wpływ organizmów wytwarzających β‐laktamazy o rozszerzonym spektrum działania na wyniki kliniczne i ekonomiczne u pacjentów z zakażeniem dróg moczowych
dyskusja
Ta dopasowana analiza kohortowa wykazała, że ESBL‐EK ma szkodliwy wpływ na wyniki pacjentów przyjętych do szpitala z ZUM. Porównując dane demograficzne i infekujące patogeny, pacjenci z ESBL-EK UTI mieli zmniejszoną początkową odpowiedź antybiotykową i znacznie dłuższy czas na odpowiednią antybiotykoterapię (48 godzin dłużej)niż ich lek porównawczy bez ESBL. Pomimo znacznych opóźnień w stosowaniu odpowiedniej terapii, nie stwierdzono żadnej możliwej do przypisania różnicy w wyniku klinicznym i śmiertelności, jednak u pacjentów z ESBL‐EK obserwowano tendencje liczbowe w kierunku zwiększonego ryzyka. Mimo że odpowiedź kliniczna w dużej mierze nie uległa zmianie, długotrwałe pobyty w szpitalach i zwiększone koszty opieki były ponoszone przez pacjentów ESBL‐EK.
oporność na środki przeciwdrobnoustrojowe, podstawowy czynnik w odkładaniu odpowiedniej antybiotykoterapii, jest niepokojącym zjawiskiem o znaczących implikacjach klinicznych.W przypadku BSI opóźnienie odpowiedniego leczenia z powodu ESBLs wiązało się z przedłużającym się LOS, zwiększonymi kosztami i zwiększoną śmiertelnością. Jednakże kliniczne znaczenie produkcji ESBL dla wyników leczenia ZUM pozostaje niejednoznaczne. Zgodnie z naszą najlepszą wiedzą jest to pierwsza dopasowana analiza kontrolna oceniająca kliniczny i ekonomiczny wpływ ESBL na UTI. W kohorcie ESBL‐EK UTI odnotowaliśmy wzrost mediany LOS (z 4 do 6 dni) i kosztów opieki (dodatkowe 3658 USD na pacjenta) o 50%. Pomimo niewielkiej subpopulacji, pacjenci z bakteriemicznym zum spowodowanym ESBL-EK mieli znacznie dłuższy pobyt w szpitalu i zwiększone koszty opieki w porównaniu z bakteriemicznym zum bez ESBL-EK. Te ustalenia ekonomiczne są zgodne z danymi z innych dochodzeń. Na przykład, dopasowane badanie kontrolne przypadku zakażenia (51,5% zum) wywołanego przez bakterie E coli wytwarzające ESBL i pneumoniae K przeprowadzone przez Lautenbacha i współpracowników wykazało dodatkowe 60-godzinne (72 vs 11,5 godzin, P<0,001) opóźnienie w czasie stosowania odpowiednich antybiotyków u pacjentów z przypadku, co skutkowało znacznie dłuższym losem (1.8 razy) i podwyższone opłaty szpitalne (2,9 razy). W odniesieniu do kosztów, dopasowana analiza przypadku‐kontrola ESBL-EK w non-UTI odnotowała wzrost kosztów o 70% (41 353 USD vs 24 902 USD). Co więcej, wzrost kosztów w tym badaniu, jak to, był spowodowany głównie LOS (dodatkowe 9.7 dni), a nie wykorzystaniem leku, przy czym koszty antybiotyków stanowiły <2% całkowitych kosztów hospitalizacji. Tumbarello i współpracownicy zaobserwowali około 50% wzrost kosztów LOS i szpitali u pacjentów z BSI spowodowany przez e coli wytwarzające ESBL.
na podstawie tych badań zbadaliśmy znaczenie produkcji ESBL dla refundacji kosztów leczenia szpitalnego. Pomimo dodatkowego wykorzystania zasobów opieki zdrowotnej (50% większe), nie odnotowaliśmy znaczącego wzrostu (<5%) mediany refundacji kosztów leczenia szpitalnego. Biorąc pod uwagę, że pierwotni płatnicy między kohortami byli porównywalni, zakażenie bakteriami produkującymi ESBL może prowadzić do potencjalnej utraty dochodów, jeśli optymalne leczenie nie zostanie rozpoczęte przy przyjęciu.
czynniki ryzyka rozwoju zum ze względu na ESBL‐EK są dobrze zdefiniowane. Dwa systemy punktacji, włoski i Duke model, zidentyfikowały pacjentów ze zwiększonym ryzykiem ukrywania organizmów wytwarzających ESBL podczas przyjmowania do szpitala. Cechy każdego modelu koncentrują się na ustalonych czynnikach ryzyka dla ESBL-EK UTI. W naszej badanej populacji te cechy modelu punktowego były bardziej powszechne u pacjentów z ESBL-EK, wspierając ich potencjalne zastosowanie w zum. Jednak ze względu na nasz projekt badania (zakażonych kontroli) i kryteriów dopasowania, tylko 2 Cechy (niedawne antybiotyki i poprzedniej hospitalizacji) osiągnąć znaczenie statystyczne jako wykrywalne czynniki ryzyka w naszej populacji. Niezależnie od tego, Dane te, w połączeniu ze wzrostem częstości występowania zum z bakteriami produkującymi ESBL, dostarczają uzasadnienia i poparcia dla empirycznego stosowania aktywnych antybiotyków ESBL (tj. karbapenemów) u niektórych osób wysokiego ryzyka, szczególnie tych pacjentów z ESBL w wywiadzie lub z wieloma czynnikami ryzyka zidentyfikowanymi w naszym badaniu, jak również innych (poprzednia hospitalizacja, niedawna ekspozycja na antybiotyki). Co ważne, należy zastosować agresywną strategię deeskalacji, aby złagodzić szkody uboczne u pacjentów z zakażeniami innymi niż ESBL. Ponadto zastosowanie terapii doustnych poza fluorochinolonami i trimetoprymem-sulfametoksazolem, takich jak fosfomycyna i nitrofurantoina, w połączeniu ze skoordynowanymi przejściami opieki, może złagodzić zapotrzebowanie na dostęp dożylny u pacjentów przygotowanych do wypisu.
to badanie nie jest bez ograniczeń. Ponieważ badany był tylko odrębny okres czasu, nie jesteśmy w stanie określić implikacji poprzednich epizodów zum na obecny wstęp. Chociaż wskaźnik współwystępowania Charlsona nie różnił się znacząco między 2 kohortami pacjentów, u pacjentów z ESBL-EK częściej występowało kilka cech demograficznych (np. cukrzyca, nawracające zapalenie dróg moczowych, wcześniejsza hospitalizacja i niedawna ekspozycja na antybiotyki), których należy się spodziewać w populacji ESBL. Chociaż różnice te zostały zaobserwowane zgodnie z oczekiwaniami, uważamy, że przyczyną przedłużającego się LOS i zwiększonych kosztów opieki jest niewłaściwa wstępna terapia antybiotykowa, czego dowodem jest początkowa niewydolność kliniczna obserwowana u pacjentów z ESBL-EK. Należy również zauważyć, że antybiotyki zdefiniowaliśmy jako odpowiednie w oparciu o laboratoryjne kryteria wrażliwości, ponieważ takie środki, które mają wysokie stężenie w drogach moczowych (tj. fluorochinolony) mogą być skuteczne pomimo tych definicji laboratoryjnych. Na przykład 10 z naszych pacjentów ESBL-EK nigdy nie otrzymywało odpowiednich antybiotyków (3 fluorochinolony, 7 bezkarbapenemów-laktamów) zgodnie z laboratoryjnymi testami wrażliwości, z których 8 odniosło sukces kliniczny. Wcześniejsze badania wykazały niezgodność między fenotypowymi profilami oporności związanymi z ESBL a wynikami.
podsumowując, niedawny wzrost oporności na środki przeciwdrobnoustrojowe stanowi ciągłe wyzwania w leczeniu pacjentów hospitalizowanych, ponieważ odpowiednie możliwości leczenia są bardzo ograniczone. Nasze odkrycia wzmacniają konsorcjum danych stwierdzających, że oporność na środki przeciwdrobnoustrojowe niekorzystnie wpływa na wyniki leczenia pacjentów. ESBL-EK w zum wiąże się z wysokim wskaźnikiem niepowodzenia początkowej antybiotykoterapii, przedłużonym losem i zwiększonymi kosztami opieki. Ponadto dodatkowe koszty związane z UTI wynikające z ESBL-EK nie są uwzględniane w refundacjach szpitalnych, czego dowodem jest strata netto w wysokości 3200 USD w stosunku do refundacji. Strata ta wydaje się wynikać wyłącznie ze zwiększonego LOS, ponieważ koszty antybiotyku wynosiły <1% kosztów opieki. Co więcej, te negatywne konsekwencje mogą być jeszcze wyraźniejsze w instytucjach o wyższym wskaźniku występowania zakażeń ESBL. Multidyscyplinarne podejście (kontrola zakażeń, Mikrobiologia) wykorzystujące te dane jako punkt odniesienia może usprawnić wykrywanie, leczenie i zapobieganie organizmom produkującym ESBL. Przy wysokim poziomie odporności na nonkarbapenem ‐laktamów i fluorochinolonów, dostawcy powinni być świadomi organizmów zdolnych do wytwarzania ESBL przy wyborze wstępnej terapii antybiotykowej w populacjach wysokiego ryzyka. Wczesne rozpoznanie i terminowe rozpoczęcie odpowiedniej antybiotykoterapii wydaje się kluczowe dla zminimalizowania obciążenia ESBL‐EK u pacjentów przyjętych do szpitala z ZUM.