Wpływ dokładnej oceny pacjenta na jakość opieki

dzięki dokładnemu zapisowi tych informacji pielęgniarka jest w stanie nadać priorytet opiece nad pacjentem. Ustalanie priorytetów w oparciu o ocenę jest podkreślane jako umiejętność, której mogą brakować nowo wykwalifikowane pielęgniarki (Hendry and Walker, 2004). Niestety nie zawsze przeprowadza się istotne obserwacje.

„Podstawowe” to termin, który jest często używany do opisania ciśnienia krwi, tętna, częstości oddechów i temperatury. Uważam jednak, że jest to niedoszacowanie tych spostrzeżeń. Breakell (2004) określa częstość oddechów jako „jeden z najważniejszych objawów, a jednocześnie jeden z najczęściej pomijanych obserwacji klinicznych”. Carberry (2002) również stwierdził, że jest to problem w praktyce klinicznej.

celem obserwacji jest monitorowanie postępów pacjentów, zapewniając w ten sposób szybkie wykrywanie zdarzeń niepożądanych lub opóźnień w wyzdrowieniu (Stevenson, 2004). Częstość oddechów ma kluczowe znaczenie dla oceny. Wiele systemów punktacji uwzględnia częstość oddechów, takie jak:

– APACHE – Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Score;

– SIRS – Systemic Inflammal Response Score;

– PTS – Physiologic Trauma Score;

– TRISS-Trauma and Injury Severity Score;

– Mews-zmodyfikowana Punktacja wczesnego ostrzegania.

każdy trening do oceny musi obejmować dogłębne badanie wysiłku oddechowego i skuteczności oddychania. Potwierdza to Turner (2003), który, uznając korzyści płynące z technologii w ocenie pacjentów, nadal podkreśla znaczenie częstości oddechów.

rozwój ról

wraz ze wzrostem liczby ostrych przyjęć pielęgniarki znajdują się pod większą presją, aby priorytetowo traktować opiekę, oceniać sytuację kliniczną i rozwijać swoją rolę. W badaniu jakościowym Carroll (2004) znalazł szerokie porozumienie od ekspertów co do podstawowych umiejętności oceny, które są wymagane dla pielęgniarek pracujących w tej dziedzinie.

Departament Zdrowia (2001) podkreśla znaczenie skrócenia czasu oczekiwania na ocenę i leczenie.

Carroll (2004) opisuje wysokie oczekiwania wobec podstawowych umiejętności pielęgniarek w zakresie ostrej opieki. Ocena polega na zintegrowaniu informacji, które mogą odnosić się do osoby, obserwacji lub sytuacji. W pielęgniarstwie orzeczenie to jest wynikiem obserwacji klinicznej. Jakość tego wyroku może być kwestionowana, zwłaszcza jeśli brakuje umiejętności praktykującego.

Triage

w triage pielęgniarek pielęgniarki początkowo oceniają pacjentów i ustalają kolejność, w jakiej są postrzegani przez personel medyczny. W Wielkiej Brytanii zaczęła być rozpowszechniona około połowy lat 80. XX wieku. Triage ewoluował i obecnie pielęgniarki triage wdrażają wstępne leczenie, takie jak analgezja i pierwsza pomoc.

podczas gdy pielęgniarki triage postępują zgodnie z uznanymi w kraju diagramami Manchester triage (52 opracowane diagramy), nadal wymagany jest wysoki poziom umiejętności klinicznych. Subash et al (2004)proponują rozwój systemu triage do tego zespołu triage. Okazało się, że ocena stanu zdrowia pielęgniarki i lekarza znacznie skróciła czas na ocenę lekarską, radiologię i wypisanie. Jednym z powodów, dla których skracają czas oczekiwania, jest to, że wiele drobnych urazów zajmuje tyle czasu, ile trzeba leczyć. System ten usprawnia również multidyscyplinarną współpracę i komunikację.

wiele jednostek przyjmujących leki przyznaje się teraz bezpośrednio do oddziału, co spowodowało, że pielęgniarki musiały dokładnie oceniać i ustalać priorytety pacjentów, gdy przyjeżdżają. Czas jest cennym towarem przy przyjmowaniu pacjenta. Rejestrowanie obserwacji bazowych nie jest już wystarczające. W dzisiejszym klimacie skuteczności klinicznej i stosunku jakości do ceny pielęgniarki wymagają wyższego poziomu umiejętności. Potrzebują solidnej znajomości podstawowej anatomii i fizjologii, aby ułatwić interpretację obserwacji, a także patologii i pielęgniarskiego postępowania w powszechnych chorobach i urazach.

badania przeprowadzone przez Radę resuscytacji (2004b) wykazały, że do 30% przyjęć na intensywną terapię można było zapobiec, a do 40% stanowiły przyjęcia opóźnione. Sugeruje to, że ocena pacjenta nie jest przeprowadzana skutecznie.

pielęgniarki powinny być aktywne w podejmowaniu badania fizykalnego. Choć uznaje się, że wiele pielęgniarek zajmujących się krytyczną opieką medyczną i specjalizujących się w tej dziedzinie, wiele z nich nadal musi dokonać tego przejścia. Może to początkowo wywołać niepokój i pogardę ze strony innych, którzy twierdzą, że nie jest to praca pielęgniarki. Jeśli jednak pierwszym pracownikiem, z którym spotyka się pacjent, jest Pielęgniarka, to jej zadaniem jest uzyskanie dokładnej wstępnej oceny. Pielęgniarki odgrywają kluczową rolę w ocenie ran i decydowaniu, które opatrunki są odpowiednie. Są one również kluczowe w przeprowadzaniu ocen ryzyka upadków. Nie jest to zatem tak duży krok w kierunku oceny fizycznej, o ile kwestie związane ze szkoleniem i rozwojem są odpowiednio rozwiązywane.

ocena stanu oddechowego to jeden z obszarów, w którym pielęgniarki mogą rozszerzyć swoją praktykę. Nie twierdzę, że tylko doświadczone pielęgniarki lub pielęgniarki powinny przeprowadzać ocenę, ale że każda pielęgniarka powinna być w stanie przeprowadzić ocenę podstawową.

podejście look, listen and feel jest nadal aktualne. Pielęgniarki powinny sprawdzić częstość oddechów, ocenić, jak dobrze ściana klatki piersiowej rozszerza się, aby ułatwić oddychanie, i ocenić, czy obie strony klatki piersiowej poruszają się symetrycznie. Asymetria może wskazywać na uraz ściany klatki piersiowej lub obecność krwiaka opłucnowego, odmy opłucnowej lub wysięku opłucnowego ograniczającego pełne rozszerzenie płuc. Diagnoza byłaby wspierana przez perkusję i osłuchiwanie klatki piersiowej.

ocena jest uzupełniona przez rejestrowanie wszelkich dodatkowych użycia mięśni i postawy ciała, z których oba mogą oznaczać niewydolność oddechową. Układ oddechowy huśtawki może pomóc zidentyfikować niedrożność dróg oddechowych. Cham i wsp. (2002) wskazują, że wykorzystanie mięśni międzyżebrowych może wskazywać na możliwość rozwoju ostrej kwasicy oddechowej.

do dokładnej oceny i ustalania priorytetów wymagana jest podstawowa wiedza z zakresu anatomii i fizjologii oraz chęć interpretacji danych wyników i obserwacji. Pielęgniarka musiałaby znać podstawową fizjologię oddychania, aby zidentyfikować, że użycie mięśni dodatkowych wskazywało na trudności w oddychaniu. Ayers et al (2004) uważają, że pielęgniarki powinny rozwijać umiejętności, aby mogły szybko ocenić wydajność oddychania pacjenta.

wyniki krwi również pomagają w ocenie. Historycznie, były one również wykonywane przez innych specjalistów medycznych. Jednak Richards et al (2004) podkreślają, w jaki sposób restrukturyzacja ról medycznych doprowadziła do przekazania wielu zadań i umiejętności personelowi pielęgniarskiemu. Na przykład gazy z krwi mogą być nieocenione w podejmowaniu decyzji o skierowaniu pacjenta na pilny przegląd anestezjologiczny. Wynik gazometrii u pacjenta z ostrą astmą i prawidłowym lub podwyższonym poziomem dwutlenku węgla wymagałby natychmiastowego przeglądu znieczulenia i ewentualnie intubacji i wentylacji mechanicznej lub wentylacji nieinwazyjnej. Podczas gdy częstość oddechów, osłuchiwanie, udar i palpacja pozwalają na ocenę oddychania zewnętrznego, uzyskanie gazów krwi tętniczej pozwala na ocenę oddychania wewnętrznego. Podczas badań na oddziałach ratunkowych Cham (2002) stwierdził, że gazy z krwi tętniczej uzupełniają ocenę pacjenta.

ocena układu krążenia powinna wykraczać poza rejestrowanie ciśnienia krwi i tętna. Odczyty ciśnienia krwi należy interpretować biorąc pod uwagę wszelkie leki, które pacjent może przyjmować.

należy oceniać jakość tętna, zwracając uwagę na szybkość, rytm i siłę. Bradykardia może być wynikiem ostrego zawału mięśnia sercowego; bradykardia lub tachykardia może być przyczyną niedociśnienia i zapaści. Zostanie to ustalone tylko poprzez przeprowadzenie dokładnej oceny i zadanie odpowiednich pytań. Wykonanie 12-przewodowego EKG uzupełni ocenę, dając możliwość zidentyfikowania zaburzeń rytmu serca, wad przewodzenia, powiększenia serca i zawału mięśnia sercowego.

według Smitha (2004), pielęgniarki opiekujące się pacjentami z dolegliwościami takimi jak ostre krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego powinny mieć pewność w podejściu ABC (drogi oddechowe, oddychanie i krążenie) do oceny i postępowania oraz mieć podstawową wiedzę na temat biochemii krwi, ponieważ dokładne monitorowanie równowagi płynów i elektrolitów jest niezbędne.

pielęgniarki często wyrażają obawy dotyczące oceny neurologicznej. Lower (2002) Promuje proste podejście do budowania zaufania. Jayaprakash and Coats (2004) identyfikują Minimalne obserwacje neurologiczne, które powinny być udokumentowane, zwłaszcza u pacjentów z urazami głowy, jako Skala Glasgow coma (GCS) – obejmująca rozmiar źrenicy i reaktywność, ruch kończyn, częstość oddechów, tętno, ciśnienie krwi, temperaturę i nasycenia tlenem we krwi. Celem jest zapobieganie wtórnemu uszkodzeniu mózgu w wyniku niedotlenienia lub niedociśnienia.

McLeod (2004) omawia szereg możliwych przyczyn zmian w poziomach świadomości, które są zarówno wewnątrz, jak i pozaczaszkowe. Crimlisk i Grande (2004) twierdzą, że podstawowa ocena neurologiczna przez pielęgniarkę jest niezbędna do holistycznej opieki. Istnieje wiele narzędzi, które pomagają w ocenie neurologicznej, najczęściej stosowanym jest GCS. McNarry and Goldhill (2004) dokonali przeglądu niektórych narzędzi oceny i porównali je z GCS. Niezależnie od zastosowanego narzędzia, pielęgniarki powinny mieć bazę wiedzy, która stanowi podstawę oceny i pozwala na właściwą interpretację wyników.

rozszerzając rolę pielęgniarki o ocenę fizyczną, komunikacja jest również ulepszana. Pielęgniarka jest w stanie dostarczyć pacjentom więcej informacji, a obawy pacjentów i ich krewnych można rozwiązać szybciej i skuteczniej. Redley i wsp. (2003) uznają dostarczanie informacji za istotne dla pacjentów i ich rodzin. Po przeprowadzeniu bardziej szczegółowej oceny pacjenta pielęgniarka jest bardziej w stanie dostarczyć te informacje.

narzędzia oceny

Neiderhauser and Arnold (2004) identyfikują znaczenie oceny stanu zagrożenia zdrowia pacjentów oraz wskazania do interwencji. W celu ułatwienia oceny i zapewnienia niezawodności procesu stosuje się szeroką gamę narzędzi oceny.

Allen (2004) opowiada, w jaki sposób narzędzia oceny umożliwiły jej zakwestionowanie praktyki. Narzędzie do oceny celu (Gwint Orientation and Awareness Listing) służy do wspomagania kontroli stanu psychicznego ostrych przyjęć medycznych. Cel okazał się skuteczny w identyfikacji pacjentów z utratą orientacji i świadomości z powodu ostrego przyjęcia.

Carberry (2002) omawia doświadczenia związane z próbą wdrożenia narzędzia MEWS. Jak pokazuje tabela 1, p35, pacjenci otrzymują wyniki według parametrów klinicznych (należy zwrócić uwagę na duży przydział do częstości oddechów). MEWS oferuje również pielęgniarce wskazówki dotyczące postępów w ocenie pacjenta: powtórz obserwację w ciągu godziny; powtórz w ciągu czterech godzin; skontaktuj się z starszym oficerem domu w celu uzyskania pełnej oceny pacjenta; następnie skontaktuj się z konsultantem dyżurnym, jeśli stan kliniczny pacjenta nie poprawia się lub nadal się pogarsza. To narzędzie upoważnia pielęgniarkę do działania na jej lub jego wyniki kliniczne.

Allen (2004) zauważa, że aby narzędzie oceny było skuteczne, personel musi być poinformowany i świadomy jego celu. Dobre narzędzie oceny powinno umożliwiać dokładne rejestrowanie informacji.

chociaż doświadczony personel może być w stanie ocenić pacjentów i wykryć problemy na pierwszy rzut oka, więcej młodszych pielęgniarek lub studentów wymaga pomocy. Ma to kluczowe znaczenie, ponieważ chociaż uznaje się znaczenie narzędzi oceny, istnieje niebezpieczeństwo, że pielęgniarka może stać się zbyt zależna od nich.

używając MEWS jako przykładu, młody mężczyzna z centralnym bólem w klatce piersiowej może wykazywać tachykardię tylko przy przyjęciu. W rezultacie jego wynik byłby niski, co prawdopodobnie uzasadniałoby dalszą ocenę cztery godziny później. Jeśli pielęgniarka przeprowadzi 12-przewodowe EKG, może zdiagnozować ostry zawał mięśnia sercowego, umieszczając pacjenta w grupie priorytetowej. Kluczem jest wykorzystanie takich narzędzi do identyfikacji pacjentów, których stan kliniczny pogarsza się lub którzy nie poprawiają się pomimo wczesnej interwencji.

Rada resuscytacji (RCUK, 2004) zaleca „wprowadzenie systemu punktacji wczesnego ostrzegania w celu identyfikacji pacjentów, którzy są krytycznie chorzy, a zatem są narażeni na zatrzymanie krążenia i oddychania”. Sharpley and Holden (2004) stwierdzili, że istnieją korzyści z wprowadzenia systemu punktacji wczesnego ostrzegania, ale przyznali, że jego wdrożenie było trudne.

badanie kliniczne i technologia

w przeszłości ocena fizyczna należała do kompetencji personelu medycznego. Opieka w nagłych wypadkach odnotowała gwałtowne zmiany w tym zakresie, a nowa rola pielęgniarki w nagłych wypadkach przoduje. Pielęgniarki powinny objąć rolę oceny fizycznej. Loveridge (2003) omawia nabycie umiejętności takich jak perkusja i osłuchiwanie poprzez praktykę kliniczną w celu uzupełnienia oceny.

technologia jest obecnie bardzo ważną częścią pielęgniarstwa. Pulsoksymetry są często używane w celu uzupełnienia oceny układu oddechowego i tlenoterapii. Jednak pielęgniarka musi być świadoma pułapek, które mogą wynikać z użycia tego sprzętu, takich jak zmienione odczyty u pacjentów z niedokrwistością i tych z wyczerpaniem płynów lub zwężeniem naczyń, oraz że maszyna nie rozróżnia oksyhaemoglobiny i karboksyhaemoglobiny (American College of Surgeons, 1997).

postępy w rejestrowaniu parametrów życiowych umożliwiają pielęgniarkom ciągłe monitorowanie pacjentów, czy to czynności serca, ciśnienia tętniczego krwi, centralnego ciśnienia żylnego czy nasycenia tlenem. Nagrania generowane przez ten sprzęt muszą być interpretowane zgodnie z pacjentem i w połączeniu z innymi obserwacjami. Obawa polega na tym, że pielęgniarki mogą zbytnio polegać na wykorzystaniu technologii do przeprowadzania oceny. Burman et al (2002) opisują, w jaki sposób personel przyzwyczajony do sprzętu może czuć się niepewnie oceniając pacjentów bez tego sprzętu, aby potwierdzić swoje wyniki.

przyszły rozwój

w badaniu badającym związek między doświadczeniem zawodowym a oceną fizyczną, Yamauchi (2001) odkrył, że wiele pielęgniarek rozwinęło swoje umiejętności oceniania w pracy. Choć uznaje się, że tak jest powszechnie, istnieje wyraźna potrzeba monitorowania tego, czego się uczy, aby pomóc w zapewnieniu ciągłości i jakości opieki.

jednym ze sposobów osiągnięcia tego celu byłoby wprowadzenie programu opartego na kompetencjach, który dotyczy głównie oceny, interakcji z anatomią i fizjologią, farmakologią, interwencjami pielęgniarskimi i technologią w odniesieniu do oceny pacjentów. Ukończenie RAM kompetencyjnych doprowadziłoby do wysoko wykwalifikowanego lekarza, którego zarządzanie opieką uzupełniłoby zarządzanie jej lub jego kolegami medycznymi, poprawiając w ten sposób ogólną jakość podróży pacjenta.

kompetencje mogą być pogrupowane w ramach indywidualnych systemów ciała, w celu ułatwienia identyfikacji potrzeb uczenia się i zarządzania chorobami. Jednak wraz z postępem poziomu kompetencji systemy pokrywałyby się, tak jak to ma miejsce w praktyce klinicznej. Składałyby się one z mieszanki efektów uczenia się i osiągania wyników. Na przykład, wynik uczenia identyfikuje procesy fizjologiczne zaangażowane w oddychanie zewnętrzne i wewnętrzne, podczas gdy wynikiem wydajności byłoby przeprowadzenie kompetentnego osłuchiwania klatki piersiowej pacjenta w niewydolności oddechowej i odpowiednio zinterpretować wyniki.

w ramach kompetencji znajdują się takie umiejętności jak: nakłucie żyły, kaniulacja, gazy krwi tętniczej (pozyskiwanie i analiza) oraz rejestrowanie i uzyskiwanie EKG. Docherty (2003) identyfikuje nagrywanie i interpretację 12-odprowadzeniowego EKG jako kluczowe w ocenie i leczeniu pacjentów, którzy doświadczają bólu w klatce piersiowej. Jest to dodatkowo wspierane przez Harvey (2004), który omawia ocenę i postępowanie z pacjentami cierpiącymi na dławicę piersiową. Uzupełnia ją jednak dokładna ocena fizyczna pacjenta.

kryteria wydajności byłyby dołączone do większości kompetencji, wraz z sugestiami, w jaki sposób uzyskać dowody, aby umożliwić dowód osiągnięcia kompetencji w tej konkretnej dziedzinie. Dowody mogą pochodzić z praktyki klinicznej, przeglądu literatury i być może portfolio. Driscoll i Tee (2001) określają korzyści płynące z portfolio jako „profil, który nie tylko przyczynia się do ciągłego rozwoju zawodowego i uczenia się przez całe życie praktyków, ale dostarcza dowodów w utrzymaniu rejestracji”. Istniejące wcześniej szkolenia mogą być wykorzystane do osiągnięcia tych kompetencji, sesje te są natychmiastowe szkolenia podtrzymywania życia, zaawansowane szkolenia podtrzymywania życia, rozpoznawanie i postępowanie w anafilaksji oraz rozpoznawanie i postępowanie w chorym dziecku.

można argumentować, że ze względu na rozwój i ewolucję opieki w nagłych wypadkach oraz rosnącą presję na jednostki przyjmujące, logicznym postępem byłby rozwój roli konsultanta pielęgniarki w tej dziedzinie. Konsultant pielęgniarski byłby idealną osobą, aby przyspieszyć ocenę pacjentów i zainspirować pielęgniarki do jej zastosowania, pokazując, że możemy stać na równi z kolegami medycznymi. Istniejące starsze pielęgniarki, posiadające odpowiednie umiejętności i doświadczenie, byłyby również w stanie mentorować młodszych pracowników.

opracowanie tego programu byłoby czasochłonne i pracochłonne. Na przykład mogą występować pewne trudności z osiągnięciem porozumienia między członkami zespołu multidyscyplinarnego, ale wysiłek zostanie nagrodzony, gdy program zostanie zrealizowany. Aby program mógł pracować, personel musiałby mieć czas, być może co miesiąc, na spotkanie z mentorami i przegląd ich portfolio. Byłoby to również problemem w wielu innych obszarach klinicznych, które są niedostatecznie obsadzone.

– Ten artykuł został podwójnie ślepo zweryfikowany.

podobne artykuły na ten temat i linki do odpowiednich stron internetowych zobacz www.nursingtimes.net