Znaczenie notatek mydlanych w EHR
notatka mydlana (subiektywna, obiektywna, ocena i plan) jest obecnie jedną z najczęściej używanych form dokumentacji w branży opieki zdrowotnej. Zmieniające się potrzeby i rosnąca złożoność opieki medycznej spowodowały pytania dotyczące aktualnego znaczenia SOAP.
dzięki odpowiedniej integracji EHR, SOAP pozostaje przydatny dla aktualnych potrzeb opieki zdrowotnej.
Historia i początki nuty mydlanej
na początku XX wieku nie istniał standard dokumentacji zdrowotnej. Dr. Lawrence Weed dążył do stworzenia bardziej zdyscyplinowanej metody zapisu danych pacjentów.
Weed po raz pierwszy opracował problemową dokumentację medyczną (POMR) w 1950 roku. jego rewolucyjny sposób rejestrowania i monitorowania informacji o pacjentach pomógł dostawcom i placówkom skuteczniej komunikować się i utrzymywać bardziej zorganizowane dane pacjentów. System pomr weeda ewoluował w nowoczesną nutę mydlaną.
Jak korzystać z notatek SOAP
akronim SOAP obejmuje kroki, które należy wykonać, aby wprowadzić dane pacjenta, począwszy od pierwszego spotkania z pacjentem.
1. Subiektywne: Subiektywnym krokiem jest to, jak pacjent opisuje swój stan i powód szukania opieki. Może to obejmować zmagania z nadużywaniem substancji lub uczucie depresji. Lekarz powinien odnotować wszystkie wymienione objawy, a także historię medyczną, historię zdrowia rodziny i zmiany w funkcjonowaniu.
2. Cel: ten krok obejmuje konkretne pomiary, wyniki testów i wyniki egzaminu. Może to obejmować aktualne leki i inne zabiegi. Lekarz powinien uwzględnić wszelkie zmiany z poprzednich badań, jeśli dotyczy.
3. Ocena: Ta sekcja łączy dwa poprzednie, aby ustalić diagnozę. Może to obejmować diagnozę różnicową, jeśli stan pacjenta zmienia się lub nie ma konkretnej diagnozy.
4. Plan: Ta sekcja zawiera plan leczenia klinicysty. Może to obejmować skierowania lub leczenie wspomagane lekami (MAT). Plan powinien również obejmować konkretne cele i zaplanowane działania następcze.
informacje SOAP pomagają poprawić jakość opieki i uzasadniają zarzuty klinicysty w audycie płatnika zewnętrznego.
aktualne obawy dotyczące notatek SOAP
akronim order
niektórzy lekarze sugerują zmianę SOAP na APSO, przyspieszenie bieżącej opieki i skrócenie czasu potrzebnego na znalezienie oceny i planu. Inni argumentowali jednak, że zarządzenie APSO może sprawić, że wkład pacjenta będzie mniej ważny. Może to również sprawić, że klinicysta będzie mniej skłonny do przeprowadzania dokładniejszych badań.
Nagrywanie zmian
kolejną obawą dotyczącą użycia notatki SOAP jest to, że nie określa ona wyraźnie, gdzie należy rejestrować zmiany w czasie. Zdrowie behawioralne i leczenie uzależnień często wiąże się ze złożonymi warunkami leczonymi w ciągu miesięcy lub lat. Dzięki odpowiedniemu EHR nuty mydła mogą jednak łatwo włączyć zmiany w stanie pacjenta, leczeniu i celach.
w tym notatki SOAP w EHR
w tym szablony SOAP w zdrowiu behawioralnym EHR ma wiele korzyści. Na przykład rozwiązanie BestNotes EHR zapewnia:
większa wydajność eliminując podwójne wprowadzanie danych
Autopopulowanie danych z sekcji planu leczenia EHR, takich jak diagnoza, cele i interwencje
możliwość przeglądania historycznych notatek SOAP
Włącz punkty danych, które składają się na Złotą nitkę
włącz Dane z pomiarów wyników
EHR, który obsługuje SOAP
jako dostawca leczenia uzależnień i opieki zdrowotnej twoi klienci mają złożone potrzeby. Twoja najlepsza opcja EHR jest dostosowana do tych unikalnych potrzeb.
BestNotes EHR oferuje notatki z postępów, zarządzanie lekami i wiele innych funkcji, które poprawiają Twoją opiekę przy jednoczesnym obniżeniu kosztów. Skontaktuj się z nami już dziś, aby dowiedzieć się więcej i wypróbuj nas za darmo!