Zerwanie ścięgna wywołane lewofloksacyną: opis przypadku i przegląd literatury

dyskusja

chociaż w literaturze opisano zerwanie ścięgna wywołane przez chinolony,do tej pory 6,7 przypadków całkowitego lub częściowego zerwania ścięgna przypisywanego lewofloksacynie występuje rzadko.Już w 1983 r.odnotowano 4,5 tendonopatię wywołaną przez chinolony; Bailey i wsp. 8 zgłaszali zapalenie ścięgien związane z norfloksacyną u pacjenta z niewydolnością nerek. Pierwszy przypadek zerwania ścięgna związanego z cyprofloksacyną zgłoszono w 1987 r.Pęknięcie ścięgna związane z pefloksacyną, zgłoszone w 1991 r., doprowadziło do opublikowania tego powikłania w VIDAL (Francuski PDR) w 1992 r. 1 w październiku 1996 r. Amerykańska Agencja ds. żywności i leków po raz pierwszy opublikowała raport o zdarzeniach niepożądanych i zmieniła oznakowanie klasy dla fluorochinolonów, aby uwzględnić ostrzeżenie o możliwym zapaleniu ścięgna/zerwaniu ścięgna po ponad 200 zgłoszeniach dotyczących ścięgna związanego z chinolonem w okresie 10 lat.W grudniu 2001 r.do PDR dodano Ostrzeżenie oparte na sprawozdaniach z obserwacji po wprowadzeniu produktu do obrotu, wskazujące, że ryzyko to może być zwiększone u pacjentów otrzymujących jednocześnie kortykosteroidy, zwłaszcza u osób w podeszłym wieku.2 badanie epidemiologiczne przeprowadzone w Wielkiej Brytanii w 2002 r. obliczyło nadmierne ryzyko wystąpienia tendonopatii wywołanej chinolonami na 3,2 na 1000 pacjento-lat.11 w ogólnoświatowym raporcie z nadzoru z 2001 r.oszacowano, że pęknięcia ścięgien związane z lewofloksacyną wynoszą mniej niż 4 na milion recept.

wystąpienie zapalenia ścięgien wywołanego przez chinolony charakteryzuje się nagłym początkiem, z ostrym bólem pojawiającym się samoistnie podczas chodzenia i (lub) palpacji.Chociaż większość zerwań ścięgien występuje po 2 tygodniach, mogą one wystąpić już kilka godzin po podaniu dawki początkowej lub do 6 miesięcy po leczeniu farmakologicznym. Istnieje bezpośredni związek między ciężkością a długością leczenia; istnieje upodobanie do ścięgna Achillesa, ale odnotowano również zaangażowanie barku i ręki.2,6,12 uraz może być obustronny, częściowy lub całkowity i zwykle znajduje się 2 do 3 cm powyżej słabo unaczynionego obszaru.1,13 podczas badania często odnotowuje się znaczny obrzęk, a prezentacja może naśladować zapalenie żył. Pacjent zazwyczaj wykazuje dodatni objaw Thompsona (brak zgięcia podeszwowego przy wyciskaniu mięśnia łydki w pozycji leżącej).1,10 ból zmniejsza się po pęknięciu ścięgna. Rozpoznanie kliniczne można potwierdzić za pomocą ultradźwięków, a dokładniej za pomocą rezonansu magnetycznego. MRI nowego pęknięcia wskazuje na obrzęk, krwotok i nieciągłość włókien.

leczenie polega na natychmiastowym przerwaniu leczenia chinolonem przy najwcześniejszym podejrzeniu wystąpienia ścięgna.7,12 w przypadku łagodnego zapalenia ścięgien ograniczenie ciężaru waha się od 2 do 6 tygodni. Zerwanie ścięgna, czy to chirurgicznie, czy zachowawczo, wymaga odlewania i długotrwałego odpoczynku. Czas trwania unieruchomienia waha się od 6 tygodni do 6 miesięcy.1,10 może to być szczególnie wyniszczające dla osób starszych, tym bardziej, jeśli chodzi o obustronne obrażenia. Trzydzieści procent pacjentów przystępuje do zerwania ścięgien pomimo odpowiedniej interwencji. Gdy podejrzewa się ścięgna wywołane przez chinolony, nie należy ponownie podawać pacjentowi chinolonów.

patologiczne mechanizmy odpowiedzialne za ścięgna wywołane przez chinolony wydają się być wieloczynnikowe. Badania wykazały procesy niedokrwienne, toksyczne i degradujące matrycę. Jorgensen i wsp. 14 opisali zmiany zwyrodnieniowe ścięgien z obrzękiem śródmiąższowym i martwicą. Wywołane chinolonem zerwanie ścięgna częściej występuje w mniej unaczynionych obszarach, co dodatkowo wspiera proces niedokrwienny.Badania przed wprowadzeniem do obrotu wykazały wywołane przez chinolony makroskopowe zmiany erozyjne chrząstki w obciążonych stawach młodych psów, prowadzące do wczesnego przeciwwskazania do stosowania chinolonu w dzieciństwie, okresie dojrzewania, ciąży i karmienia piersią.2,10 w badaniu in vitro ekspozycja tkanki ścięgien na cyprofloksacynę wykazywała zmniejszenie proliferacji fibroblastów o 60% do 68%, zmniejszenie syntezy kolagenu o 36% do 48%, zmniejszenie syntezy proteoglikanów o 14% do 60% oraz znaczny wzrost aktywności proteolitycznej rozkładającej matrycę już po 72 godzinach w hodowli.Doniesienia o występowaniu ścięgien w godzinach po podaniu pojedynczej dawki sugerują również bezpośrednią cytotoksyczność.

czynniki ryzyka zapalenia ścięgna / zerwania ścięgna są obserwowane po wprowadzeniu produktu do obrotu. Najczęściej zgłaszanymi czynnikami ryzyka są jednoczesne stosowanie steroidów i niewydolność nerek.4,10,11,17 inne stany, które mogą predysponować pacjenta do zerwania ścięgien związanych z chinolonami, obejmują zaawansowany wiek, wcześniejszą ścięgienopatię, niedobór magnezu, nadczynność przytarczyc, stosowanie leków moczopędnych, choroby naczyń obwodowych, reumatoidalne zapalenie stawów, cukrzycę i intensywne zajęcia sportowe.1,11,18 pacjent w tym przypadku odnotował objawy zapalenia ścięgien w ciągu kilku dni po podaniu doustnym lewofloksacyny. Rezonans magnetyczny potwierdził rozpoznanie zerwania ścięgna 3 tygodnie później. Jego czynniki ryzyka obejmowały zaawansowany wiek, leczenie steroidami, krótki kurs diuretyków i długotrwałą ekspozycję na lewofloksacynę.