Zapalenie płuc nabyte w szpitalu: zakres i adekwatność leczenia aktualnych wytycznych
dyskusja
w badaniu tym stwierdzono, że obecne wytyczne ATS dotyczące zarządzania HAP mają wysoką dokładność w przewidywaniu mikroorganizmu sprawczego (91%). W tej sytuacji, biorąc pod uwagę wrażliwość patogenu in vitro, adekwatność leczenia ATS była raczej niższa (79%). Wytyczne te nie obejmowały głównie organizmów wysoce opornych, takich jak P. aeruginosa, S. maltophilia i MRSA. Klasyfikacja Trouilleta wykazuje 83% dokładność w odniesieniu do patogenu przyczynowego. Ponownie, biorąc pod uwagę profil oporności bakterii, zalecenia leczenia doprowadziły do 80% adekwatności. Klasyfikacja Trouilleta nie objęła jedynie odpornego szczepu P. aeruginosa. Nie stwierdzono różnic w umieralności pomiędzy pacjentami leczonymi lub nie, zgodnie z obydwoma zaleceniami.
związek między śmiertelnością HAP a nieodpowiednią antybiotykoterapią był intensywnie badany w ostatnich latach. Chociaż niektóre badania 3, 12 nie wykazały istotnych różnic, inne wykazały znamiennie wyższą śmiertelność wśród pacjentów, którzy otrzymywali nieodpowiednie leczenie początkowe 6, 13 lub gdy wystąpiło opóźnienie w rozpoczęciu leczenia 14. Ponadto istnieje ogólna zgoda co do tego, że nieodpowiednie leczenie jest związane z pojawieniem się opornych patogenów 15, 16 i przedłużonym pobytem na intensywnej terapii 17. Nieadekwatność leczenia empirycznego może wystąpić w wyniku obecności nieoczekiwanego mikroorganizmu lub izolacji odpornego szczepu oczekiwanego patogenu. Wytyczne zostały opracowane w celu przewidywania etiologii drobnoustrojów i pomocy lekarzom w przepisywaniu wstępnej empirycznej odpowiedniej terapii. W związku z tym bardzo ważna jest Walidacja kliniczna wytycznych w badaniach prospektywnych.
dwa badania wcześniej oceniały adekwatność klasyfikacji ATS i Trouillet w odniesieniu do przewidywania patogenów, z kontrowersyjnymi wynikami. Rello et al. 18 odkryło znaczące różnice w etiologii mikroorganizmów wyizolowanych w trzech różnych ICU (Sewilla i Tarragona, Hiszpania; Montevideo, Urugwaj). Stwierdzono, że zarówno wytyczne ATS, jak i klasyfikacja Trouilleta nie pozwalają przewidzieć obecności wysoce opornych patogenów (Pseudomonas) u niektórych pacjentów należących do grup niskiego ryzyka. Przeciwnie, Leroy et al. 8 stwierdziło 100% dokładność przewidywania przy użyciu wytycznych ATS w celu wykluczenia obecności opornych patogenów u pacjentów niskiego ryzyka. W niniejszym badaniu stwierdzono występowanie wysoce opornych patogenów u pacjentów niskiego ryzyka z grupy ATS 2 oraz grupy Trouillet 1 i 2. Ogólny wskaźnik przewidywania był bardzo dobry dla obu klasyfikacji. Dalsze badania powinny dotyczyć szczególnych czynników ryzyka związanych z obecnością nieoczekiwanych patogenów w klasach niskiego ryzyka w wytycznych ATS i klasyfikacji Trouilleta. W badaniu tym większość nieoczekiwanych patogenów wyizolowano u pacjentów po operacjach płucnych.
jednym z problemów wytycznych, przy przewidywaniu odpowiednich początkowych reżimów antybiotykowych, jest potencjalna obecność oporności mikroorganizmów na antybiotyki. Kwestia ta została omówiona na przykład w ostatnich wytycznych ATS dotyczących zapalenia płuc nabytego we Wspólnocie w odniesieniu do Streptococcus pneumoniae opornych na antybiotyki 19. Jednak kwestia oporu w HAP jest znacznie bardziej złożona ze względu na ogromną różnorodność wzorców oporu w poszczególnych jednostkach i krajach. Znajomość czynników ryzyka specyficznych oporności ma kluczowe znaczenie dla stosowania odpowiednich empirycznych schematów antybiotyków w HAP i VAP.
w ciągu ostatniej dekady oporność bakterii na ICUs była stałym wyzwaniem dla klinicystów. Od 1995 r., kiedy po raz pierwszy wydano oświadczenie ATS dotyczące zarządzania HAP 1, oporność bakterii znacznie się rozprzestrzeniła 4, 20 i kilka badań koncentrowało się na ryzyku i konsekwencjach zakażenia szczepami opornymi 21, 22. W tym badaniu 38% wyizolowanych szczepów było opornych, co było główną przyczyną niepowodzenia obu strategii leczenia. Zasadniczo zaangażowane były trzy patogeny: P. aeruginosa, MRSA i S. maltophilia. Dotyczące P. aeruginosa, trzy z dziewięciu izolowanych szczepów wykazały oporność na oba antybiotyki stosowane w leczeniu, co skutkowało niewłaściwym leczeniem. Jak donoszono w kilku badaniach, wiodącym organizmem etiologicznym w HAP wydaje się być P. aeruginosa, wyizolowany w 24% przypadków 23, co jest również związane z wyższą śmiertelnością w porównaniu z innymi patogenami 5. W celu określenia wzorców wrażliwości tego trudnego do leczenia mikroorganizmu zaleca się badania lokalne i okresowe.
zaskakujące odkrycie w niniejszym badaniu było to, że tradycyjne czynniki ryzyka związane z organizmami o wysokiej oporności, zwłaszcza wcześniejsze stosowanie antybiotyków i przedłużony pobyt OIOM 2, nie zawsze były obecne. Na przykład dwóch na ośmiu pacjentów z wczesnym zapaleniem płuc i MRSA nie było narażonych na ryzyko wystąpienia tego specyficznego patogenu. W tych okolicznościach należy wziąć pod uwagę prawdopodobieństwo rozprzestrzenienia się szczepów opornych do Wspólnoty. Niedawne badanie 24 wykazało szereg zakażeń wywołanych przez MRSA, zwracając uwagę na rozprzestrzenianie się tego patogenu poza obszarem szpitala. Zastosowanie wankomycyny w empirycznym leczeniu VAP zostało zalecane w bardzo niedawnym badaniu Ibrahim i wsp. 25. Stosując to podejście autorzy osiągnęli 90% adekwatność w leczeniu empirycznym. Następnie stosowano leczenie deeskalacyjne. Co ciekawe, antybiotyki zostały przerwane po 7 dniach leczenia. Dzięki tej strategii zmniejszyli oporność na antybiotyki w porównaniu z populacją kontrolną. Bardziej wyważony pogląd na problem MRSA, zamiast bezkrytycznie podawać wankomycynę wszystkim pacjentom z podejrzeniem VAP, powinien obejmować środki ostrożności dotyczące rozwoju Enterococcus faecium opornego na wankomycynę. W tym względzie, ponownie, zalecenie autorów jest opracowanie lepszych modeli przewidywania obecności zakażenia MRSA i włączenie tych modeli do lokalnych wytycznych.
w tym badaniu częstość występowania zakażenia S. maltofilią była nieco większa w porównaniu z innymi zgłoszeniami (4,1% w porównaniu z 1,7% w łącznej częstości występowania obliczonej dla Chastre i Fagon 23). Obecnie trimetoprim-sulfametoksazol (TMP-SMZ) jest antybiotykiem z wyboru w leczeniu zakażeń S. maltofilia z >wrażliwością 90% in vitro, a następnie klawulanianem tikarcyliny lub ceftazydymem o wrażliwości 50% 26. Biorąc pod uwagę względny brak środków, które mają znaczącą aktywność przeciwko S. maltophilia, nie jest zaskakujące, że ten patogen praktycznie prawie nigdy nie jest objęty leczeniem Trouillet lub ATS. W rzeczywistości ten mikroorganizm i inne niefermentujące prątki Gram-ujemne nie są wymienione w listach wytycznych ATS i klasyfikacji Trouilleta. Niedawne badanie 27, zgłasza szereg czynników ryzyka szpitalnego zapalenia płuc wywołanego przez S. maltofilię u pacjentów z urazami (narażenie na cefepim, tracheostomię, stłuczenie płuc i zwiększoną zachorowalność) i sugeruje związek środka z aktywnością przeciwko temu mikroorganizmowi (korzystnie TMP‐SMZ), gdy występują te warunki. Nowe wytyczne powinny również obejmować ten problem.
chociaż A. fumigatus wyizolowano u pięciu pacjentów, do analizy włączono tylko jeden przypadek, w którym definitywnie uznano go za patogen sprawczy. Wykluczenie pozostałych przypadków jest uzasadnione następującymi powodami: 1) w większości przypadków grzyb był związany z innym organizmem (E. coli i S. maltofilia), który został wzięty pod uwagę przy ocenie leczenia; 2) nie wykryto swoistego antygenu w surowicy A. fumigatus; oraz 3) ci pacjenci byli odporni i nie stosowali wcześniej kortykoidów, tradycyjnego czynnika ryzyka związanego z zakażeniem grzybiczym. Jednak wytyczne ATS i klasyfikacja Trouillet nie zajmują się problemem Aspergillus i ponownie kwestia ta powinna być omówiona w przyszłych wytycznych.
nie stwierdzono różnic w śmiertelności lub zachorowalności podczas porównywania pacjentów leczonych lub nie, zgodnie z wytycznymi, a wynika to prawdopodobnie ze stosunkowo małej wielkości próby. Ważne jest również, aby pamiętać, że nie było pacjentów z grupy 1 ATS i wnioski te nie powinny być rozszerzane na tę grupę. Inne badania dotyczące nabytego we Wspólnocie zapalenia płuc 28 wykazały, że stosowanie wytycznych (w tym przypadku z ATS, 1993) spowodowało niższą śmiertelność. W niedawnym badaniu zastosowanie specyficznego protokołu leczenia VAP spowodowało niższą zachorowalność 25. Chociaż wytyczne ATS i klasyfikacja Trouilleta odpowiednio przewidują etiologiczne mikroorganizmy zapalenia płuc w wysokim odsetku przypadków, potencjalnym ograniczeniem do uogólnienia tych wyników jest zmienność lokalnych profili oporności na środki przeciwdrobnoustrojowe wśród różnych ICU, co może zmniejszać skuteczność kliniczną tych zaleceń.
podsumowując, obecne klasyfikacje empirycznego leczenia antybiotykami szpitalnego zapalenia płuc (American Thoracic Society i Trouillet) wykazały dobrą zdolność do przewidywania zaangażowanego patogenu. Jednakże, biorąc pod uwagę wzorzec oporności izolowanych patogenów, obie klasyfikacje wykazały raczej niższą adekwatność leczenia; główną przyczyną było niepowodzenie leczenia szczepów wysoce opornych. Należy rozważyć dodatkowe parametry, takie jak miejscowa epidemiologia drobnoustrojów i dokładniejsze modele przewidywania oporności, w celu poprawy poziomu pokrycia i adekwatności leczenia antybiotykami. Przyszłe wytyczne powinny dotyczyć roli innych mikroorganizmów, takich jak stenotrophomonas maltophilia i Aspergillus Sp.