest to dobry lek przeciwzapalny. Jeśli zażyjesz całą butelkę (100 000 mg), spowoduje to wymioty, kwasicę metaboliczną, możliwą niewydolność nerek i śpiączkę. Ponadto istnieją leki, które wchodzą w interakcje z ibuprofenem, takie jak atenolol, wspólny lek przeciwnadciśnieniowy. Jeśli jest stosowany razem, ibuprofen może sprawić, że leki na ciśnienie krwi będą mniej skuteczne. Możemy nawet omówić, jak często ktoś powinien przyjmować ibuprofen, przez jaki czas i na jakie warunki wskazany jest lek. Wszystko to wpływa na użyteczność leku.

teraz rozważ terapię falami uderzeniowymi w ten sam sposób. Przed 2005 r. wstrzyknięto znieczulenie miejscowe w celu zmniejszenia bólu po leczeniu, ale badania wykazały, że wyniki fali uderzeniowej były mniej skuteczne 14 (interakcje z lekami). Ponadto, w mieszanej literaturze podano liczbę wstrząsów (dawka), siłę wstrząsów (stężenie), czas podawania dawek (częstotliwość), drogę podania (lokalizacja anatomiczna vs obszar maksymalnego bólu) i kiedy spodziewać się wyników dawki. Co więcej, niektórzy badacze gromadzili dane z wielu badań i wyciągali wnioski z tych danych, mimo że protokoły były różne. Aby być uczciwym wobec nich, te czynniki zakłócające nie były wówczas jasne, a niektóre z najbardziej skutecznych protokołów mogą nadal nie zostać w pełni wyeliminowane.

obecne zastosowania terapii falami uderzeniowymi

obecnie istnieją ustalone protokoły dla wielu urazów i patologii, które są podatne na leczenie terapią falami uderzeniowymi. W naszym gabinecie stosujemy go regularnie w przypadku zapalenia powięzi podeszwowej, zapalenia ścięgna Achillesa, gojenia się złamań, urazów płytki podeszwowej, ran stóp i zapalenia sezamoidów. Inne przydatne wskazania obejmują zespół stresu przyśrodkowego piszczelowego (szyny goleniowe), złamania naprężeniowe, tylne zapalenie ścięgna piszczelowego, złamania niezwiązane i ostre urazy mięśni. Nie jest szczególnie przydatny w przypadku ostrych zerwań ścięgien i zapalenia stawów. Jest rzadko stosowany jako jedyny zabieg w większości przypadków.

czego można się spodziewać po fali uderzeniowej

leczenie falami uderzeniowymi zwykle trwa około 15 minut. Od czasu do czasu, USG będą wykonywane przed wizualizacji obszaru zainteresowania. Początkowo obszar zostanie odczulony niektórymi wstrząsami wprowadzającymi (~500) przy niskim poziomie energii skierowanym na obszar większości bólu. Leczenie to zwykle około 2000 wstrząsów dla każdego obszaru, z wyjątkiem ran. Wstrząsy muszą mieć wystarczająco wysoki poziom energii, aby wywołać reakcje biochemiczne opisane powyżej. Czasami może być niewygodne, ale zwykle jest dobrze tolerowane przez większość pacjentów. Częstotliwość zabiegów fal uderzeniowych zależy od leczonego stanu. Pełne efekty zabiegów mogą potrwać od 6 do 12 tygodni. Działania niepożądane obejmują niektóre możliwe zaczerwienienie w leczonym obszarze. Zazwyczaj wykonujemy dodatkowe terapie w porozumieniu z falami uderzeniowymi, takimi jak walcowanie piany, oblodzenie i fizykoterapia. Pacjenci powinni unikać stosowania leków przeciwzapalnych w ciągu 2 dni przed i po leczeniu falami uderzeniowymi. Większość pacjentów odczuwa pewien poziom poprawy bólu bezpośrednio po zabiegu. Co ważne, większość sportowców może nadal trenować podczas leczenia falami uderzeniowymi!

większość ubezpieczeń nie pokryje kosztów leczenia falami uderzeniowymi w Stanach Zjednoczonych, stwierdzając, że „potrzebne są dodatkowe badania z większą populacją pacjentów, aby potwierdzić wnioski z tego badania”, gdy wyniki są dobre, krytykując drobiazgowość parametrów konkretnego badania klasyfikując je jako „niskiej jakości” lub wymagając randomizowanych kontrolowanych, podwójnie ślepych badań w celu wsparcia nowych pokryć. Aby to ująć w perspektywie, dowody naukowe na poparcie zastrzyków steroidowych w przypadku zapalenia powięzi podeszwy są „niskiej jakości … i w porównaniu z placebo lub bez leczenia mogą nieznacznie zmniejszyć ból pięty do jednego miesiąca”15. Jednak zastrzyki sterydów są objęte przez prawie wszystkie firmy ubezpieczeniowe. Prowadzenie badań naukowych jest kosztowne, pracochłonne i logistycznie skomplikowane. W idealnym świecie mielibyśmy doskonałe badania naukowe, które wspierałyby wszystko, co jest wykonywane w medycynie.

jest to dziedzina medycyny, która jest dla mnie wyjątkowo interesująca i nadal będzie czymś, co oferujemy naszym pacjentom w określonych warunkach. Wszyscy lekarze w Podiatrii w środkowym Massachusetts są entuzjastycznie nastawieni do leczenia naszych pacjentów terapią falami uderzeniowymi w wyżej wymienionych warunkach. Zapytaj nas o to! Z przyjemnością dostarczamy również artykuły, które wspierają wskazania, dla których korzystamy z terapii falami uderzeniowymi, jeśli chcesz.

ruszaj się,

Dr Saviet

Cytaty:

1. Lancet 1980 Dec 13;2(8207):1265-8. Pozaustrojowo wywołane niszczenie kamieni nerkowych przez fale uderzeniowe. Chaussy C, Brendel w, Schmiedt E.
2. Urolog1995 Jan;34(1):49-53. Wpływ pozaustrojowej terapii falami uderzeniowymi na Calcarea ścięgna barku. A preliminary report Loew m, Jurgowski w, Thomsen M.
3. Br J. 1994 Feb;81(2):174-81. Obecna rola pozaustrojowej terapii falami uderzeniowymi w chirurgii. Plaisier PW, van der Hul RL, Terpstra OT, Bruining HA
4. Int J. 2015 Dec;24(Pt B):147-53. Fala uderzeniowa jako biologiczne narzędzie terapeutyczne: Od mechanicznej stymulacji po regenerację i gojenie, przezchechanotransdukcję. d ’ Agostino MC, Craig K, Tibalt E, Respizzi s
5. (1993). „Transformująca mutacja zerowa beta 1 czynnika wzrostu u myszy powoduje nadmierną reakcję zapalną i przedwczesną śmierć.”. Kulkarni, A. B.; Huh, C. G.; Becker, D.; Geiser, A.; Lyght, M.; Flanders, K. C.; Roberts, A. B.; Sporn, M. B.; Ward, J. M.
6. Journal of Clinical Investigation110 (6): 771-781. (2002). „Krążące poziomy IGF – 1 bezpośrednio regulują wzrost i gęstość kości”. Yakar S, Rosen CJ, Beamer WG, Ackert-Bicknell Cl, Wu Y, Liu Jl, Ooi GT, Setser J, Frystyk J, Boisclair YR, LeRoith d
7. Cell 129 (4): 665-79. (18 maja 2007). „PCNA, maestro forka replikacji.”. Moldovan GL, Pfander B, Jentsch s
8. Am J Vet Res 2005; 66: 1702-1708. Ocena analgezji wynikającej z pozaustrojowej terapii falą uderzeniową i radialnej terapii falą ciśnienia w kończynach koni i owiec. McClure SR, Sonea IM, Evans RB, et al.
9. tkanka komórkowa res. 346 (2) 2011 NOV, 255-262. Pozaustrojowa ekspresja smaru wywołana falami uderzeniowymi w ścięgnach i przegrodach. Znag, D. Kearney, CJ. Cheriyan, T.
10. Brain2008 May 1;1207:96-101. Zastosowanie pozaustrojowej fali uderzeniowej do dystalnej kości udowej królików zmniejsza liczbę neuronów immunoreaktywnych dla substancji P w zwojach korzenia grzbietowego L5. Hausdorf J, Lemmens MA, Kaplan S, Marangoz C, Milz s, Odaci E, Korr H, Schmitz C, Maier M.
11. Biochem biophys res commun. 287 (3) 2001 wrzesień 648-655. Fizyczna fala uderzeniowa pośredniczy w hiperpolaryzacji błony i aktywacji Ras w osteogenezie w ludzkich komórkach zrębowych szpiku kostnego. Wang, FS, wang CJ, Huang HJ i in.
12. JBJS br. 84 (3) 2002 Apr. 457-461. Pozaustrojowa fala uderzeniowa sprzyja wzrostowi i różnicowaniu komórek zrębowych szpiku kostnego w kierunku osteoprogenitorów związanych z indukcją TGF-beta 1. Wang FS, Yang KD, Chen RF. I in.
13. Vet Comp ortopeda Traumatol. 2016 Mar 18;29(2):99-107. Przegląd efektów komórkowych i molekularnych terapii falami uderzeniowymi pozaustrojowymi. Chamberlain GA, Colborne GR
14. J Orthop 2005 Jul;23(4):931-41. Powtarzalne zastosowanie fali uderzeniowej o niskiej energii bez znieczulenia miejscowego jest bardziej wydajne niż powtarzalne zastosowanie fali uderzeniowej o niskiej energii z znieczuleniem miejscowym w leczeniu przewlekłego zapalenia powięzi podeszwy. Rompe JD, Meurer a, Nafe B, Hofmann a, Gerdesmeyer L.
15. Cochrane Database Syst Rev.2017 Jun 11;6: wstrzykiwane kortykosteroidy w leczeniu bólu podeszwy pięty u dorosłych. David JA, Sankarapandian V, Christopher PR, Chatterjee a, Macaden AS.