węzeł wartowniczy

procedura węzła wartowniczego

biopsja węzła wartowniczego jest wieloetapową procedurą obejmującą lokalizację okołooperacyjną, po której następuje śródoperacyjne wycięcie węzła. Metoda lokalizacji węzłów była przedmiotem wielu badań, przy użyciu różnych sekwencji czasowych, środków i technik iniekcji w celu określenia optymalnej procedury identyfikacji węzła wartowniczego.21

początkowy opis procedury węzła wartowniczego używał niebieskiego barwnika tylko jako metody lokalizacji SLN. Obecnie najczęstszym podejściem do biopsji SLN jest zastosowanie kombinacji znaczników, najczęściej technetu – 99m (99mTc) i niebieskiego barwnika izosulfanowego (Lymphazurin). Zastosowanie zarówno znacznika jądrowego, jak i niebieskiego barwnika zwiększa czułość, swoistość i dokładność identyfikacji węzła wartowniczego.15,22-24 jednak sam niebieski barwnik ma wskaźnik identyfikacji węzła wartowniczego wynoszący od 77% do 92%, dzięki czemu biopsja węzła wartowniczego jest możliwa w obiektach, które nie mają możliwości medycyny nuklearnej.15,23,25,26

czas i technika iniekcji tych znaczników do lokalizacji węzła wartowniczego zostały szeroko zbadane. Procedura zazwyczaj rozpoczyna się od wstrzyknięcia 99mTc, radioznacznika związanego z substancją koloidalną, która przemieszcza się przez układ limfatyczny. Koloid siarki jest cząsteczką powszechnie stosowaną w Stanach Zjednoczonych; albumina jest często korzystnym Związkiem za granicą. W Stanach Zjednoczonych koloid siarki 99mTc jest dostępny jako niefiltrowany lub filtrowany, po przepuszczeniu przez filtr 22 µm. Filtracja eliminuje dużą część heterogeniczności występującej w cząsteczkach koloidów siarki, teoretycznie wytwarzając bardziej skoncentrowany i łatwo zlokalizowany sygnał radioaktywny podczas badania za pomocą sondy gamma.Przeprowadzono szereg badań oceniających korzyści kliniczne stosowania filtrowanego w porównaniu z niefiltrowanym 99mTc. Wyniki nie wykazały jednak wyraźnej przewagi jednego nad drugim.27-29

często zastrzyki wykonuje się rano po zabiegu, z limfoscyntygrafią wykonywaną 2 godziny po wstrzyknięciu. Może to skomplikować planowanie chirurgiczne, ponieważ przypadki z udziałem biopsji SLN nie mogą rozpocząć się do późnego ranka. Kilka badań wykazało, że nie ma różnicy w wskaźnikach identyfikacji węzłów przy użyciu 99mTc między 2 a 24 godzinami po wstrzyknięciu, co często upraszcza logistykę planowania operacji, umożliwiając wstrzyknięcie na noc wcześniej.30-32

technika iniekcji do lokalizacji węzła wartowniczego została również zbadana przez kilka instytucji zarówno pod kątem radioaktywnego koloidu, jak i niebieskiego barwnika. Pierwotnie zastrzyki były zawsze wykonywane peritumoralnie w oparciu o koncepcję, że będzie to najdokładniejsze anatomicznie. Technika okołoustna polega na wstrzyknięciu znacznika w miąższ piersi otaczający guz lub jamę biopsji wycięciowej. Wymaga to jednak, aby osoba wstrzykująca znacznik (często technik medycyny nuklearnej) wiedziała, gdzie znajduje się guz, co w przypadku niepalących zmian może być problemem. Ponadto Przypadkowe wstrzyknięcie do jamy biopsji powoduje niepowodzenie lokalizacji. Późniejsze badania wykazały, że inne metody iniekcji są równie dokładne, jeśli nie bardziej. Periareolar, subareolar i śródskórne zastrzyki wszystkie zostały wykorzystane w różnych badaniach z niebieskim barwnikiem, a także koloidu radioaktywnego. Śródskórne zastrzyki nadal wymagają wiedzy o lokalizacji guza, a jeśli skóra pokrywająca guza nie zostanie wycięta, pozostawiają promieniowanie resztkowe i niebieski barwnik. W przypadku guzów w górnym kwadrancie zewnętrznym fałszywe sygnały licznika gamma-potocznie określane jako”shine-through” —z peritumoralnego lub śródskórnego wstrzyknięcia 99mTc mogą utrudnić identyfikację SLN.33,34 wielu chirurgów zaleca zastrzyki okołobiegunowe lub podobiegunowe dla radioaktywnego koloidu. Upraszcza to procedurę, ponieważ osoba wstrzykująca znacznik nie musi znać lokalizacji guza piersi. Zapobiega to również zjawisku shine-through dla guzów górnego kwadrantu zewnętrznego.

przed przyjściem na salę operacyjną pacjent zazwyczaj poddawany jest limfoscyntygrafii (rys. 15-5). Obrazowanie węzła wartowniczego z limfangiografią jądrową jest użytecznym, ale nie niezbędnym aspektem inscenizacji pachowej. Kilka dużych wieloośrodkowych badań wykazało, że obrazowanie limfangiograficzne nie zwiększa znacząco wskaźników identyfikacji węzłów wartowniczych. Czułość ręcznej sondy gamma i wizualizacja niebieskiego barwnika są ważniejszymi czynnikami w identyfikacji węzła wartowniczego, ponieważ wielu pacjentów bez węzłów wartowniczych na lymphoscintigramie prawdopodobnie będzie miało centralny wychwyt węzłowy podczas badania śródoperacyjnego. Limfoscyntygrafia jądrowa odgrywa większą rolę u pacjentów poddawanych reoperacyjnym operacjom pachowym, u których mogą występować nieprawidłowe drogi drenażu, oraz w ocenie pozasiecznych schematów drenażu węzłów (patrz poniższy tekst).

gdy pacjent znajduje się na sali operacyjnej, następuje wstrzyknięcie niebieskiego barwnika. Chociaż większość chirurgów używa do tego niebieskiego barwnika izosulfanowego, niektóre ośrodki donoszą o użyciu błękitu metylenowego, powołując się na mniej reakcji alergicznych, o podobnej skuteczności.36,37 reakcja alergiczna na niebieski barwnik jest ważnym powikłaniem, o którym chirurg powinien pamiętać podczas tej części zabiegu i omówić to z pacjentem przedoperacyjnie. Reakcje alergiczne mogą wystąpić u 1% do 2% pacjentów. Większość dotyczy pokrzywki, niebieskiej pokrzywki lub świądu; jednak około 0,5% może mieć skurcz oskrzeli i niedociśnienie.Jeśli pacjent jest w znieczuleniu ogólnym, uzasadnione jest opóźnienie wstrzyknięcia niebieskiego barwnika do czasu zabezpieczenia dróg oddechowych. Reakcję alergiczną należy rozważyć u każdego pacjenta z niedociśnieniem tętniczym, u którego stosowano niebieski barwnik i którym łatwo jest zaradzić dzięki resuscytacji płynnej i krótkotrwałemu wsparciu ciśnienia.

metoda iniekcji niebieskiego barwnika może być peritumoralna, śródskórna lub subareolarna. Wiele badań sugeruje wyższość iniekcji śródskórnej w porównaniu z podskórnymi lub głębszymi iniekcjami okołoustnymi piersi. Wstrzyknięcie limfatyczne skóry czuje się drenaż markera szybciej do pachy niż wstrzyknięcie do miąższu piersi.21,39-41 jednakże śródskórne lub podżuchwowe zastrzyki niebieskiego barwnika mogą powodować Tatuowanie brodawki sutkowej lub skóry, które mogą utrzymywać się przez miesiące u pacjentów poddawanych konserwacji piersi. U pacjenta poddawanego mastektomii idealne wydaje się śródskórne lub subareolarne wstrzyknięcie niebieskiego barwnika. Dla pacjenta poddawanego lumpektomii, śródskórne wstrzyknięcie może być stosowany, jeśli warstwa skóry ma być wycięta z guza. W przeciwnym razie peritumoralne wstrzyknięcie niebieskiego barwnika zapewnia odpowiednią lokalizację bez pozostawiania tatuażu piersi przez dłuższy czas. Tabela 15-4 podsumowuje zalety i wady różnych substancji i technik iniekcji.

węzłowe wycięcie jest zwykle wykonywane przez małe nacięcie pachowe, tylne do bocznej granicy mięśnia piersiowego. Skanowanie przedoperacyjne za pomocą sondy gamma jest często pomocne w planowaniu nacięcia. Nacięcie powinno być łatwo włączone do nacięcia w celu późniejszego rozwarstwienia ALN. Węzły zabarwione na niebiesko lub z dołączonymi niebieskimi kanałami limfatycznymi, lub z dowodami radioaktywności na sondzie gamma, są wycięte w stanie nienaruszonym i wysyłane w formalinie do przeglądu patologicznego (Fig. 15-6 i 15-7). Ponadto należy również wyciąć węzły, które są namacalnie jędrne lub powiększone. Procedura jest uważana za zakończoną po skanowaniu sondą gamma, która nie ujawnia dalszych ilości radioaktywnych większych niż 10% najwyższej wykrytej liczby.