Understanding the Tibial-Pedal Arterial Anatomy: Practical Points for Current Clinical Presentations

unaczynienie tętniczo-żylne kończyny dolnej ma stopniowo zwężający się rozkład, przy czym około 91% przypadków wykazuje typowe wzorce unaczynienia i 9% z anatomicznymi zmianami i jest ściśle związane z elementami mięśniowymi nogi.1,2 unaczynienie tętnicze łydki i stopy gromadzi trzy główne wiązki naczyniowe: tętnicę przednią, tylną i tętnicę szyjną. Tętnice te korelują z czterema odrębnymi przedziałami anatomicznymi w łydce i dziewięcioma innymi w stopie i są związane z mniej więcej szesnastoma odpowiadającymi im wiązkami inframalleolar.1-3

poza tym zrównoważonym rozkładem, drzewo tętnic kończyny dolnej podąża za określonymi obszarami tkanki oprawionymi w charakterystyczne Moduły naczyniowe, znane jako „angiosomy.”4 podobnie jak w przypadku prawdziwej orientacji przegród mięśniowych, podział angiosomów wyraża odtwarzalność topograficzną u ludzi.4-6 gałęzie angiosomalne nie są niepodzielne, czyli” końcowe ” rozgałęzienia całego drzewa tętnic. 4,5,7 są gałęziami milimetrowymi, które dzielą się dalej na mniejsze podziały („końcowe rozgałęzienia”), 4,5 przed osiągnięciem poziomu tętniczo-żyłkowego ze specyficznymi, topograficznie zorientowanymi strefami tkanek. Od głównych źródeł przepływu biodrowo-udowego, przez gałęzie angiosomów, aż do naczyń włosowatych, tworzy się harmonijna „piramida stopniowego rozkładu przepływu kończyn”. 4,5 ten układ naczyniowy jest zbudowany w kilku poziomach zwężających się naczyń (poziomy I-VI) 7 w kierunku określonych angiosomów.7,8 każdy z tych poziomów stale zapewnia skoordynowane i dynamiczne adaptacje w perfuzji regionalnej, zgodnie z różnymi czynnikami endogennymi i egzogennymi.7-10

każde rozwidlenie staje się coraz cieńsze od tułowia macierzystego.9,10 każda ścieżka tętnicza stopniowo rozgałęzia się do niższych stopni segmentacji, która ostatecznie tworzy szerszy obszar przekroju w kierunku tkanek obwodowych i zwiększa ilość perfuzji do tkanki.9,10

ważne jest, aby pamiętać, że nawet w obecności rzadkich wariantów anatomicznych tętnic (9%-12%),1,2 kończyna utrzymuje stały rozkład naczyniowy między wszystkie przedziały, angiosomy i ich sieci poboczne.1,5 – 7 nie obserwuje się przypadkowego przepływu między sektorami perfuzji łydek ani między grzbietowym a podeszwowym obszarem stopy.2,6,7 odpowiednia znajomość cech anatomicznych kończyny dolnej jest korzystna dla interwencjonisty. Taka wiedza ułatwia rozwiązania diagnostyczne w różnych prezentacjach niedokrwiennych kończyn, a także lepszą perspektywę wyników przy planowaniu rewaskularyzacji dla optymalnej regeneracji tkanek.6-8

główne pnie piszczelowe

przednia tętnica piszczelowa (AT) pochodzi z błony międzykostnej łydki jako pierwsza główna gałąź tętnicy infragenicznej. Na tym poziomie ujawnia stałe kątowanie (zmiany stopni u osobników), ” hak.”Zwapnienia mogą być powszechnie spotykane w tym przednim punkcie krzyżowym6-8 między różnymi przedziałami nóg. Uważa się, że zwapnienie to wynika z dodatkowej sztywności i turbulencji, które są indukowane przez otaczające struktury włóknisto-ścięgniste.7 przebiegów tętnic w obrębie przedniego przedziału dolnej części nogi i stopy i jest związany ze stosunkowo nieskomplikowanym dostępem interwencyjnym i chirurgicznym do rewaskularyzacji.5,11-13

Co ciekawe, zgodnie z niezwykłym opisem anatomicznym Taylora, mięśnie przedniego przedziału kończyny dolnej, a także stopy grzbietowej są dostarczane tylko przez jeden specyficzny w angiosomie.5 ta informacja o wysokiej wartości może pomóc w lepszym zrozumieniu niektórych postaci rany niedokrwiennej w obecności stenotyku przy przepływie i związanej z tym utraty zabezpieczeń.5,7 może również ułatwić lepsze planowanie regionalnej rewaskularyzacji.

na poziomie stawu skokowego i pod retinakulum prostownika stopy, na przejściu w gałąź dorsalis pedis (DP). Ta strefa przepływu w kierunku cyrkulacji pedału stanowi drugi obszar zwiększonych zawirowań przepływu i zwiększonego ryzyka miejscowej choroby okluzyjnej miażdżycy wzdłuż przebiegu naczyń.7,12

zarówno AT, jak i DP zapewniają przepływ do struktur powierzchownych i głębokich (ANGIOSOME DP) grzbietowego aspektu stopy, aż do palców.4-6 AT dostarcza również przednią peri-malleolar perfuzji stawu skokowego.4-6 AT kończy się w pierwszej grzbietowej przestrzeni śródstopia dzieląc tętnicę łukowatą, wpływające naczynie kompensacyjne angiosomu grzbietowego, które wpływa również na całą przodostopię i dystalną kończynę.6-8,14,15 na tym samym poziomie DP tworzy pierwszą tętnicę grzbietową śródstopia i tętnicę podeszwową głęboką. Te trzy zależne od DP gałęzie są dużymi zabezpieczeniami (o średnicy około 1 mm) i zapewniają ciężki lokalny przepływ kompensacyjny > 80 mL/min.10,12,16

Według niedawnej metaanalizy Kropmana i współpracowników, która obejmowała 7671 przypadków, atypowe tętnice łydek i stóp obserwowano u około 7,9% do 10% osób.1 wysokie pochodzenie (na poziomie podkolanowym) AT lub atypowych trifurkacji piszczelowych odnotowano u 5,6% do 6,2% osób, podczas gdy nieprawidłowe pochodzenie DP stwierdzono u 4,3% do 6% przypadków.1,2,7 anomalne pochodzenie pierwszej tętnicy śródstopia grzbietowego, związane z atypową perfuzją poboczną pierwszego palca, opisano u 8,1% osób, współistniejące nieprawidłowości tętnicy łukowej U 5%, a warianty łuków podeszwowych i tętnic podeszwowych U 5%.1,2,7,12 obecność na jednej nodze jednej atypowej prezentacji piszczelowej lub pedałowej powinna ostrzegać interwencjonistę o 21% ryzyku wystąpienia podobnych nieprawidłowości na kończynie przeciwległej.1,2,7 chociaż przydatne jest uznanie tych nieprawidłowości, te warianty anatomiczne mogą skłaniać do bardziej szczegółowej lokalnej oceny przepływu angiosomalnego, ale prowadzą tylko do niewielkich zmian w rewaskularyzacji ukierunkowanej na ranę.6-8 strategia ta podąża i dostosowuje się do każdej dostępnej lokalnej sieci zabezpieczeń, z nietypowymi cechami anatomicznymi lub bez nich.7

zagadnienia praktyczne. Duże zabezpieczenia DP (średnica + / – 1 mm) na bocznej stronie stopy („boczne tętnice stępowe” lub „tętnice diagonalne”) łączą obszar AT z bocznymi gałęziami podeszwowymi, które należą do tylnej tętnicy piszczelowej (PT), w efektywnym systemie regulacyjnym.5-8, 17 w przypadkach zakrzepicy DP u pacjentów z nienaruszonymi naczyniami ukośnymi można zaobserwować gojenie się grzbietowej stopy i przednio-bocznych ran niedokrwiennych w wyniku tych pobocznych gałęzi.6,8,17 odwrotnie, przy cieńszych (< 1 mm) i mniej dostępnych zabezpieczeniach na przyśrodkowym aspekcie stopy (przyśrodkowe tętnice stępowe), ta sama dysfunkcja DP rzadko pozwala na odzyskanie owrzodzeń CLI grzbietowo-przyśrodkowych, a rany poprawiają się tylko poprzez pośrednie, przyśrodkowe podparcie podeszwowe.6,7,17

tylna tętnica piszczelowa (PT) rozwidla pień piszczelowo-strzałkowy (TPT) w odległości 2-3 cm od ujścia. Kursy PT wzdłuż głębokiego przedziału tylnego łydki, gdzie można rozpocząć bieżące zabiegi chirurgiczne15,18 lub wewnątrznaczyniowe11,19 w celu przeprowadzenia zabiegów rewaskularyzacyjnych. Większa częstość występowania długich (>15 cm) niedrożności zwapnienia w odcinku PT wydaje się być bardziej rozpowszechniona u pacjentów z cukrzycą i nerkami.13,17 na poziomie kostki, w strefie Retro-malleolarnej, PT przecina retinakulum mięśni zginaczy stopy, strefę przejściową w kierunku stałego krążenia podeszwowego.10,17 ta strefa wysokiego stresu ścinającego (podobna do pierścienia przywodzącego dla tętnicy udowej powierzchownej lub retinakulum Prostownika Dla AT), 16,17 w równym stopniu zadaje lokalne turbulencje przepływu i przewlekłe urazy śródbłonka,które mogą prowadzić do większej częstości występowania choroby miażdżycowej.10,13,17 po uwolnieniu gałęzi przyśrodkowej kości piętowej, PT rozwidla się w aspekcie podeszwowym stopy, w tętnice przyśrodkowe i boczne podeszwowe. Boczne naczynie podeszwowe reprezentuje ważny, duży kaliber (1-1, 5 mm) końcowy rozwidlenie PT, które dodatkowo tworzy głęboki łuk podeszwowy. Oba łuki stopy mają wspólny przepływ wyrównawczy przez tętnicę podeszwową głęboką, ważną gałąź trifurkacyjną od DP.4-6 PT, poprzez gałąź przyśrodkową kości piętowej i przez tętnice przyśrodkowe i boczne tętnice podeszwowe, zapewnia angiosomalny przepływ topograficzny dla podeszwowej części stopy i palców, oprócz zapewnienia 70% perfuzji w pięcie.5-7, 16

zmiany anatomiczne. Według metaanalizy Kropmana i współpracowników, rodzimych wariantów PT można znaleźć u około 6,8% osobników.1 wśród tych zmian w 3,3% przypadków obserwowano hipoplastyczność tętnicy PT, aplastyczność lub wysoki wzrost. Dominację TP (brak tętnicy AT) udokumentowano w 1,5% przypadków, 1, 2 natomiast atypowy łuk podeszwowy i tętnice podeszwowe obserwowano w 5% przypadków.1 w nietypowych przypadkach, w zdecydowanej większości przypadków, naczynia podeszwowe mają pochodzenie nadnerczowe.1

zagadnienia praktyczne. Jak wspomniano w przypadku stopy grzbietowej i tętnicy łukowej (DP / AT), tętnica podeszwowa boczna (PT) pełni równoległą i kluczową rolę dla podeszwowej strony stopy. Prawdopodobnie jednymi z najtrudniejszych zmian niedokrwiennych stóp do leczenia metodami czysto hemodynamicznymi są te znajdujące się na poziomie hallux.6-8 hallux i pierwsze międzyprzestrzenne Terytoria kosmiczne są ważnym węzłem bocznym przodostopia.7,10,17 strefa ta jest obszarem wodnym z co najmniej dwóch lub trzech sąsiednich tętnic źródłowych angiosomalnych.”Te tętnice wodne to pierwsza tętnica śródstopia grzbietowego (DP / AT) oraz tętnice środkowe i boczne podeszwowe (PT).1,6,17 krytyczne rany niedokrwienne / martwica ograniczone do tego poziomu są często wyrazem szerszej i wielopoziomowej choroby okluzyjnej, zlokalizowanej powyżej naczyń pedałowych.6,13 zmiany martwicze wykryte na tym obszarze stopy często wskazują na ciężką chorobę podeszwowej i przodostopowej sieci pobocznej oraz krytyczne uszkodzenie ponad połowy wszystkich rodzimych kompensacyjnych zabezpieczeń międzypaliczkowych typu hallux.7,14,17

w unaczynieniu tętnic przednich i tylnych piszczelowo-pedałowych opisano specyficzne strefy przepływu „high shear-stress”. Strefy te wydają się preferencyjnie narażone na ciężką miażdżycę, przewlekłe okluzji i ciężkich zwapnień.8,13 zatem, przejście ” retinakulum zginacza „(dotyczące PT), punkt przejścia błony międzykostnej (at), a także” retinakulum prostownika ” (AT), wszystkie reprezentują stałe,wymagające strefy dla technik wewnątrznaczyniowych,8, 13 poprzez przejścia i podejścia antegrade lub wstecznego.11-13

tętnica szyjna (PA) zaopatruje przedział boczny nogi. PA jest często postrzegany jako „ratowniczy” pnia rewaskularyzacyjnego, ponieważ wykazuje mniej znaczącą chorobę miażdżycową w powszechnym kontekście CLI. W związku z tym może obsługiwać obecne chirurgiczne15,18 lub bardziej wymagające wewnątrznaczyniowe przezskórne podejścia11,19 do reperfuzji. Pomimo podróżowania w głębokim przedziale tylnym łydki, PA kończy się powierzchownie przez boczną gałąź piętową, gałąź „typu końcowego”, która zapewnia 30% perfuzji pięty.10,16

z klinicznego punktu widzenia tętnica szyjna stanowi dwie ważne gałęzie poboczne na poziomie kostki: komunikatory przednia i tylna, które łączą odpowiednio tętnice przednią i PT w sieci ratunkowej o wysokiej wartości.6-9, 15-17

jako dostawca angiosomalnych „tętnic źródłowych”, pień strzałkowy spływa do bardziej zwężonej strefy bocznej pięty przez tętnicę piętową boczną, a także do kostki przednio-bocznej przez jej przednią gałąź perforacyjną i tętnicę źródłową.4-6

zmiany anatomiczne. Tętnica nerkowa dzieli mniej niezależnych nieprawidłowych rozkładów niż te opisane wśród wszystkich pni piszczelowych. Najczęściej cytowane warianty są związane z wysokim pochodzeniem z pnia nadnerczowego cielęcia dominującego w postaci hipoplastycznego lub aplastycznego PT (+/- 3%).1,2

zagadnienia praktyczne. W kontekście CLI, pień nadnerczowy ma obecnie mniej zwapnień niż AT lub PT, z większą dostępnością techniczną dla technik chirurgicznych lub wewnątrznaczyniowych do ratowania kończyn.13,17,22 komunikatory przednie i tylne dużego kalibru mogą zapewnić dobre wypełnienie łuków stopy, chociaż tylko w izolowanych wzorach pobocznych.13,16,17 w związku z tym niektórzy autorzy określili PA jako” najlepszą tętnicę do leczenia”, szczególnie w kontekście wieloaspektowej stopy cukrzycowej.20-22 chociaż PA może zapewnić skuteczne zaopatrzenie w ratunek dla większości prezentacji CLI Rutherford 4, 20-22 jego przydatność w leczeniu Rutherford 5-6 złożonych uszkodzeń tkanek przedniej lub tylnej stopy przez niespecyficzną pośrednią rewaskularyzację pozostaje wątpliwa.14,17,23-25 skrupulatna przedoperacyjna ocena angiograficzna może umożliwić nam zidentyfikowanie i wykorzystanie każdego indywidualnego rozkładu przepływu strzałkowego i podziału pobocznego podczas planowania rewaskularyzacji ukierunkowanej na ranę.7,13,17

łuki pedałowe, czyli prawdziwe odkuwki stopy niedokrwiennej

głęboki łuk podeszwowy pochodzi z PT przez tętnicę boczną podeszwową, natomiast grzbietowy łuk stopy pochodzi z DP. Po poprzecznej płaszczyźnie badania, podeszwowy łuk tętniczy ma o kilka milimetrów bardziej dystalne położenie stopy niż łuk grzbietowy pod względem położenia palców.10 Łuków znajduje się w głębokich tkankach grzbietowych lub podeszwowych stóp. Okazjonalny bezpośredni dostęp do rewaskularyzacji na tym poziomie wymaga doświadczonych zespołów chirurgicznych lub interwencyjnych i sprzętu.11,12-15,26

funkcjonalne łuki stopy w pojedynczym lub tandemie umożliwiają „rewaskularyzację ukierunkowaną na ranę” (WDR) poprzez przedtrzonową lub wsteczną perfuzję dystalnej kończyny. Oba łuki stóp są ściśle ze sobą powiązane przez dużą liczbę zabezpieczeń na trzech głównych poziomach: stęp, śródstopie i w pozycji palca. Wśród tych połączeń na poziomie cyfrowym znajdują się cztery tętnice proksymalne i cztery dystalne (< o średnicy 1 mm).6,10 ich rolę wyrównawczą uzupełnia głęboka tętnica podeszwowa (o średnicy + / – 1 mm) od DP w kierunku naczyń podeszwowych. Te tętnice perforujące zwiększają dopływ tętnic z tętnic przyśrodkowych i bocznych (średnica + / – 1 mm) w normalnych warunkach.4-7, 17

zmiany anatomiczne. Łuki stóp dzielą główne zmiany anatomiczne, które opisano również w stopie grzbietowej lub naczyniach podeszwowych.2 nietypowe łuki podeszwowe i tętnice podeszwowe obserwowano w 5% przypadków, natomiast warianty tętnicy łukowej i DP stwierdzono w 6% do 8% przypadków dobowych.1,2

zagadnienia praktyczne. Integralność łuków grzbietowych i podeszwowych ma ogromne znaczenie dla regeneracji tkanki niedokrwiennej przodostopia i śródstopia.12-15 jednak odpowiednio funkcjonujące łuki nie wykluczają topograficznego znaczenia angiosomów stóp w rewaskularyzacji.6,7,17,24

skuteczna strategia reperfuzji kończyn powinna osiągnąć przepływ w linii od biodra do poziomu łuków stopy. Nawet jeśli konieczne są amputacje przedniej części stopy Lisfranca lub Choparta, utrzymanie łuków funkcjonalnych jest ważne dla prawidłowego odzyskiwania i rehabilitacji po niedokrwiennym pniu.

łuki patentowe zostały opisane przez niektórych autorów jako bardziej znaczące niż angiosomalne ukierunkowanie na gojenie ran i ratowanie kończyn.15 W przypadku wspólnych wielostanowiskowych zmian niedokrwiennych przodostopia obecność jednego (sporadycznie dwóch) łuków patentowych oznacza, że co najmniej jedna patentowa naczyniosomalna „tętnice źródłowe”6,14 (od strony grzbietowej lub podeszwowej) perfuses to the foot and toes. Reperfuzja łuku pedałowego pokazuje ważną rolę, jaką odgrywają w leczeniu CLI, szczególnie w topograficznej rewaskularyzacji stóp.6,17,24,25

ANGIOSOMY dolnej części nogi

tętnice źródłowe specyficzne. Taylor i Palmer byli pionierami modelu naczyniowego u ludzi, który jest wizualizowany jako” ciągła sieć 3D ” naczyń odżywiających określone, przypisane topograficznie tkanki.4,5 sieci te zaczęto nazywać ” angiosomami.”Te struktury 3D skóry i leżące pod nią głębokie struktury są perfuzowane przez określone tętnice źródłowe, które występują u większości osób.4-6 każda kategoria tętnic źródłowych różni się długością, gęstością i kalibrem, w zależności od różnych terytoriów ludzkiego ciała.4-6 co ciekawe, jeśli chodzi o perfuzję kończyny dolnej, poza określonymi tętnicami źródłowymi, większość sąsiednich mięśni otrzymuje wtórne gałęzie tętnicze z dwóch lub trzech sąsiednich angiosomów.4,5 te rodzime cechy, jak również obecność rozległego, kompensacyjnego systemu zabezpieczeń dołączonego do głównych wiązek przepływu, zainspirowały szereg kontrowersji we współczesnej literaturze poświęconej KLISOM.7,17,25

Terytoria dolnej części nogi dzielą przepływ należący do sześciu angiosomów (tętnice źródłowe i dołączone zabezpieczenia), które zostały opisane w następujący sposób:4-6 tętnica AT i dołączony ANGIOSOM DP zaopatruje przedni aspekt stawu skokowego, grzbietowy aspekt stopy i palców. Tętnica PT odżywia, poprzez gałąź angiosomu przyśrodkowego kości piętowej, przyśrodkową kostkę i piętę, a przez przyśrodkowe i boczne tętnice podeszwowe i angiosomy, całą podeszwową część stopy i palców. Wreszcie, tętnica nerkowa, z przednim angiosomem gałęzi komunikacyjnej, zapewnia specyficzną perfuzję do przednio-bocznej i górnej części stawu skokowego, a także do bocznego przedziału piętowego poprzez jego boczną gałąź angiosomu piętowego.4-6

w górnej kostce opisano dodatkowe wiązki źródłowe (i powiązane angiosomy), takie jak przednio-boczna tętnica zębodołowa, jej powiązana przednio-przyśrodkowa gałąź zębodołowa (oba wynikające z tętnicy AT) i sąsiedni tylno-przyśrodkowy angiosom, który pochodzi z tętnicy pt.4-6

naczynia dławiące, perforatory skórne i połączenia tętniczo-tętnicze. W poprzednich publikacjach udokumentowano niezwykłą kompensacyjną strukturę zabezpieczenia, która łączy sąsiednie angiosomy kończyn dolnych.4-8,14, 17 sąsiadujące angiosomy stóp zawierają niezliczone poboczne „naczynia dławiące”4-6, które obejmują małe i duże poboczne gałęzie poza prawdziwymi komunikantami tętniczo-tętniczymi.4-6 oprócz tych połączeń, skórne obszary każdego obszaru angiosomalnego otrzymują albo bezpośrednie zabezpieczenia od głównych tętnic źródłowych, albo pośrednie (końcowe) gałęzie zorganizowane w określone skupiska, zwane „perforatorami skórnymi” lub „perforasomami.”4,5,27 poza łukami stóp, inne zabezpieczenia o dużej średnicy (+/- 1 mm) i środki komunikacyjne odgrywają kluczową rolę w kompensacji sąsiednich angiosomów w Warunkach CLI.6,7,14,17 zabezpieczenia te odgrywają zasadniczą rolę w celowej rewaskularyzacji ukierunkowanej na ranę prowadzącej do odpowiedniej regeneracji tkanek.7,14,17

pomimo około 9% przypadków, które wykazują sporadyczne indywidualne zmiany, 1,2, jak również wcześniej wspomnianą komunikację między łukami stóp, kilka szeregów zabezpieczeń zostało wymienionych jako wpływowe dla topograficznej kompensacji przepływu stóp.5-7, 17 połączenia między PT i PA (poprzez przyśrodkowe i boczne gałęzie kości piętowej oraz przez tylną gałąź kości strzałkowej) odgrywają ważną rolę w gojeniu niedokrwiennych owrzodzeń pięty.5-8, 23 komunikacja między AT, DP, PT i tętnicami podeszwowymi bezpośrednio, poprzez naczynia ukośne lub pośrednio poprzez perforatory śródstopia, zapewnia wsparcie hemodynamiczne między regionami stopy grzbietowej i podeszwowej.5-8 śródstopia podwójne przednie i tylne zabezpieczenia międzypaliczkowe zapewniają znaczne zabezpieczenia dla perfuzji przedniej części stopy i palców, a także dla gojenia się ran stępowych/śródstopia.6-8, 14 specyficzne podparcie poboczne wokół ran okołozębowych zapewnia boczne i przyśrodkowe zespolenia okołozębowe.6-8

codzienne doświadczenie kliniczne ujawnia, że nie wszystkie terytoria stóp mogą wykazywać podobne obciążenie niedokrwienne podczas CLI.7-9, 14, 17

Literatura pokazuje, że pacjenci z cukrzycą i CLI nerek mają znaczne upośledzenie regeneracji tkanek, poza specyficznymi wtórnymi odpadami infragenicznymi.17, 21, 22, 28 opisano krytyczną stratę w rezerwie pobocznej tych pacjentów; wydaje się ona proporcjonalna do rodzaju i czasu CLI.17, 21, 28

trudne strefy perfuzji w stopie. Obecne doświadczenie kliniczne sugeruje obawy dotyczące ran, które mają trudniejszą topografię w stopie niedokrwiennej. Na uwagę zasługują dwie szczególne prezentacje:

a)rany niedokrwienne przodostopia i palców stóp. Zmiany te stanowią około 37% wszystkich zmian w stopie Rutherford5, 6 CLI.8,21 przodostopia wykazuje skrzyżowanie trzech głównych tętnic grzbietowych i podeszwowych (tj. DP oraz bocznych i przyśrodkowych wiązek podeszwowych).6-8 jak wspomniano wcześniej, dobra drożność łuków stóp i tętnic cyfrowych ma kluczowe znaczenie w rewaskularyzacji CLI. Odpowiednie gojenie palców może być osiągnięte, gdy więcej niż dwie tętnice cyfrowe są zachowane lub rewaskularyzowane.12,17

b)charakterystyczne owrzodzenia niedokrwienne pięty i tylnej stopy. Perfuzja pięty charakteryzuje się unaczynieniem typu „terminal-type”.5-7, 23 to zależy od dwóch źródeł perfuzji regionalnej: PT (+/- 70%) i PA (+/- 30%) przepływu tętniczego. Poza nielicznymi rodzimymi zabezpieczeniami, nie ma bezpośrednich połączeń tętnic4-6 i dominują zabezpieczenia o niskim kalibrze.7,8,23 angiosomy miejscowe nie mają połączeń kompensacyjnych z tętnicami AT lub DP (chyba że istnieją nieprawidłowe warianty anatomiczne). Te groźne rany są bardziej narażone na ewolucję w Rutherforda 6 lub poważną amputację.6-8, 21-23

zagadnienia praktyczne. Specyficzne rany niedokrwienne przedniej i tylnej stopy lub wielokrotne owrzodzenia CLI często ujawniają ciężkie sąsiednie pozbawienie zabezpieczeń, które pochodzi z dwóch lub trzech dotkniętych sąsiednich angiosomów.6-8 w takich przypadkach rutynowa ocena angiosomalna może być uciążliwa. Zaawansowane warunki makro i mikrokrążenia CLI utrwalają niszczenie zabezpieczeń i perforatorów skórnych.7-9 wzorce te są często spotykane u pacjentów z cukrzycą lub nerkami 8, 21-23, 28 Z poważnie zniekształconymi punktami angiosomalnymi.7,8,17,28 Reprezentacja kliniczna najbardziej imponującej strefy owrzodzenia niedokrwiennego lub martwicy nie zawsze może odnosić się do najniższego obszaru perfuzji w stopach CLI.8 nieregularny rozpad zabezpieczeń,7,8,17,28 niejednolity rozkład resztkowych naczyń dławiących i perforatorów skórnych,5, 17,27 miejscowe przetaczanie naczyń włosowatych przez ciężką neuropatię, 7, 28 sepsa wywołująca obrzęk i głębokie ciśnienie w przedziałach7, 17 mogą prowadzić do znacznych różnic w „rzeczywistych” prezentacjach CLI.

równoległe czynniki ryzyka regeneracji tkanek, takie jak przewlekłe stany zapalne, blizny włókniste, nawracająca posocznica, przedłużona martwica i regionalne zespoły hiper-ciśnienia, mogą prowadzić do ostrej zakrzepicy małych zabezpieczeń, w szczególności bardzo wrażliwych gałęzi międzypaliczkowych i skórnych perforatorów.7,14,17,28 zrozumienie tych elementów może pomóc lekarzom lepiej zdekodować rzeczywiste obciążenie niedokrwienne każdej prezentacji owrzodzenia i dokładniej ocenić ewentualną rewaskularyzację ukierunkowaną na ranę.

wnioski

od głównych źródeł naczyniowych biodrowo-udowych, przez gałęzie angiosomu, aż do naczyń tętniczych i naczyń włosowatych, istnieje harmonijna piramida stopniowego rozkładu przepływu kończyn tętniczych. CLI wiąże się ze specyficznymi infragenicznymi wzorami rozpadu miażdżycy tętnic. Kompensacyjne ścieżki przepływu są przydatne dla interwencjalistów do zrozumienia dla ewentualnej topograficznej reperfuzji stóp. Niezależnie od nieregularnej dostępności pobocznej, skuteczna rewaskularyzacja kończyn musi obejmować bezpośredni, w linii reperfuzji tętniczej od poziomu biodrowego do łuków stóp, aby osiągnąć ratunek kończyny i odpowiednie gojenie się ran.

ujawnienie: wszyscy autorzy wypełnili formularze ujawnienia ICJME i nie mają nic do ujawnienia.

tekst zgłoszony 11 lutego 2019; zaakceptowany 30 września 2019.

adres do korespondencji: Vlad Adrian Alexandrescu, MD, PhD, Department of Thoracic and Vascular Surgery, Princess Paola Hospital, Marche-en-Famenne, IFAC-Vivalia, Belgia. E-mail: [email protected]

3. Alexandrescu VA, Van Espen D.: Kiedy rozważyć fasciotomię i jakie zasady stosować? ISRN Vasc Med. 2014;21:1-9.

5. Taylor GI, Pan WR. Angiosomes of the leg: anatomic study and clinical implications. Plast Reconstr. 1998;102 (3): 599-616.

6. Attinger CE, Evans KK, Bulan e, Blume P, Cooper P. Angiosomy stopy i stawu skokowego oraz implikacje kliniczne dla ratowania kończyn: rekonstrukcja, nacięcia i rewaskularyzacja. Plast Reconstr. 2006;117(7 Suppl): 261S-293s.

7. Alexandrescu VA, Defraigne JO. Angiosome system and principle, Chapter 77: in Lanzer P. Textbook of Catheter-Based Cardiovascular Interventions. Ed. Springer. 2018;1344-1358.

9. Schaper W. obieg zabezpieczeń: przeszłość i teraźniejszość. Basic Res Cardiol.2009;104(1):5-21.

11. Mustapha JA, Diaz-Sandoval LJ, Saab F. Innovations in the endovascular management of critical limb ischemia: wsteczny dostęp do kości piszczelowej i zaawansowane techniki przezskórne. Curr Cardiol Rep. 2017;19 (8): 68-70.

12. Alexandrescu VA. Zastosowania angiosomów w krytycznym niedokrwieniu kończyn: w poszukiwaniu istotności. Torino, Włochy: Edizioni Minerva Medica. 2012.

13. Toursarkissian B, D ’ Ayala M, Stefanidis D, et al. Punktacja angiograficzna choroby okluzyjnej w stopie cukrzycowej: znaczenie dla ominięcia drożności przeszczepu i ratowania kończyn. J Vasc. 2002;35 (3): 494-500.

14. Zheng XT, Zeng RC, Huang JY i in. Zastosowanie koncepcji angiosomu do leczenia infrapoplitealnego krytycznego niedokrwienia kończyn poprzez terapię interwencyjną i określenie znaczenia klinicznego naczyń pobocznych. Ann Vasc 2016; 32: 41-49.

15. Rashid H, Slim H, Zayed h, et al. Wpływ jakości łuku tętniczego i rewaskularyzacji angiosomów na gojenie się utraty tkanki stopy i wynik obejścia infrapopliteal. J Vasc 2013;57(5):1219-1226.

16. Summer DS. Hemodynamika i reologia chorób naczyniowych: zastosowania w diagnostyce i leczeniu. W: Ascer E, Hollier LH, Strandness D Jr., Towne JB. Haimovici ’ s Vascular Surgery, Principles and Techniques. IV edycja Blackwell Science Cambridge, Londyn. 1996; 104-124.

17. Alexandrescu VA. Wkład koncepcji angiosomu w leczenie niedokrwiennej stopy cukrzycowej. Praca doktorska Uniwersytet w Liège, red. Tomasz & Chabot. 2018: 14-55.

20. Ricco JB, Gargiulo m, Stella A, et al. Wpływ angiosome-i nonangiosome-celowane obwodowych na ratowanie kończyn i gojenie u pacjentów z przewlekłym niedokrwieniem kończyn zagrażających. J Vasc 2017; 66(5): 1479-1487.

21. Elsayed S, Clavijo LC. Krytyczne niedokrwienie kończyn. Cardiol Clin. 2015;33(1):37-47.

22. Chin JA, Sumpio BE. Nowe postępy w ratowaniu kończyn. Surg Technol Int. 2014;25:212-216.

25. Dilaver N, Twine CP, Bosanquet DC. Bezpośrednie vs pośrednie angiosomalne rewaskularyzacja tętnic infrapopliteal, zaktualizowany przegląd systematyczny i metaanaliza. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2018;56(6):834-848.

26. Brochado-Neto FC, Cury MV, Bonadiman SS, et al. Bypass żyły do gałęzi tętnic pedałowych. J Vasc 2012;55 (3): 746-752.

27. Rozen WM, Ashton MW, Le Roux CM, Pan WR, Corlett RJ. Angiosom perforatora: nowa koncepcja w projektowaniu głębokich dolnych klapek perforatora tętnicy nadbrzusznej do rekonstrukcji piersi. Mikrochirurgia. 2010;30(1):1-7.

28. O ’ Neal LW. Patologia chirurgiczna stopy i korelacje klinicopatologiczne. W: Bowker JH, Pfeifer MA. Levin I O ’ Neal to stopa cukrzycowa. 7.Ed. Mosby Elsevier, Filadelfia. 2007: 367-401.