Zarządzana Opieka koncepcje i zasady refundacji

zarządzana Opieka: system świadczenia opieki zdrowotnej, który ma na celu zapewnienie ogólnej struktury i skupienia podczas zarządzania korzystaniem, dostępem, kosztami, jakością i efektywnością usług medycznych. Łączy pacjenta z dostawcą usług.

Health Maintenance Organization: organizacja, która zapewnia lub organizuje pokrycie wyznaczonych usług zdrowotnych potrzebnych członkom planu za stałą prepaid premium. Istnieją cztery podstawowe modele HMOs: model Grupowy, Indywidualne Stowarzyszenie praktyk (IPA), model sieciowy i model personelu. Zgodnie z federalną ustawą o HMO organizacja musi posiadać następujące cechy, aby nazwać się HMO: (1) i zorganizowany system świadczenia opieki zdrowotnej w obszarze geograficznym, (2) uzgodniony zestaw podstawowych i uzupełniających usług utrzymania zdrowia i leczenia oraz (3) dobrowolnie zapisana grupa osób.

model grupy HMO: HMO podpisuje umowę z grupą lekarzy za ustaloną opłatą na pacjenta, aby świadczyć wiele różnych usług zdrowotnych w centralnej lokalizacji. Grupa lekarzy określa wynagrodzenie każdego indywidualnego lekarza, często dzieląc się zyskami.

model HMO indywidualnego Stowarzyszenia praktyk (IPA): ten model HMO, który zawiera umowy z lekarzem prywatnej praktyki lub Stowarzyszeniem opieki zdrowotnej w celu świadczenia usług opieki zdrowotnej w zamian za wynegocjowaną opłatę. Następnie IPA zawiera umowy z lekarzami, którzy kontynuują swoją dotychczasową praktykę indywidualną lub grupową.

model sieciowy HMO: jest to najszybciej rozwijająca się forma opieki zarządzanej. Plan zawiera umowy z różnymi grupami lekarzy i innych dostawców w sieci opieki ze zorganizowanymi wzorcami skierowań. Sieci umożliwiają dostawcom prowadzenie działalności poza HMO.

pracowniczy Model HMO: Najbardziej sztywny model HMO. Lekarze są w personelu HMO z jakimś wynagrodzeniem i zapewniają opiekę wyłącznie dla zapisanych do planu zdrowotnego.

Preferred Provider Organization (PPO): program, w którym zawierane są umowy z dostawcami opieki medycznej. Dostawcy objęci umową PPO są określani jako dostawcy preferowani. Zazwyczaj umowa świadczenia zapewnia znacznie lepsze korzyści dla usług otrzymanych od preferowanych dostawców, zachęcając w ten sposób członków do korzystania z tych dostawców. Osoby objęte ubezpieczeniem są ogólnie dozwolonymi korzyściami z tytułu świadczenia usług niezwiązanych z świadczeniem usług przez dostawcę, zwykle na zasadzie odszkodowania z wysokimi rekompensatami.

Exclusive Provider Organization (EPO): zarządzany plan opieki, który zapewnia korzyści tylko wtedy, gdy opieka jest świadczona przez dostawców w określonej sieci.

Plan punktu usługowego (POS): rodzaj planu zdrowotnego pozwalającego osobie objętej ubezpieczeniem wybrać usługę od uczestniczącego lub nieuczestniczącego usługodawcy, o różnych poziomach świadczeń związanych z korzystaniem z usług uczestniczących usługodawców. Członkowie Zwykle ponoszą znacznie wyższe koszty w postaci zwiększonych składek, odliczeń i koasekuracji.