Wole wieloguzkowe i pojedynczy guzek

czy na pewno pacjent ma guzek tarczycy?

guzki tarczycy są powszechne i najczęściej łagodne. Jednak 8-15% wszystkich guzków może okazać się nowotworowe. Istnieje ~ 50.000 nowych przypadków raka tarczycy rocznie w Stanach Zjednoczonych. U większości osób niskiego ryzyka guzki tarczycy stają się klinicznie istotne, gdy ich średnica przekracza 1 cm. Z tego powodu guzki mniejsze niż 1 cm są najczęściej obserwowane zachowawczo z okresowym monitorowaniem, chyba że występują którykolwiek z następujących czynników wysokiego ryzyka: Głowa & narażenie szyi na promieniowanie jonizujące przed ukończeniem 16 lat; wywiad rodzinny z rakiem tarczycy u krewnego i stopnia.

guzki tarczycy mogą być stałe (lub komórkowe), torbielowate (wypełnione płynem) lub połączenie obu. Zmiany czysto torbielowate niosą znacznie mniejsze ryzyko nowotworu, i bardziej konserwatywne podejście jest zwykle uzasadnione. Niektórzy opisali stosowanie sterylnego iniekcji etanolu do czystych torbieli, aby zapewnić ostateczne stwardnienie problemu, choć jest to rzadko wykonywane. Torbielowata zmiana może również reprezentować gruczolaka przytarczyc, gdy znajduje się w tylnej części gruczołu.

większość guzków tarczycy>1cm jest bezobjawowa. Pozostaje to prawdą nawet wtedy, gdy guzki są tak duże, jak 3-4cm. Guzki tarczycy są często wykrywane przypadkowo podczas badania fizykalnego lub podczas badania obrazowego (takie jak ultradźwięki, tomografii komputerowej wspomaganej (CT), lub rezonansu magnetycznego (MRI)) wykonywane dla innego wskazania, w tym obrazowania tętnic szyjnych, szyjnego/piersiowego kręgosłupa, i klatki piersiowej. Gdy jednak występują objawy (np.g. dyskomfort przedniej szyi, chrypka głosu lub ucisk szyi), należy je traktować poważnie, ponieważ zwiększa się ryzyko nowotworu.

bezbolesna masa tarczycy, która jest ruchoma przy połykaniu, jest najczęstszym stwierdzeniem badania fizykalnego. Więcej niż jeden guzek tarczycy może być często palpacyjne. Rzadko wyczuwalna jest chrypka głosu, mocowanie guzka do otaczającej tkanki i/lub Mocna, nieruchoma masa. Gdy te objawy są obecne, zwiększają obawy, że guzek tarczycy okaże się złośliwy.

kluczowe wyniki badań laboratoryjnych

większość guzków tarczycy nie wpływa na czynność tarczycy ani nie powoduje nieprawidłowych wyników badań laboratoryjnych. Jednak u wszystkich chorych pacjentów należy uzyskać TSH w surowicy, ponieważ 5-10% guzków tarczycy może samodzielnie wytwarzać hormony tarczycy, co powoduje zahamowanie TSH w surowicy i często niewielkie zwiększenie stężenia wolnego T4 i (lub) całkowitego T3 w surowicy. Są one często nazywane guzkami toksycznymi (lub” gorącymi”) i prawie zawsze są łagodne. Oddzielnie, 2 analizy retrospektywne sugerują, że niewielkie zwiększenie lub wartości TSH w górnym zakresie w surowicy mogą być bardziej związane z rakiem tarczycy niż wartości w średnim lub niskim zakresie wartości prawidłowych.

co jeszcze może mieć pacjent?

badanie palpacyjne guzków tarczycy jest niewrażliwe i niespecyficzne. Dlatego pacjent z objawami podmiotowymi i przedmiotowymi możliwego guzka tarczycy może mieć inny miejscowy problem. Na przykład, niektórzy pacjenci myśleli, że guzek tarczycy na badaniu okazują się mieć asymetryczne, choć w przeciwnym razie normalne, tkanki tarczycy. Ultrasonografia tarczycy jest najbardziej wrażliwym środkiem obrazowania tarczycy i powinna być wykonywana w przypadku podejrzenia guzka. Choroba Hashimoto (przewlekłe limfocytowe zapalenie tarczycy) może również powodować asymetrię i powiększenie tarczycy, a tym samym naśladować guzek. Węzły chłonne mogą również występować jako masa szyi. W przeciwieństwie do guzków tarczycy, jednak węzły chłonne nie poruszają się w górę z przełykaniem. Torbiel przewodu tyrealno-kostnego może reprezentować śródplazmatyczną masę wyższą od chrząstki tarczycy lub chrząstki krtaniowej. Torbiele przewodu tyreostatycznego są równomiernie położone w linii środkowej szyi i poruszają się w górę wraz z przełykaniem lub występem języka.

kluczowe badania laboratoryjne i obrazowe

TSH w surowicy powinny być oceniane u wszystkich pacjentów z pojedynczym guzkiem lub wieloma guzkami o średnicy większej niż 1 cm. To dlatego, że niektóre guzki (5-10%) może produkować nadmiar hormonów tarczycy. Takie guzki mogą powodować nadczynność tarczycy (co wymaga leczenia), ale są wysoce prawdopodobne, że nie są złośliwe. Z tego względu u pacjenta ze stłumionym TSH i guzkiem tarczycy>1cm należy wykonać pomiar krążących hormonów tarczycy oraz badanie radionuklidów (i123).

Kalcytonina w surowicy została postulowana jako przydatny dodatkowy marker diagnostyczny u pacjentów z guzkami tarczycy. Gdy znacznie podwyższone, to odkrycie sygnalizuje wysokie ryzyko raka rdzeniastego tarczycy. Prospektywne, nie randomizowane badania wykazały przydatność pomiarów kalcytoniny w surowicy w populacjach europejskich. Jednak w Stanach Zjednoczonych większość lekarzy stwierdziła ograniczoną przydatność do takiego podejścia, w tym koszt testu.

USG tarczycy i szyi przedniej należy wykonać u wszystkich pacjentów z podejrzeniem lub rozpoznaniem guzka tarczycy > 1cm. USG jest optymalną techniką obrazowania dla oceny tarczycy (ryc. 1) i zapewnia precyzyjny pomiar wielkości, a także ocenę niektórych cech sonograficznych, które mogą pomóc w przewidywaniu łagodnych lub złośliwych chorób. Funkcje te obejmują: solid vs. zawartość torbieli, obecność mikrokapsułek, nadmierne unaczynienie, obecność nieregularnych granic guzków i (lub) wyraźna hipoechogenność miąższu guzkowego (w porównaniu z prawidłową tkanką tarczycy).

Rysunek 1.

inne testy, które mogą okazać się pomocne w diagnostyce

u pacjenta z eutyroidem, aspiracja cienkoigłowa prowadzona ultradźwiękami (Fna) jest ogólnie zalecany dla każdego guzka tarczycy o średnicy większej niż 1 cm (ryc. 2). Guzek tarczycy FNA jest małoinwazyjnym zabiegiem niskiego ryzyka, wykonywanym w warunkach ambulatoryjnych i nie wymaga znieczulenia ogólnego. Próbki uzyskane z FNA są analizowane pod kątem ich wyglądu cytologicznego i cech komórkowych. Okazało się to cenne, ponieważ ~60-70% aspiracji guzków tarczycy wykazuje łagodną cytologię. Łagodna cytologia jest wysoce prognostyczna i potwierdza brak nowotworu złośliwego. Takie guzki tarczycy mogą być następnie przestrzegane zachowawczo, być może z sporadycznymi ultradźwiękami, bez potrzeby innej interwencji lub leczenia. W przeciwieństwie do tego, 5-8% aspiracji guzków tarczycy wykaże cytologię pozytywną dla raka brodawkowatego.

Rysunek 2.

około 20-25% aspiracji guzka tarczycy będzie miało nieokreśloną cytologię. Takie próbki są wystarczające w ilości, ale wykazują nieprawidłowości komórkowe, które wzbudzają podejrzenie nowotworu, które nie są diagnostyczne. Tradycyjnie pacjenci z takimi guzkami są zalecani do resekcji chirurgicznej i oceny histopatologicznej. Ostatnio, jednak, powtórzyć FNA mogą być wykonywane i próbki wysyłane do analizy molekularnej. Pojedyncze mutacje genów, gdy występują, mogą sygnalizować wysokie prawdopodobieństwo raka. Alternatywnie, klasyfikator ekspresji genów zwany Afirma może być używany do sygnalizowania możliwości, że takie cytologicznie nieokreślone aspiraty mają bardzo niskie ryzyko złośliwości.

postępowanie i leczenie choroby

większość guzków tarczycy może być oceniana w sposób niewystępujący. Rzadko guzek tarczycy może szybko się rozwinąć. Najczęściej sygnalizuje to krwotok do guzka torbielowatego, który jest łagodnym procesem, który samo ustąpi. Badanie ultrasonograficzne może potwierdzić tę diagnozę. W bardzo rzadkich przypadkach szybki wzrost może sygnalizować obecność agresywnego nowotworu.

jak wcześniej wspomniano, guzek tarczycy Fna należy wziąć pod uwagę u wszystkich pacjentów z guzkami tarczycy o grubości większej niż 1 cm, potwierdzonymi badaniem ultrasonograficznym. Należy powtórzyć NIEDIAGNOSTYCZNY FNA. Gdy cytologia FNA jest odpowiednia i „łagodna”, większość guzków jest obserwowana zachowawczo bez dalszego leczenia. Obserwacja i powtarzanie ultradźwięków jest często zalecane 1 rok później w celu monitorowania wzrostu. Wyjątek od tego podejścia dotyczy dużych guzków tarczycy (>4cm). U pacjentów z eutyroidem należy dokładniej monitorować duże guzki tarczycy. Należy rozważyć chirurgiczną resekcję, nawet jeśli są one cytologicznie łagodne, ponieważ mogą wystąpić problemy strukturalne z ciągłym wzrostem, w tym odchylenie tchawicy i ściskanie przełyku. Niektóre badania sugerują również zwiększone ryzyko fałszywie ujemnych aspiracji w takich guzkach.

cytologia guzków tarczycy, która jest”pozytywna dla raka brodawkowatego”sygnalizuje nowotwór złośliwy o wysokiej wiarygodności (> 97%). Pacjentom tym należy zalecić przeprowadzenie chirurgicznej resekcji guzka złośliwego i pozostałej tkanki tarczycy. Najczęściej zaleca się całkowitą lub prawie całkowitą tyroidektomię.

nieokreślona cytologia aspiracyjna jest często oznaczana jako jedna z trzech następujących kategorii: „podejrzane o nowotwór złośliwy”; „podejrzane o nowotwór pęcherzykowy (lub komórki Hurthle’ a)”; lub „atypowe komórki (lub uszkodzenie pęcherzykowe) o nieokreślonym znaczeniu”. Te kategorie zwykle powodują ryzyko złośliwe odpowiednio 60-70%, 20-35% i 10-20%. W takich przypadkach należy rozważyć chirurgiczną resekcję. Usunięcie chirurgiczne pozwala na pełną diagnostykę histologiczną i jest terapeutyczne w przypadku zmian złośliwych.

Ostatnio jednak cytologicznie nieokreślone guzki zostały również przeanalizowane pod kątem markerów molekularnych w nadziei, że takie markery mogą przewidywać łagodną lub złośliwą chorobę z większą dokładnością przed operacją. Może to zatem zmienić późniejsze zalecenia dotyczące pielęgnacji. Niektóre z tych markerów molekularnych okazały się przydatne i mogą być łatwo wykonywane na próbce powtórnego zasysania. Markery molekularne o wysokiej dodatniej wartości predykcyjnej obejmują BRAF, PAX8: PPAR-gamma oraz H-RAS, N-RAS i K-RAS. Natomiast klasyfikator ekspresji genu Afirma może być również przeprowadzany na aspiracjach powtarzalnych i wykazuje wysoką ujemną wartość prognostyczną. Rozważając operację, rozsądne jest również rozważenie powtórzenia guzka tarczycy FNA na cytologicznie nieokreślonych guzkach, w celu przeprowadzenia analizy molekularnej i / lub powtórzenia cytologii.

nie ma roli w terapii supresyjnej lewotyroksyny w leczeniu guzków tarczycy. Terapia ta zwiększa ryzyko osteoporozy i migotania przedsionków, mając jednocześnie minimalny wpływ na hamowanie wzrostu guzków tarczycy.

współistniejąca choroba powinna być brana pod uwagę przy udzielaniu pacjentom zaleceń dotyczących opieki klinicznej. U większości pacjentów z dobrze zróżnicowanym rakiem tarczycy rokowanie pozostaje doskonałe. Dlatego konserwatywne podejście do leczenia guzków (które może obejmować zalecanie przeciwko zabiegom chirurgicznym) może być uzasadnione w porównaniu z pacjentami z wysokim ryzykiem operacyjnym i / lub współistniejącymi chorobami; liczne badania u tych pacjentów potwierdzają 2-10% ryzyko trwałej zachorowalności operacyjnej.

jeśli obserwuje się dalszy wzrost cytologicznie łagodnego guzka tarczycy, należy powtórzyć FNA. Nawet jeśli powtarzana wartość FNA jest łagodna przy ponownym aspiracji, należy rozważyć chirurgiczną resekcję.

jakie są dowody?/ Referencje

Frates, MC, Benson, CB, Doubilet, PM. „Występowanie i rozmieszczenie raka u chorych z pojedynczymi i mnogimi guzkami tarczycy w badaniu USG”. J Clin Endocrinol Metab. vol. 91. 2006. pp. 3411 (badanie to pokazuje, że ryzyko złośliwe na pacjenta jest podobne, niezależnie od tego, czy w gruczole występuje jeden lub więcej niż jeden guzek, i popiera zalecenie, aby wszystkie guzki powyżej 1 cm były brane pod uwagę przy aspiracji cienkoigłowej.)

Gharib, H, Goellner, JR. „Fine-needle aspiration of the Thyroid: an Appraisal”. Ann Int Med. vol. 118. 1993. s. 282 (ten przełomowy artykuł po raz pierwszy wykazał zdolność guzka tarczycy FNA do zmniejszenia udziału niepotrzebnych operacji.)

Alexander, EK, Heering, JP, Benson, CB. „Ocena Niediagnostycznych aspiracji Cienkoigłowych guzków tarczycy”. J Clin Endocrinol Metab. vol. 87. 2002. S. 4924(badanie to potwierdza, że większość aspiratów niediagnostycznych jest związana z zawartością torbieli. Powtarzanie FNA jest diagnostyczne do 50% czasu.)

Cooper, DS, Doherty, GM, Haugen, BR. „Zmienione wytyczne postępowania dla pacjentów z guzkami tarczycy i zróżnicowanym rakiem tarczycy”. Tarczyca. vol. 19. 2009. S. 1167 (wytyczne te nakreślają zalecenia dotyczące opieki na podstawie dostępnej literatury.)

Marqusee, E, Benson, CB, Frates, MC. „Przydatność ultrasonografii w leczeniu guzkowej choroby tarczycy”. Ann Int Med. vol. 133. 2000. S. 696 (badanie to pokazuje siłę ultradźwięków wpływających na podejmowanie decyzji klinicznych u pacjentów z guzkami tarczycy.)

Nikiforov, YE, Ohori, np, Hodak, Sp. „Impact of Mutational Testing on the Diagnosis and Management of Patients with Cytologically Indeterminate Throid Nodules: a prospektywna Analiza 1056 próbek FNA”. J Clin Endocrinol Metab. vol. 96. 2011. PP. 1945 (badanie to pokazuje użyteczność testowania próbek aspiracyjnych na markery molekularne.)

Alexander, EK, Kennedy, GC, Baloch, ZW, Cibas, ES, Chudova, D, Diggans, J, Friedman, L, Kloos, RT, LiVolsi, VA, Mandel, SJ, Raab, SS, Rosai, J, Steward, DL, Walsh, PS, Wilde, JI, Zeiger, MA, Lanman, RB, Haugen, BR. „Przedoperacyjna Diagnostyka łagodnych guzków tarczycy z cytologią nieokreśloną”. N Eng J Med. 25.06.2012. (Badanie to wykazało moc klasyfikatora multigenowego do oceny nieokreślonych guzków tarczycy.)

Yassa, L, Cibas, ES, Benson, CB, Frates, MC, Doubilet, PM, Gawande, AA, Moore, FD, Kim, BW, Nose, V, Marqusee, E, Larsen, PR, Alexander, EK. „Long-term assessment of a multidyscyplinary approach to throid nodule diagnostic evaluation”. Rak Cytopatol. vol. 111. 2007. str. 508 (ta duża seria przypadków zapewnia doskonałe dane na temat oczekiwanych wyników i dystrybucji z dużej praktyki poleceń.)

Cibas, ES, Ali, SZ. The Bethesda system for reporting thyroid cytopathology (ang.). Tarczyca. vol. 19. 2009. 1159-65 (Ten artykuł zapewnia konsensus ekspertów dla terminologii cytologii Fna tarczycy i raportowania.)

Moon, WJ, Jung, SL, Lee, JH, na, DG, Baek, JH, Lee, YH, Kim, J, Kim, HS, Byun, JS, Lee, Dh. „Benign and Malignant thyroid nodules: US differentiation – multicenter retrospective study”. Radiologia.. vol. 247. 2008. 602-4 (Badanie to pokazuje użyteczność kryteriów sonograficznych do przewidywania łagodnych lub złośliwych guzków tarczycy.)