adquirida na Comunidade meticilina-resistentes de Staphylococcus epidermidis pielonefrite em uma criança: um relato de caso

S. epidermidis deve a sua patogenicidade sucesso para duas características principais: o seu nicho natural sobre a pele humana, portanto, resultando em pronto acesso a qualquer dispositivo inserido ou implantado em toda a pele, e a sua capacidade de aderir aos biomateriais e forma um biofilme . Os organismos aderem a um material protético e, em seguida, formam clusters multicamados que se tornam incorporados em uma matriz de exopolissacarídeos, formando assim um biofilme. O biofilme protege os organismos das células fagocíticas e reduz a penetração de antibióticos, e assim parece facilitar a infecção, protegendo estes organismos normalmente de baixa virulência da eliminação por defesas hospedeiras ou terapia antimicrobiana .o tratamento de infecções por S. epidermidis é geralmente difícil devido ao aumento da Resistência a muitos antibióticos. Em particular, o número de estirpes que mostram resistência à meticilina, um antibiótico de primeira escolha contra estafilococos, tem vindo a aumentar rapidamente há muitos anos . Aproximadamente 75 a 90% dos isolados hospitalares de S. epidermidis mostram resistência à meticilina em todo o mundo . Além de resistência à meticilina, a maioria dos isolados de S. epidermidis, resistentes a outros antibióticos; a maioria das estirpes eram resistentes às fluoroquinolonas e macrolídeos, e muitas cepas eram resistentes à clindamicina e TMP/SMX na América do Norte e Reino Unido . Embora isso seja principalmente devido às altas taxas de resistência aos antibióticos entre os isolados de S. epidermidis nosocomiais, a falha do tratamento também está associada com a capacidade de S. epidermidis para formar biofilmes em superfícies inertes de dispositivos médicos, aumentando a dificuldade de remoção destes agregados pegajosos e multicamadas de bactérias .

em UTI pediátrico, S. epidermidis raramente é isolado; na verdade, numa revisão da literatura inglesa, encontramos apenas seis casos relatados (Tabela 2) . Em contraste com o nosso caso, todos os seis casos relatados desenvolveram pielonefrite causada por S. epidermidis, e nenhum antibiótico precedente tinha sido administrado. Nenhum dos casos, incluindo o nosso, envolveu um cateter urinário, e todos eram imunocompetentes. Além disso, todos, exceto um dos pacientes, foram préadolescentes. É notável que todos os casos tiveram anormalidades urinárias; quatro foram VUR grave (grau III e acima), e embora os outros dois não tiveram refluxo, eles tiveram divertículo da bexiga, o que pode levar a estase urinária. Estes relatórios anteriores e os detalhes do nosso caso demonstram que uma ITU causada por S. a epidermidis pode ocorrer em indivíduos de todas as idades, mesmo em crianças imunocompetentes, e todos os doentes susceptíveis têm aparentes anomalias subjacentes do tracto urinário. Embora não tenha sido fornecida uma descrição pormenorizada do padrão de susceptibilidade e os S. epidermidis resistentes à meticilina não tenham sido especificados em relatórios anteriores, são considerados necessários, nestes casos, outros antibióticos para além das penicilinas e cefalosporinas.

A patogênese da S. epidermidis UTIs nos casos anteriormente relatados e no nosso caso, continua a ser pouco claro. Numerosos estudos indicaram claramente que a capacidade de formar biofilmes em superfícies inertes representa uma característica típica das infecções nosocomiais. As bactérias aderem a uma superfície por fatores inespecíficos, como hidrofobicidade e carga superficial, e o estágio inicial de aderência é seguido pela acumulação do biofilme . Como mencionado acima, nosso caso não tinha um cateter urinário na apresentação e nenhuma evidência de um problema imunológico. Assim, com base em relatórios anteriores, os VUR graves associados a ureters dilatados podem, de alguma forma, ser um factor de risco predisponente para a infecção por S. epidermidis. Além disso, é digno de nota que no nosso caso, S. a epidermidis era susceptível ao TMP/SMX, apesar de o nosso doente ter recebido previamente a tampa com a dose profiláctica TMP/SMX. A nossa paciente já tinha experimentado pielonefrite causadas por enterococos, que era resistente à TMP/SMX; no entanto, selecionamos TMP/SMX como a profilaxia antimicrobiana para evitar UTIs causado por enterococos, mas por gram-negativos aeróbicos, que são os principais uropathogens mesmo recorrente em UTIs ou grave VUR. De acordo com estas condições, especulou-se que a presença de ureteres dilatados bilaterais causando estase urinária persistente permitiu S. epidermidis para produzir um biofilme protector e aumentou a sua aderência à superfície mucosa dos ureters. Além disso, a explicação mais provável para o facto do nosso doente ter desenvolvido pielonefrite causada por S. epidermidis susceptível a TMP/SMX, independentemente de receber a tampa com TMP/SMX, é a seguinte. Normalmente, as papilas simples e compostas no rim têm um mecanismo anti-fluorescente que impede a entrada da urina na pélvis renal nos túbulos colectores. No entanto, alguns VURs resultam em refluxo intra-renal e, subsequentemente, a urina infectada estimula uma resposta imunológica e inflamatória no parênquima renal, causando pielonefrite . Além disso, como S. epidermidis é cercado por um biofilme, ele pode resistir a fagocitose, e ainda prejudicar a penetração de muitos antibióticos. Consequentemente, embora os organismos fossem susceptíveis a TMP/SMX in vitro, o efeito profiláctico pode tornar-se fraco in vivo.ao rever retrospectivamente o curso clínico do nosso relatório de caso, destacámos os principais factores que contribuem para o potencial de subdiagnoses ou desdiagnoses da pielonefrite de S. epidermidis. Embora o nosso doente não tenha mostrado quaisquer sintomas para além de febre elevada e a análise da urina tenha indicado piúria por definição, os resultados dos testes de nitrato foram negativos e o nível de PCR, uma vez que o marcador inflamatório sérico foi apenas ligeiramente elevado. Portanto, não teríamos suspeitado pielonefrite na apresentação inicial destes resultados de exame sozinho. No entanto, a coloração Gram de amostras de urina obtidas assepticamente através de cateterização mostrou cocci gram-positivo significativamente positivo, o que indicou a possibilidade de pielonefrite. Assim, decidimos empiricamente administrar antibióticos. Dois dias depois, seus níveis de CRP foram acentuadamente elevados para 12,2 mg/dL, apesar do fato de que sua febre foi resolvida, e ANCs diminuiu. Em última análise, um único S. epidermidis identificado a partir da amostra de urina obtida assepticamente através de cateterização foi encontrado para crescer a uma taxa de 107 unidades formadoras de colônias por mililitro. Com base nestes achados e na resposta ao tratamento antimicrobiano, confirmamos que S. epidermidis era o uropatogénio. Felizmente, podíamos escolher os antibióticos adequados para os S. epidermidis resistentes à meticilina. Se tivéssemos inicialmente considerado que a presença de S. epidermidis se devia à contaminação da amostra, não teria sido fornecida uma terapêutica adequada, incluindo antibióticos adequados durante um período suficiente e a cirurgia subsequente. Além disso, o tratamento antibiótico inadequado ou insuficiente pode ter causado urosepsia ou danos renais. O nosso caso indica que, na prática ambulatória, patógenos oportunistas como S. epidermidis têm potencial para ser subdiagnostizados ou mal diagnosticados, aumentando assim o risco de falência do tratamento.no que diz respeito aos resultados laboratoriais da pielonefrite, leucocitose, neutrófilos e níveis elevados de PCR são frequentes na fase aguda da pielonefrite . No entanto, estes são marcadores não específicos de infecção bacteriana, e seus níveis elevados não provam pielonefrite aguda . Embora o nosso doente tenha revelado pela primeira vez leucocitose e neutrófilos na segunda pielonefrite, o seu nível de CRP não foi significativamente elevado (1, 81 mg/dl). No entanto, dois dias após a apresentação, o seu nível de PCR foi notavelmente elevado (12, 2 mg/dl), enquanto os sintomas clínicos melhoraram. Alguns estudos clínicos examinaram o significado dos dados laboratoriais, incluindo a PCR, para diagnosticar a pielonefrite aguda em crianças (Tabela 3) . Estes estudos indicaram que os níveis de CRP têm uma ampla gama e nem sempre são elevados, mesmo na pielonefrite aguda. Além disso, foi mostrado que, embora a especificidade do CRP fosse baixa, a sensibilidade era alta da relatividade. Além disso, estes estudos tinham limitações importantes. Apesar de ser bem conhecido que o nível de CRP é afetado pelo momento do exame, o tempo dos exames de sangue desde o início não foi descrito. Assim, como observado em nosso paciente, níveis baixos de CRP (especialmente inferiores a 2mg/dl) não podiam excluir a pielonefrite aguda, e considerou-se que a CRP era apenas um dos marcadores “preditivos” mas pobres de “diagnóstico” da pielonefrite.

Mas, ele continua a ser um desafio difícil para diferenciar a verdadeira S. epidermidis infecção de contaminantes. Isto é porque o S. epidermidis ocupam uma posição proeminente na flora Comensal da pele humana e membranas mucosas e são, portanto, frequentemente encontrados como contaminantes da cultura. No que diz respeito à bacteremia, cerca de 1 a 6% das culturas sanguíneas estão contaminadas e estafilococos coagulase-negativos (geralmente S. epidermidis) são responsáveis por entre 70 e 80% desses casos . No entanto, em ITUs, a epidemiologia dos contaminantes não é aparente. Portanto, é importante que os médicos estejam cientes da possibilidade de “verdadeiro” S. epidermidis infecção quando ela é identificada na cultura de urina, mesmo em imunocompetentes casos, ou nos casos sem habitação dispositivos médicos, e não simplesmente presumir que as bactérias representam a contaminação. Nestes casos, deve examinar-se e avaliar-se uma variedade de parâmetros clínicos e laboratoriais, incluindo técnicas de colheita de urina, imagens de tractos urinários e a resposta subsequente ao tratamento com antibióticos. Com base no curso clínico do nosso caso e na revisão da literatura, sugerimos que as anormalidades do trato urinário são um fator de risco para a infecção por S. epidermidis em UTI pediátrico. São necessários estudos adicionais para identificar a prevalência de Itu de S. epidermidis em crianças e os fatores responsáveis pelo desenvolvimento da ITU.