A eficácia clínica de fresco congelado plasma em comparação com o fator de coagulação concentrados para o tratamento de coagulopatia em pacientes com hemorragia maciça | Medicina Intensiva

Peri-indicação para a coagulação fator de suplementação

a Cirurgia e enorme trauma são freqüentemente associada com significativa perturbação do hemostático capacidade, causada pela perda, consumo, endógeno de inibição (por proteína C caminho), a diluição dos fatores de coagulação, e o aumento do coágulo de desagregação (fibrinólise). Hemostático terapia em pacientes sem pré-existente hemostático transtornos visa substituir componentes principais (fatores de coagulação e outros componentes do sangue) por transfusão de sangue alogênico de produtos, incluindo fresco congelado plasma (FFP), concentrado de plaquetas (CP), glóbulos vermelhos (RBC) e, em alguns países, cryoprecipitate ou fator de coagulação concentrados. Mais frequentemente, não se trata de uma administração profiláctica dos factores de coagulação a níveis supra-estatais, mas sim de uma correcção da actividade ou níveis do factor de coagulação criticamente reduzidos.1 coagulopatia deve ser fixada rapidamente, a fim de evitar um ciclo vicioso agravante sangrento que leva a sangramento maciço e transfusão maciça.1,2 De nota, o fibrinogênio é o primeiro fator de coagulação cair para um nível abaixo do ótimo início de sangramento durante e dilutional coagulopatia; fibrinogênio suplementação, portanto, é recomendado precoce em pacientes com relevantes sangramento para manter os níveis de fibrinogênio plasmático acima de 1,5–2,0 g/L. 1 fatores de Coagulação necessários para a geração de trombina cair para níveis abaixo do ideal do final do; consequentemente, não se recomenda um suplemento complexo de protrombina como terapêutica de primeira linha em doentes com hemorragia.

Alternativas para a coagulação fator de suplementação

Normalmente, preparação padrão FFP contém 2,0 g/L de fibrinogênio (o equivalente a 0,6 g em 300 ml de unidade), bem como outros pró – e anti-coagulante fatores encontrados no plasma, proteinas de fase aguda (citocinas), eletrólitos, imunoglobulinas e albumina. As concentrações são heterogéneas, dependendo do dador e do modo de preparação.o concentrado de fibrinogénio humano pasteurizado e liofilizado é tipicamente reconstituído em 50 ml de água estéril até uma concentração final de 20 g/L (uma concentração final 10 vezes superior à FFP). Cada frasco para injectáveis de concentrado de fibrinogénio contém cerca de 1, 0 g de fibrinogénio, bem como albumina, cloridrato de l-arginina, cloreto de sódio e citrato de sódio. A dose concentrada de fibrinogénio fornecida pelo concentrado de fibrinogénio pode ser preferível à FFP para restaurar os níveis plasmáticos de fibrinogénio devido à sua rápida disponibilidade (sem descongelação), ao volume reduzido (tempos de perfusão mais rápidos) e ao aumento da segurança, e tem sido recentemente sugerido que é mais eficaz do que a administração de FFP.Os concentrados de complexos de protrombina (PCC) contêm os factores de coagulação II, VII, IX e X em concentrações que dependem do processo de fabrico, mas que são mais elevadas do que nas FFP. Em hemorragia perioperatória, o PCC contendo factores de coagulação activados (actividade de bypass do factor 8) não é utilizado por rotina.a rotina clínica, apesar da fraca eficácia, o uso clínico de FFP na terapêutica componente aumentou nas últimas quatro décadas. Relatórios do sucesso de altas taxas de FFP:rácios RBC podem ser responsáveis por alguns desses aumentos. Os benefícios de qualquer intervenção devem ser superiores aos riscos: as FFP têm sido associadas a um risco acrescido de morbilidade e mortalidade.4 as evidências para apoiar a eficácia das FFP no ambiente perioperativo ou sua dosagem apropriada no ambiente de transfusão massiva foram questionadas3,5: revisões sistemáticas anteriores concluíram que a eficácia das FFP era inconsistente em todos os resultados avaliados. Globalmente, as FFP mostraram um efeito positivo para 28% e um efeito negativo para 22% dos resultados. Houve evidências limitadas de que a FFP reduziu a mortalidade: 50% dos resultados associados FFP com mortalidade reduzida (tipicamente trauma/hemorragia massiva), enquanto 20% foram associados com aumento da mortalidade (sangramento tipicamente cirúrgico/não massivo). A evidência para a eficácia do concentrado de fibrinogénio foi consistentemente positiva, sem notificação de efeitos negativos. Ao comparar o PFF com o concentrado de fibrinogénio, este último foi superior para > 50% dos resultados em termos de redução da perda de sangue, necessidades de transfusão alogénica, duração da unidade de cuidados intensivos e internamento hospitalar e aumento dos níveis de fibrinogénio plasmático. Uma revisão Cochrane avaliou a utilização de concentrado de fibrinogénio em doentes hemorrágicos com a conclusão de que parece reduzir os requisitos de transfusão, mas são necessários estudos adicionais para demonstrar os seus danos e benefícios.No entanto, é de notar que não existem actualmente provas de que outras terapias, tais como o plasma terapêutico ou o crioprecipitato, sejam mais seguras ou mais eficazes no contexto da hemorragia adquirida.a eficácia clínica da FFP é inferior à PCC, por exemplo no cenário clínico de reversão da varfarina.Não existe evidência que Compare a eficácia de FFP versus PCC na restauração da geração de trombina se for reduzida em hemorragia maciça. Não existem actualmente concentrados de factores disponíveis, por exemplo, para o factor de coagulação V, XI. após transfusão maciça, a substituição destas enzimas só pode ser conseguida através de transfusões de plasma FFP. 7,8

da perspectiva das melhores evidências científicas disponíveis, a conclusão pode ser a seguinte: o peso das evidências não parece suportar a eficácia clínica do FFP para pacientes cirúrgicos/traumáticos massivos, e sugere que pode ser prejudicial. De acordo com a metodologia da medicina baseada em evidências, seria racional recomendar que as FFP não sejam utilizadas fora dos ensaios clínicos para substituição de fibrinogénio e complexo protombina até que outros dados demonstrem a aplicabilidade do plasma no tratamento da coagulopatia em doentes hemorrágicos. Actualmente, estão em curso 4 ensaios aleatorizados e controlados que investigam a eficácia e segurança do plasma terapêutico, em comparação com outras opções disponíveis de terapêutica hemostática para suplementação com fibrinogénio; ainda não foram divulgados dados.os protocolos conduzidos pela relação de transfusão maciça fornecem, por cada combinação de 1 unidade de FFP, RBC e PC, cerca de 600 ml. A reconstituição destes 3 produtos sanguíneos alogénicos resulta na diluição dos níveis de eritrócitos, plaquetas e fibrinogénio 9; não é viável uma correcção adequada e atempada da coagulopatia. A hipovolemia absoluta devida à perda de sangue não é uma indicação recomendada para FFP8; existem alternativas mais seguras com soluções coloidais/cristaloidais.1 as orientações europeias para os traumas recomendam que a transfusão de plasma seja evitada em doentes sem hemorragia substancial (grau 1B); independentemente da hipovolemia.Os dados recentes sobre os efeitos benéficos do PFF no glicocalyx não têm a comparação cabeça-a-cabeça com albumina e solução coloidal sintética que também demonstraram proteger o revestimento endotelial.não foi ainda investigada a relação custo-eficácia de um protocolo de transfusão baseado na relação FFP.1 implementação de algoritmos de gestão orientados para objectivos de monitorização utilizando principalmente concentrados de factores de coagulação, evitando produtos sanguíneos alogénicos, incluindo FFP, podem reduzir os custos em trauma, Cirurgia Cardíaca e transplante hepático.1 Note-se que os custos globais foram reduzidos apesar dos custos directos mais elevados dos concentrados de factores de coagulação e dos testes viscoelásticos.

Conclusion and outlook

There is a paucity of high-quality evidence reporting the clinical effectiveness of FFP in a perioperative or massive trauma setting, despite the long period of its usage. São necessários ensaios controlados com procedimentos robustos de blindagem e aleatorização.

actualmente, as FFP encontram-se sobre-fundidas, as FFP são abusadas na substituição do volume, os parâmetros laboratoriais adequados para avaliar a indicação para a terapêutica hemostática estão subutilizados (por exemplo, nível de fibrinogénio ou polimerização do fibrinogénio; potencial de geração de trombina), os resultados adversos e os danos relacionados com a transfusão plasmática não são monitorizados e ignorados.um comportamento individualizado e racional de transfusão plasmática com monitorização cuidadosa da indicação, eficácia (p. ex. parâmetros laboratoriais antes e depois da transfusão), bem como efeitos colaterais podem ajudar a melhorar a qualidade dos cuidados e segurança do paciente.recomendações finais sobre quando utilizar plasma e quando os concentrados de factor de coagulação estão resumidos no quadro.

Conflicts of interest

SKL has received travel reimbursement and speakers fees for lecturing from Biotest, Octapharma, Baxter and CSL Behring; reembolso de viagens e honorários por consultoria num Conselho Consultivo Biotest; e subsídios de educação irrestritos para a plataforma de e-learning, “hemorragia perioperativa”, da CSL Behring, entre outros.