A compreensão do Tibial-Pedal Arterial Anatomia: Pontos Práticos para o Atual Apresentações Clínicas
O membro inferior artério-venosa vasculatura tem uma diminuindo gradualmente de distribuição, com cerca de 91% dos casos, mostrando padrões típicos da vasculatura e 9% com variações anatômicas, e está intimamente relacionado com os componentes musculares da perna.A vasculatura arterial 1,2 do bezerro e do pé reúne três feixes vasculares principais: as artérias anterior, posterior e peroneal. Estas artérias estão correlacionadas com quatro compartimentos anatômicos distintos no bezerro, e outras nove no pé, e estão associadas com cerca de dezesseis pacotes infraamaleolares correspondentes.1-3
além desta distribuição compartimental equilibrada, a árvore arterial do membro inferior segue áreas específicas de tecido enquadrado em módulos vasculares característicos, conhecidos como “angiossomas”.”4 Similar à orientação compartimental muscular genuína, a partição angiossômica expressa reprodutibilidade topográfica em seres humanos.4-6 os ramos angiossômicos não são indivisíveis, ou ramificações “terminais” de toda a árvore arterial. 4,5,7 são ramos milimétricos que se dividem em divisões menores (“ramificações finais”), 4,5 antes de atingir o nível arteriolar com zonas específicas e topograficamente orientadas dos tecidos. A partir das principais fontes de fluxo ilio-femoral, através dos ramos angiossômicos, e até os capilares, uma “pirâmide de distribuição gradual do fluxo dos membros” é criada. 4,5 este sistema vascular está estruturado em vários níveis de vasos atenuantes (níveis I A VI) 7 em direção a angiossomas específicos.7,8 cada um destes níveis proporciona continuamente adaptações coordenadas e dinâmicas na perfusão regional, de acordo com vários fatores endógenos e exógenos.7-10
cada bifurcação torna-se progressivamente mais fina do que o seu tronco inicial.9,10 cada trajetória arterial progressivamente se ramifica em graus inferiores de segmentação que, em última análise, cria uma área transversal mais ampla em direção aos tecidos periféricos e aumenta a quantidade de perfusão para o tecido.9,10
é importante notar que mesmo na presença de variantes anatómicas arteriais esparsas (9%-12%),1,2 o membro mantém uma distribuição vascular constante entre todos os compartimentos, angiossomas e suas redes colaterais.1,5-7 não se observa qualquer fluxo aleatório entre os sectores de perfusão do vitelo ou entre os territórios dorsal e plantar do pé.2,6,7 conhecimentos adequados características anatômicas do membro inferior é benéfico para o Intervencionista. Tal conhecimento facilita soluções de diagnóstico em várias apresentações de membros isquêmicos, bem como uma melhor perspectiva de resultados ao planejar revascularização para a regeneração ideal dos tecidos.6-8 a artéria tibial anterior (AT) origina-se na membrana interosseosa do bezerro como o primeiro ramo arterial infragenicular principal. Neste nível, revela uma angulação constante (de graus em mudança em indivíduos), “o gancho.”As calcificações podem ser comumente encontradas neste ponto de cruzamento anterior 6-8 entre compartimentos distintos da perna. Acredita-se que esta calcificação seja devida a rigidez adicional e turbulências que são induzidas pelas estruturas fibro-tendinosas circundantes.7 a artéria AT no interior do compartimento anterior da perna e do pé e está associada a um acesso interventivo e cirúrgico relativamente descomplicado para revascularização.5,11-13
curiosamente, de acordo com a notável descrição anatômica de Taylor, os músculos no compartimento anterior do membro inferior, e também no pé dorsal são fornecidos apenas por um específico no angiossoma.Esta informação de alto valor pode ajudar a compreender melhor certas apresentações de feridas isquêmicas na presença de estenose no fluxo e perda relacionada de garantias.5,7 pode também facilitar um melhor planeamento da revascularização regional.ao nível do tornozelo e por baixo do retináculo extensor do pé, as at transições para o ramo dorsal (DP). Esta zona de fluxo para a circulação do pedal representa uma segunda área de turbulências de fluxo aumentadas e um maior risco de doença oclusiva aterosclerótica local ao longo do curso dos vasos.7,12
tanto o TA como o DP fornecem fluxo para as estruturas superficiais e profundas (angiossoma DP) do aspecto dorsal do pé, até os dedos dos pés.4-6 o AT também fornece a perfusão anterior peri-maleolar do tornozelo.4-6 o AT termina no primeiro espaço metatarsal dorsal dividindo a artéria arcuada, um recipiente compensatório influente do angiossoma dorsal que também afeta todo o pé dianteiro e preservação do membro distal.6-8, 14, 15 no mesmo nível, o DP cria a primeira artéria metatarso dorsal e a artéria plantar profunda. Estes três ramos dependentes do DP são grandes garantias (cerca de 1 mm de diâmetro) e proporcionam um fluxo compensatório local de peso > 80 mL/min.Variações anatómicas. De acordo com uma meta-análise recente de Kropman e colegas que incluiu 7671 casos, artérias atípicas de vitelo e pé foram observadas em aproximadamente 7,9% a 10% dos indivíduos.1 origens elevadas (a nível popliteal) de AT, ou trifurcações tibiais atípicas, foram relatadas em 5,6% a 6,2% dos indivíduos, enquanto origens DP anormais foram encontradas em 4,3% a 6% dos casos.1,2,7 Um anômala primeira dorsal metatarso artéria origem, associado com atípico primeiro dedo do pé garantia de perfusão, foi descrito em 8.1% dos indivíduos, concomitante anomalias da artéria arqueada em 5%, e as variantes de plantar e arcos plantares artérias em 5%.1,2,7,12 a presença de uma apresentação tibial ou pedal atípica numa perna deve alertar o Intervencionista para um risco de 21% de encontrar anomalias semelhantes na extremidade contralateral.1,2,7 embora seja útil reconhecer essas anormalidades, estas variantes anatômicas podem levar a uma avaliação mais detalhada do fluxo angiossômico local, mas apenas levam a pequenas mudanças na revascularização direcionada a feridas.6-8 esta estratégia segue e Adapta-se a cada rede colateral local disponível, com ou sem características anatômicas incaracterísticas.7 questões práticas. As grandes garantias DP (+/- 1 mm de diâmetro) no lado lateral do pé (o “tarsal lateral” ou “artérias diagonais”) ligam o território AT aos ramos laterais plantar que pertencem à artéria tibial posterior (PT), num sistema regulamentar eficaz.5-8, 17 em casos de trombose da PD em doentes com vasos diagonais não afectados, a cicatrização de feridas isquémicas dorsais e anterolaterais pode ser observada como resultado destes ramos colaterais.6,8,17 inversamente, com mais fino (< 1 mm) e menos colateral disponível no aspecto medial do pé (artérias tarsais mediais), a mesma disfunção DP raramente permite a recuperação de úlceras dorsomediais, e as feridas melhoram apenas através de suporte colateral indireto e medial plantar.6,7,17
a artéria tibial posterior (PT) bifurca o tronco tibio-peroneal (TPT), 2-3 cm distalmente do aparecimento do AT. Os cursos de PT ao longo do compartimento posterior profundo do vitelo,onde podem ser iniciados os procedimentos de revascularização da corrente cirurgical15,18 ou endovascular11, 19. Uma maior frequência de obstruções calcificais longas (>15 cm) no segmento do PT parece ser mais prevalente em doentes diabéticos e renais.13,17 ao nível do tornozelo, na zona retro-maleolar, o PT atravessa o retináculo dos músculos flexores do pé, uma zona de transição para a circulação plantar fixa.10,17 Esta alta shear-stress horário (semelhante a adutor anel para a artéria femoral superficial, ou extensores do retinaculum para o AT),16,17, igualmente, inflige local turbulência do fluxo e da crônica endoteliais lesões que podem levar a uma maior prevalência de doença aterosclerótica.10, 13, 17 Depois de liberar seu ramo medial calcaneal, o PT bifurca no aspecto plantar do pé, nas artérias medial e lateral plantar. O vaso plantar lateral representa um importante, Grande calibre (1-1, 5 mm) terminal PT bifurcação que ainda cria o arco plantar profundo. Ambos os arcos dos pés compartilham o fluxo compensatório vital através da artéria plantar profunda, um importante ramo de trifurcação do DP.4-6 o PT, através de seu ramo medial calcaneal, e através das artérias de origem vegetal medial e lateral, fornece fluxo topográfico angiossomal para a porção plantar do pé e dos dedos dos pés, além de fornecer 70% de perfusão no calcanhar.Variações anatómicas. De acordo com a meta-análise de kropman e colegas, variantes nativas de PT podem ser encontradas em cerca de 6,8% dos indivíduos.1 entre estas variações, observou-se hipoplástica, aplástica ou alta emergência da artéria PT em 3,3% dos casos. A dominância TP (ausência da artéria AT) foi documentada em 1,5% dos casos,1, 2 enquanto artérias plantar atípicas foram observadas em 5% dos casos.1 em casos atípicos, na grande maioria das vezes, os navios plantar têm uma origem peroneal.1 Questões Práticas. Como mencionado para o pé dorsal e a artéria arcuada( DP / AT), a artéria plantar lateral (PT) tem um papel paralelo e chave para o lado plantar do pé. Provavelmente entre as lesões isquêmicas mais difíceis de tratar por meios puramente hemodinâmicos estão aquelas localizadas no nível de hallux.6-8 o hallux e os primeiros territórios espaciais interdigitais são um importante centro colateral do pé dianteiro.Esta zona é uma bacia hidrográfica de pelo menos duas ou três artérias angiossómicas vizinhas. Estas artérias divisórias são a primeira artéria metatarsal dorsal( DP / AT), e as artérias medianas e laterais plantar (PT).1,6,17 feridas isquêmicas críticas / necrose confinadas a este nível são muitas vezes expressões de uma doença oclusiva maior e multi-nível, localizada a montante dos vasos pedais.6,13 lesões necróticas detectadas neste território do pé indicam frequentemente doenças graves da teia colateral plantar e forefoot, e lesões críticas de mais de metade de todas as garantias intermedigitais nativas de halux.7,14,17
na vasculatura arterial tibial anterior e posterior, foram descritas zonas de fluxo específicas de “alto esforço transverso”. Estas zonas parecem preferencialmente expostas a aterosclerose grave, oclusões crônicas e calcificações pesadas.8,13 Portanto, o “flexores do retinaculum” passagem (sobre PT), interósseo membrana ponto de transição (AT), e também o “extensor do retinaculum” (AT), todos representam constante desafio zonas endovascular técnicas,8,13, através da antegrade ou retrógrado, passagens e abordagens.11-13
a artéria peroneal (PA) abastece o compartimento lateral da perna. A AP é muitas vezes vista como um tronco de revascularização “resgate”, pois mostra uma doença oclusiva aterosclerótica menos significativa no contexto comum de CLI. Assim, pode suportar a corrente cirurgical15, 18 ou mais aproximações transcutâneas Endovasculares exigentes11,19 para a reperfusão. Apesar de viajar no compartimento posterior profundo do bezerro, a PA termina superficialmente por seu ramo lateral calcaneal, um ramo “terminal” que fornece 30% da perfusão do calcanhar.10, 16
de uma perspectiva clínica, a artéria peroneal fornece dois ramos colaterais importantes no nível do tornozelo: os comunicantes anterior e posterior que se unem às artérias anterior E PT, respectivamente, em uma rede de resgate colateral de alto valor.6-9, 15-17
Como um fornecedor de “artérias-fonte” angiossômicas, o tronco peroneal corre para uma zona mais estreita do calcanhar lateral através de sua artéria calcaneal lateral, e também para o tornozelo anterolateral através de seu ramo perfurador anterior e artéria-fonte.4-6 variações anatómicas. A artéria peroneal compartilha menos distribuições anormais independentes do que as descritas em todos os troncos tibiais. A maioria das variantes citadas estão associadas a uma alta origem peroneal de um tronco peroneal dominante em apresentações de PT hipoplástico ou aplástico (+/- 3%).Questões práticas. No contexto CLI, o tronco peroneal tem atualmente menos calcificações do que o AT ou PT, com maior acessibilidade técnica para técnicas cirúrgicas ou Endovasculares de recuperação de membros.13,17,22 comunicantes anteriores e posteriores de grande calibre podem fornecer bom enchimento nos arcos dos pés, embora apenas em padrões colaterais isolados.13,16,17 de acordo com isso, alguns autores rotularam a AP como “a melhor artéria para tratar”, particularmente no contexto multifacetado do pé diabético.20-22 embora a PA possa fornecer um fornecimento eficaz de resgate para a maioria das apresentações de CLI Rutherford 4,20-22 a sua utilidade na cura de Rutherford 5-6 lesões tecidulares complexas de pés dianteiros ou pés traseiros por revascularização indireta não específica permanece questionável.14,17,23-25 meticulosa avaliação angiográfica pré-operatória pode permitir-nos identificar e utilizar cada distribuição individual de fluxo peroneal e partição colateral ao planear revascularização orientada para a ferida.O arco plantar profundo origina-se do PT através da artéria plantar lateral, enquanto o arco dorsal do pé surge a partir do PD. Após um plano transversal de exame, o arco arterial plantar tem alguns milímetros mais distal localização do pé do que o arco dorsal em relação à localização dos dedos dos pés.10 Arcos estão localizados em tecidos profundos dos aspectos dorsais ou plantar do pé. O acesso direto ocasional para revascularização a este nível pressupõe equipes e equipamentos cirúrgicos ou intervencionais experientes.11,12-15, 26
funcional foot arches in single or tandem afford “wound-directed revascularization” (WDR) via either antegrade or retrograde distal limb perfusion. Ambos os arcos dos pés estão intimamente interligados por um grande número de Garantias Em três níveis principais: tarsal, metatarsal, e na posição do pé. Entre essas conexões, quatro artérias proximais e quatro distais (< 1 mm de diâmetro) perfurantes estão localizadas no nível digital.6,10 a sua função compensatória é completada pela artéria plantar profunda (+/- 1 mm de diâmetro) desde o PD até aos vasos plantar. Estas artérias perfurantes aumentam o fornecimento arterial a partir das artérias tarsais mediais e laterais (+/- 1 mm de diâmetro) em condições normais.Variações anatómicas. Os arcos dos pés compartilham as principais variações anatômicas que também foram descritas nos vasos dorsais ou plantar.2 artérias plantar atípicas e artérias plantar foram observadas em 5% dos casos, enquanto que variantes arteriais arqueadas e DP foram encontradas em 6% a 8% dos casos diários.Questões práticas. A integridade dos arcos dorsais e plantar é de primordial importância para a recuperação dos tecidos isquêmicos dos pés dianteiros e médios.12-15 no entanto, os arcos que funcionam adequadamente não excluem a importância topográfica dos angiossomas dos pés na revascularização.6,7,17, 24
Uma estratégia eficiente de reperfusão dos Membros deve atingir o fluxo em linha do ilíaco até ao nível dos arcos dos pés. Mesmo que sejam necessárias amputações de Lisfranc ou Chopart forefoot, a manutenção de Arcos funcionais é importante para a recuperação e reabilitação pós-isquêmicas corretas. os arcos de patente foram descritos por alguns autores como mais significativos do que a orientação angiosómica para a cicatrização de feridas de CLI e salvamento de membros.15 para lesões isquêmicas multi-angiossômicas comuns dos pés dianteiros, a presença de um (ocasionalmente dois) arcos patentes implica que pelo menos uma patente angiosômica “artérias fonte”6,14 (a partir do dorsal ou dos lados plantar) perfusam ao pé e dedos dos pés. A reperfusão do arco do Pedal demonstra o importante papel que desempenham no tratamento do CLI, particularmente para a revascularização topográfica do pé.6,17,24, 25
ANGIOSSOMAS das artérias-primas específicas da perna
. Taylor e Palmer foram pioneiros em um modelo vascular em humanos que é visualizado como uma” rede 3D contínua ” de vasos alimentando tecidos específicos, topograficamente atribuídos.4,5 essas redes passaram a ser denominadas “angiossomas”.”Estas estruturas 3D da pele e estruturas profundas subjacentes são perfundidas por artérias-fonte específicas que são encontradas na maioria dos indivíduos.4-6 cada categoria de artérias fonte varia em comprimento, densidade e calibre, de acordo com diferentes territórios do corpo humano.4-6 curiosamente, em relação à perfusão do membro inferior, além das artérias-fonte específicas, a maioria dos músculos adjacentes recebem ramos arteriais secundários de dois ou três angiossomas vizinhos.4,5 estas características nativas, bem como a presença de um vasto sistema colateral compensatório ligado aos principais pacotes de fluxo, inspirou uma série de controvérsias na literatura dedicada ao angiossoma de CLI contemporâneo.7,17,25
O territórios da perna compartilhar o fluxo pertencentes a seis angiosomes (fonte artérias e anexado garantias), que tem sido descrito como se segue:4-6 o NA artéria e anexado DP angiosome suprimentos anterior faceta do tornozelo, o aspecto dorsal do pé e dedos do pé. A artéria PT nutre, através do ramo angiossomo medial calcaneal, o tornozelo e calcanhar mediais, e através das artérias plantar mediais e laterais e angiossomas, toda a porção plantar do pé e dos dedos dos pés. Por último, a artéria peroneal, com o seu angiossoma de ramo comunicante anterior, fornece uma perfusão específica para os aspectos anterolaterais e superiores do tornozelo, bem como para o compartimento lateral do calcanhar através do seu ramo angiossomo calcâneo lateral.4-6
no tornozelo Superior, pacotes fonte adicionais (e angiossomas relacionados) foram descritos, tais como a artéria anterolateral maleolar, o seu ramo anteromedial maleolar relacionado (ambos decorrentes da artéria AT), e o angiossoma maleolar vizinho posteromedial que deriva da artéria PT.4-6 vasos de estrangulamento, perfuradores cutâneos e ligações arteriais. Um notável quadro colateral compensatório que interconecta angiossomas inferiores vizinhos foi documentado em publicações anteriores.4-8,14, 17 angiossomas de pé adjacentes incorporam incontáveis “vasos de estrangulamento” colaterais 4-6 que incluem ramos colaterais de pequeno a grande porte além de verdadeiros comunicantes arteriais.4-6 além destas interconexões, as áreas cutâneas de cada território angiossômico recebem tanto materiais de garantia direta das principais artérias de origem, ou ramos indiretos (terminais) organizados em grupos específicos, chamados de “perfuradores cutâneos” ou “perforasomas.”4,5,27 para além dos arcos dos pés, outras grandes garantias de diâmetro (+/- 1 mm) e comunicantes desempenham um papel fundamental na compensação de angiossomas adjacentes em condições de CLI.6,7,14,17 estas garantias desempenham um papel essencial na revascularização intencional orientada para a ferida, que conduz a uma regeneração adequada dos tecidos.7,14,17
apesar de aproximadamente 9% dos casos que mostram variações individuais ocasionais,1,2 bem como as comunicações anteriormente mencionadas entre os arcos dos pés, várias fileiras de garantias têm sido citadas como influentes para a compensação topográfica do fluxo dos pés.5-7, 17 as conexões entre o PT e a PA (via ramos calcaneal medial e lateral, e através do ramo peroneal posterior) desempenham um papel importante na cura das úlceras isquêmicas do calcanhar.5-8, 23 comunicações entre o AT, DP, PT, e as artérias plantar diretamente, através dos vasos diagonais, ou indiretamente através de perfuradores metatares, fornecem suporte hemodinâmico entre as regiões dorsal e plantar pé.5-8 os gémeos metatarsos, anterior e posterior, fornecem garantias substanciais para a perfusão do pé dianteiro e dos dedos dos pés, e também para a cicatrização da ferida tarsal/metatarso.6-8, 14 suporte colateral específico em torno de feridas peri-maleolares é fornecido por anastomoses Peri-maleolares laterais e mediais.6-8 a experiência clínica diária revela que nem todos os territórios do pé podem expressar carga isquémica semelhante durante o CLI.7-9, 14, 17
a literatura mostra que os doentes de CLI diabéticos e renais têm deficiências significativas na regeneração dos tecidos, para além dos resíduos infrageniculares colaterais específicos.17, 21, 22, 28 uma perda crítica na reserva colateral destes pacientes foi descrita; parece ser proporcional ao tipo e tempo do CLI.Zonas desafiadoras de perfusão no pé. A experiência clínica actual sugere preocupações sobre feridas que têm topografia mais desafiadora no pé isquémico. Duas apresentações específicas merecem ser analisadas: a) feridas isquémicas do pé dianteiro e dos dedos dos pés. Estas lesões representam cerca de 37% de todas as apresentações de Rutherford5,6 CLI foot.8,21 o pé dianteiro exibe uma encruzilhada de três principais artérias dorsais e plantar (ou seja, o DP, e os feixes plantar laterais e mediais).6-8 como referido anteriormente, a boa patência das artérias dos pés e digitais é crucial na revascularização CLI. A cicatrização adequada dos dedos dos pés pode ser conseguida quando mais de duas artérias digitais são preservadas ou revascularizadas.12,17
b)úlceras isquémicas características do calcanhar e do pé traseiro. A perfusão do calcanhar é caracterizada por uma vasculatura de tipo terminal.5-7, 23 depende de duas fontes de perfusão regional: o PT (+/- 70%) e o PA (+/- 30%) fluxo arterial. Para além de escassas garantias nativas, não há comunicações arteriais-arteriais directas 4-6 e as de baixo calibre são dominantes.7,8,23 angiossomas locais não têm ligações compensatórias com artérias AT ou DP (a menos que existam variantes anatómicas anormais). Estas feridas ameaçadoras estão em maior risco de evoluir para a categorização Rutherford 6 ou amputação major.6-8, 21-23
Questões Práticas. Feridas isquêmicas específicas de forefoot e hindfoot ou úlceras múltiplas frequentemente revelam privação colateral grave vizinha que se origina de dois ou três angiossomas vizinhos afetados.6-8 nesses casos, a avaliação angiossômica de rotina pode ser árdua de realizar. As condições macro e microcirculatórias avançadas de CLI perpetuam a destruição de garantias e perfuradores cutâneos.7-9 estes padrões são freqüentemente encontrados em patients diabéticos ou renais 8,21-23,28 com Marcos angiossômicos severamente distorcidos.7, 8, 17, 28 representação Clínica da mais impressionante úlcera isquémica ou zona de necrose pode nem sempre estar relacionada com a área de perfusão mais baixa dos pés de CLI.8 decaimento Irregular de garantias,7,8,17,28 a distribuição irregular de vasos de estrangulamento remanescentes e perfuradores cutâneos,5,17,27 manobras Capilares locais por neuropatia grave,7,28 sepsia desencadeando edema, e hiper-pressura de compartimento profundo,17 podem levar a variações substanciais em apresentações de CLI de “vida real”. os factores de risco paralelos para a recuperação dos tecidos, tais como inflamação crónica, cicatrizes fibróticas, sépsis recorrente, necrose prolongada e síndromes regionais de hiper-pressão, podem levar a trombose aguda de pequenas garantias, particularmente dos ramos interdigital e perforador cutâneo altamente vulneráveis.7,14,17,28 compreender estes elementos pode ajudar os clínicos a melhor descodificar o peso isquémico real de cada apresentação da úlcera e avaliar mais completamente a eventual revascularização dirigida à ferida.
conclusões
a partir das principais fontes vasculares ilio-femorais, ao longo dos ramos angiossômicos, e até a vasculatura arteriolar e Capilar, há uma pirâmide harmoniosa de distribuição gradual do fluxo dos membros arteriais. CLI está associado com padrões infrageniculares específicos de decaimento aterosclerótico arterial. Vias de fluxo compensatório são úteis para os intervencionistas a entender para eventual repúdio topográfico do pé. Independentemente da disponibilidade colateral irregular, a revascularização eficiente dos Membros deve envolver uma reperfusão arterial direta e em linha desde o nível da ilíaca até os arcos dos pés para alcançar o resgate dos Membros e a cicatrização adequada da ferida.
Disclosure: todos os autores completaram formulários de divulgação ICJME e não têm nada a divulgar.manuscrito submetido em 11 de fevereiro de 2019; aceito em 30 de setembro de 2019.endereço da correspondência: Vlad Adrian Alexandrescu, MD, PhD, Departamento de Cirurgia Torácica e Vascular, Hospital Princesa Paola, Marche-en-Famenne, IFAC-Vivalia, Bélgica. E-mail: [email protected] 3. Alexandrescu VA, Van Espen D. ameaçando isquemia dos Membros inferiores: quando considerar a fasciotomia e que princípios aplicar? ISRN Vasc Med. 2014;21:1-9.5. Taylor GI, Pan WR. Angiossomas da perna: estudo anatômico e implicações clínicas. Plast Reconstr Surg. 1998;102 (3): 599-616.6. Attinger CE, Evans KK, Bulan e, Blume P, Cooper P. Angiossomas do pé e tornozelo e implicações clínicas para a recuperação dos membros: reconstrução, incisões e revascularização. Plast Reconstr Surg. 2006; 117(7 Suppl): 261S-293S.
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