wypadanie pochwy u transseksualistów między mężczyznami i kobietami: 18-letnie doświadczenie
Streszczenie
wypadanie pochwy jest rzadkim i niepokojącym powikłaniem po operacji zmiany płci między mężczyznami a kobietami. Retrospektywnie przeanalizowaliśmy częstość występowania częściowych i całkowitych wypadnięć neo-pochwy po operacji zmiany płci w naszym instytucie. Na przestrzeni lat przyjęto dwie różne techniki mające na celu mocowanie cylindra neowaginalnego. W pierwszym z nich dwa chłonne szwy są umieszczone na szczycie cylindra penoscrotal i przymocowane do powięzi Denonvilliers. W drugim, dwa dodatkowe szwy są dodawane od tylnego / środkowego punktu płata do powięzi przedrektalnej. Zapisaliśmy 282 kolejnych transseksualnych pacjentów. 65 (23,04%) z 282 leczonych było pierwszą techniką, a kolejnych 217 (76,96%) ostatnią techniką. W pierwszej technice zaobserwowano 1 przypadek (1,53%) całkowitego wypadania i 7 przypadków (10,76%) częściowego wypadania, podczas gdy u pozostałych 217 pacjentów leczonych drugą techniką zaobserwowano tylko 9 przypadków częściowego wypadania (4,14%) i nie stwierdzono przypadków całkowitego wypadania. Wszystkie wypadnięcia wystąpiły w ciągu 6 miesięcy od zabiegu. Z naszego doświadczenia wynika, że zastosowanie 4 szwów i bardziej bliższe ułożenie szwów w celu zamocowania wierzchołka penoscrotal z powięzią Denonvilliers gwarantuje mniejsze ryzyko wypadnięcia.
1. Wprowadzenie
ostatecznym celem operacji androginoid sex remission surgery (SRS) jest stworzenie kobiecego, Funkcjonalnego i dobrze unaczynionego kompleksu perinea-narządów płciowych, wolnego od słabo zagojonych obszarów, blizn i nerwów. Idealnie, neovagina powinna mieć 10 cm głębokości i około 30 mm średnicy. Co więcej, powinien być wykonany z wilgotnego, elastycznego i bezwłosego nabłonka .
przez dziesięciolecia zaproponowano kilka technik, ale, jak sugerują Sutcliffe et al. w systematycznym przeglądzie nie ma operacyjnych standardów opieki w tej konkretnej dziedzinie chirurgicznej.
zabiegi te narażają pacjentów na kilka możliwych wczesnych i późnych powikłań, prowadzących do utraty satysfakcji estetycznej i funkcjonalnej.
w szczególności wypadanie pochwy po operacji zmiany płci u transseksualistów płci męskiej i żeńskiej jest niepokojącym powikłaniem zarówno dla pacjenta, jak i chirurga, prowadzącym do złych efektów estetycznych i funkcjonalnych i czasami może być trudne do skorygowania. Częstość występowania tego powikłania jest trudna do ustalenia, A literatura podaje tylko pojedyncze przypadki (ponieważ okoliczności anatomiczne poprzedzające operację i przebieg pooperacyjny często nie są znane).
kilku autorów zgłosiło swoje wyniki po SRS, ale wszyscy z nich włączyli niewielką liczbę pacjentów, więc rzeczywista częstość występowania wypadania pochwy nie jest dobrze znana.
Perovic et al. u 89 kolejnych transseksualnych pacjentów ze skóry prącia i płata cewki moczowej nie odnotowano przypadków wypadania pochwy.
podobnie, Krege et al. zgłoszono 2 przypadki wypadania z 66 pacjentów, którzy przeszli SRS u mężczyzn i kobiet metodą plastyki płata karkoszczelnego. Autorzy nie określili jednak, czy prolapsy były częściowe, czy całkowite .
wreszcie Djordjevic i wsp. odnotowano serię 86 kolejnych rektosigmoidalnych Plastyków pochwy. W ich doświadczeniu zaobserwowano 7 przypadków (8,1%) częściowego wypadania pochwy. Jednak ta seria obejmuje zarówno pacjentów transseksualnych, jak i kobiety dotknięte agenezją pochwy lub które przeszły wycięcie pochwy w przypadku urazu narządów płciowych. Wszystkie wypadki pochwy zostały naprawione drobnymi zabiegami chirurgicznymi.
w niniejszym dokumencie informujemy o występowaniu w naszym doświadczeniu całkowitego i częściowego wypadania pochwy, jak temu zapobiegamy i jaki jest optymalny sposób ich korygowania.
2. Materiały i metody
w naszym instytucie w okresie od grudnia 1994 r.do stycznia 2012 r. poddaliśmy retrospektywnej analizie częstość występowania częściowych (ryc. 1) i całkowitych (ryc. 2) prolaps neowaginalnych po operacji zmiany płci androginoidów. Nasza procedura obejmuje obustronną orchiektomię, usunięcie ciał jamistych, utworzenie cewki moczowej, neowaginoplastykę i utworzenie neoclitoris z zachowaniem wiązek nerwowo-naczyniowych i neowulwoplastykę. Od końca 2010 roku przyjęliśmy autorską technikę polegającą na tworzeniu neoclitoris osadzonego w błonie śluzowej cewki moczowej za pomocą płata cewki moczowej . W wyrafinowaniu cewka moczowa jest starannie oddzielona od ciał jamistych w powięzi Bucka i skrócona w odległości około 7 cm od żarówek. Następnie wypluwa się go na jego brzusznej stronie w dół do cebulek, gdzie następnie powstaje neomeatus na poziomie cewki moczowej typu żeńskiego .
częściowe wypadanie neowaginalne.
całkowite wypadanie neowaginalne.
aby stworzyć neovaginę, zastosowaliśmy technikę inwersji skóry prącia i moszny (ryc. 3(A) i 3(b)). Wolimy nie zamykać wierzchołka cylindra neowaginalnego; w ten sposób skóra prącia i moszny samoistnie pokrywa jamę, w której znajduje się cylinder, zapewniając głębszą neowaginę.
(a)
(b)
(a)
(b)
na przestrzeni lat przyjęto dwie różne techniki mocowania cylindrów neowaginalnych.
w pierwszym, dwa wchłanialne szwy (Vicryl 3/0, który wymaga 35 dni na wchłonięcie) są umieszczone na górze cylindra penoscrotal w celu przymocowania go do powięzi Denonvilliers (technika 2 szwy, ryc. 4). W drugiej technice zdecydowaliśmy się zamocować neovaginę czterema szwami: dwa wchłanialne szwy są mocowane od górnej części cylindra penoscrotal do powięzi Denonvilliers, a pozostałe dwa od tylnej / środkowej części klapy moszny (która będzie stanowić tylną ścianę neovaginal) do powięzi przedrektalnej (technika 4 szwy, ryc. 5).
cylinder jest odwrócony i zamocowany na środkowej części powięzi przedodbytniczej.
gdy szew przechodzi przez powięź Denonvilliers, często decydujemy się na włączenie do szwu tkanki gruczołu krokowego lub pęcherzyków nasiennych, w celu wzmocnienia szwów.
pod koniec zabiegu do jamy pochwowej wprowadza się nadmuchiwany krzemowy stent pochwowy, w którym utrzymuje się go zarówno w dzień, jak i w nocy przez 3 dni, a następnie tylko w nocy przez łącznie trzy miesiące (ryc. 6). Preferujemy stent dopochwowy Coloplast (Minneapolis, USA). Gwarantuje to, że płat karkoszczelny przylgnie do jamy, ułatwiając powrót do zdrowia i jednocześnie zmniejszając ryzyko zwężenia. Po 4 dniach od zabiegu pacjenci są szkoleni przez wyspecjalizowaną pielęgniarkę w zakresie samodzielnego rozszerzania neovaginy coraz większymi rozszerzaczami. Samorozwój neowaginalny jest podstawowym krokiem dla dobrego długoterminowego wyniku, przede wszystkim dla utrzymania głębokości neovaginy, ale także dla zapobiegania wypadaniu pochwy. Pacjenci muszą nauczyć się, jak dobrze wykonywać dylatacje, bez rozciągania klapy penoscrotal. Na rysunku 7 przedstawiono schemat procedury.
pacjenci są systematycznie poddawani ponownej ocenie po 6 i 12 miesiącach od zabiegu.
analizy statystyczne przeprowadzono za pomocą oprogramowania SPSS 17.0. Porównaliśmy wartości mediany za pomocą testu-test, jeśli to właściwe, lub testu Wilcoxon Sign-rank. wartości <0.05 zostały uznane za znaczące.
3. Wyniki
do naszego Instytutu zakwalifikowano 282 kolejnych transseksualistów płci męskiej, którzy przeszli operację zmiany płci między mężczyznami a kobietami (SRS). 65 (23,04%) z 282 leczonych było techniką „dwóch szwów”, a kolejnych 217 (76,96%) techniką „czterech szwów”. Spośród wszystkich naszych pacjentów, pierwszych 9 operowano metodą odwróconej plastyki pochwy skóry prącia, podczas gdy u pozostałych 273 zastosowano technikę inwersji skóry prącia i moszny.
spośród 65 pacjentów operowanych techniką „dwóch szwów” u 8 pacjentów wystąpiło wypadanie pochwy (12,30%).
zaobserwowano 1 przypadek (1,53%) całkowitego wypadania i 7 przypadków (10,76%) częściowego wypadania, podczas gdy u pozostałych 217 pacjentów leczonych techniką „czterech szwów” zaobserwowano tylko 9 przypadków częściowego wypadania (4,14%) i nie stwierdzono przypadków całkowitego wypadania. Biorąc pod uwagę częściowe wypadnięcia, 10 wystąpiło w sklepieniu tylnym i 6 w sklepieniu bocznym. Wszystkie wypadnięcia wystąpiły w ciągu 6 miesięcy od zabiegu. Wyniki przedstawiono w tabeli 1; różnice między grupami są istotne statystycznie, z wyjątkiem całkowitego wypadnięcia ().
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
4. Dyskusja
w naszych danych tylko u jednego pacjenta wystąpiło całkowite wypadanie pochwy. W tym przypadku zastosowano technikę „dwóch szwów”. Ponadto technika” dwóch szwów „wydawała się częściej określać częściowe wypadanie w porównaniu z techniką” czterech szwów ” (10,76% i 4,14%, resp.).
penoscrotal flap vaginoplasty jest jednym z najczęstszych zabiegów chirurgicznych przyjętych w dzisiejszych czasach, aby utworzyć neovagina u transseksualistów płci męskiej i żeńskiej.
opisano różne metody zawieszania neovaginy.
Stanojevic i in. proponowane Wiązanie więzadła krzyżowo-krzyżowego ściany pochwy, aby zapobiec wypadaniu. Autorzy nie preferowali wypadania po 62 kolejnych pacjentach leczonych tą techniką . Wolimy nie stosować tej procedury, ponieważ wymaga szczególnej ostrożności ze względu na anatomiczny związek z naczyniami pudendalowymi i nerwami, nerwem kulszowym, moczowodem i odbytnicą.
inni autorzy proponują niesuture utrwalenie neovaginy z giętkim smarowanym opakowaniem dopochwowym, które pozostaje na miejscu po operacji przez 5 dni. Jednak uważamy, że ta technika jest narażona na wysokie ryzyko wypadania. W naszej technice, ponieważ przy użyciu czterech szwów, wypadanie sklepienia neowaginalnego jest wyjątkowo rzadkie: dwa służą do zszywania sklepienia do prostaty, a dwa do zszywania odbytnicy do bocznej części neokawitu.
uważamy, że mocowanie wierzchołka płata penoscrotal do powięzi Denonvilliers pozwala uniknąć ryzyka całkowitego wypadnięcia, podczas gdy zszywanie punktu środkowego cylindra znacznie zmniejsza ryzyko częściowego wypadnięcia.
Sakropeksja z siatką syntetyczną powinna być najbardziej prawidłowym podejściem do wypadania neowaginalnego, ponieważ prawidłowa oś neowaginalna jest przywracana i funkcja neowaginalna jest zachowana. Technika ta gwarantuje odpowiednią głębokość neowaginalną i doskonały wynik funkcjonalny. Główna przyczyna awarii zawieszenia i oderwania szwów od ściany pochwy jest również zmniejszona nie tylko ze względu na duży obszar kontaktu pochwy z siatką, ale także dzięki zawieszeniu bez trakcji. Jest to możliwe, ponieważ długość siatki jest regulowana przez odległość między neowaginą a cyplem krzyżowym.
odległe wyniki leczenia wypadania u pacjentów transseksualnych nie są dostępne w literaturze. Przegląd piśmiennictwa, w tym 40 badań opublikowanych w 2011 r., stanowi aktualizację leczenia operacyjnego wypadania narządów miednicy u kobiet . Pierwszym problemem jest określenie, jaki jest najlepszy wybór chirurgiczny w leczeniu wypadania. Autorzy porównali wyniki sacropexy brzusznej z kolpopeksją krzyżowo-płucną pochwy. Kolpopeksja krzyżowa jamy brzusznej była lepsza niż kolpopeksja krzyżowa pochwy z niższym wskaźnikiem nawracającego wypadania sklepienia (RR 0,23, 95% CI 0,07 do 0,77), nawet jeśli wiązała się z dłuższym czasem operacji i nawet jeśli jest droższa.
drugim problemem jest to, czy kolpopeksja musi być wykonana z wchłanialnymi lub niewchłanialnymi przeszczepami. W jednym badaniu porównano kolpopeksję krzyżową jamy brzusznej przy użyciu wchłanialnego przeszczepu powięzi szkieletowej (Tutoplast) lub niewchłanialnej siatki polipropylenowej z monofilamentu (Trelex). W obu grupach nie stwierdzono nawrotów wypadania pochwy .
zgodnie z naszą najlepszą wiedzą, duże bazy danych pacjentów transseksualnych , którzy przeszli kolpopeksję z powodu wypadania pochwy nie istnieją w literaturze; w najlepszym przypadku odnotowano tylko pojedyncze przypadki, a we wszystkich z nich zastosowano otwarte podejście. W rzeczywistości, z naszego doświadczenia wynika, że wyniki sacropexy są trudne u pacjentów, którzy przeszli jelitową plastykę pochwy, ponieważ ściany jelitowe nie są łatwo rozciągnięte w odniesieniu do przeszczepu karnego moszny, który z drugiej strony powoduje o wiele bardziej plastyczną i rozciągliwą i odporną ścianę, a zatem jest bardziej odpowiedni do tego typu operacji.
ta sama operacja została już opisana laparoskopowo. Procedura ta została zgłoszona po raz pierwszy w 2006 roku w celu przywrócenia neowaginy bez uszczerbku dla jej funkcji.
optymalny wybór w leczeniu częściowego wypadania nie jest zbyt jasny; jednak nawet w tych przypadkach kolposakropeksja jest najprawdopodobniej najlepszym wyborem. U 6 z 17 pacjentów dotkniętych częściowym wypadaniem zdecydowaliśmy się na zmianę dwóch szwów w punkcie środkowym cylindra, ale ryzyko nawrotu było bardzo wysokie; w rzeczywistości 4 z nich odnosiło się do częściowego wypadania ponownie. W tych przypadkach nie przeprowadzono innych zabiegów chirurgicznych. U pozostałych 11 pacjentów nie wykonano zabiegu chirurgicznego.
mieliśmy pojedynczy przypadek całkowitego wypadnięcia pochwy. W tym przypadku, biorąc pod uwagę, że 7 lat wcześniej przeszła badania jamy brzusznej z powodu ostrego miejscowego zapalenia otrzewnej, zdecydowaliśmy się skorygować je za pomocą otwartej kolposakropeksji. Wypadanie występujące po kilku miesiącach było spowodowane brakiem smarowania podczas stosunku płciowego. We wszystkich 3 przypadkach pacjenci zgłaszali występowanie wypadania po przedłużonym stosunku płciowym w „niewygodnych miejscach” bez użycia jakiegokolwiek rodzaju smaru.
aby uniknąć zwężenia i wypadania neovaginy, bardzo ważne jest regularne stosowanie stentu pochwowego po zabiegu. Naszym zdaniem ma kilka zalet. Przede wszystkim stent utrzymuje odpowiednią głębokość i średnicę neovaginy i gwarantuje, że cylinder skóry będzie przylegał do jamy, ułatwiając powrót do zdrowia, a jednocześnie zmniejszając ryzyko zwężenia. Ponadto zapewnia dobry drenaż płynów zebranych wewnątrz neovagina, zmniejszając ryzyko infekcji.
nasze badanie ma pewne ograniczenia: nie zastanawialiśmy się, czy nasza technika wpływa na długość neovaginy, a ponadto dane dotyczące satysfakcji seksualnej podczas penetracji nie były dostępne. Ponadto, będąc analizą retrospektywną, nie było możliwe zweryfikowanie, kiedy wypadanie wystąpiło po SRS.
jednak z naszego doświadczenia wynika, że wszystkie wypadnięcia wystąpiły w ciągu 6 miesięcy od SRS i uważamy, że kluczową rolę w zapobieganiu wypadaniu pełnią pacjenci pooperacyjnie.
w rzeczywistości pacjenci muszą być odpowiednio poinformowani o sposobie postępowania z produktem neovagina po zabiegu chirurgicznym. Codzienne rozszerzenia są obowiązkowe w celu utrzymania głębokości i uniknięcia zwężenia. Zastosowanie obfitego smarowania, w celu zmniejszenia tarcia podczas dylatacji i współżycia, które może powodować oderwanie cylindra skóry i wypadanie, jest kluczowe.
zgodnie z naszą najlepszą wiedzą, jest to największe badanie badające wypadanie pochwy u transseksualistów płci męskiej i żeńskiej po SRS.
5. Wniosek
z naszego doświadczenia wynika, że bliższe położenie szwów w celu przymocowania wierzchołka penoscrotal do powięzi Denonvilliers gwarantuje mniejsze ryzyko wypadnięcia. W szczególności nie obserwowano już całkowitego wypadania pochwy, a częściowe wypadanie występuje rzadziej.
pozycjonowanie 4 szwy szwów to krótki zabieg gwarantujący doskonały efekt funkcjonalny.
ponadto uważamy, że postępowanie pooperacyjne, w szczególności wczesne stosowanie rozszerzacza pochwy do samorozwoju i odpowiedniego smarowania, jest obowiązkowe i równie ważne, jak czas i zgodność pacjentów, aby osiągnąć dobry wynik estetyczny i funkcjonalny.
konflikt interesów
autorzy oświadczają, że nie ma konfliktu interesów w związku z publikacją niniejszego artykułu.