Algoritmos de tratamento da colite ulcerativa a partir de uma experiência local | revista médica Clínica Las Condes
introdução
a colite ulcerativa (CU) faz parte da doença Inflamatória Intestinal (IBD) e caracteriza-se por uma inflamação crônica, de etiologia desconhecida, originada provavelmente da interação de fatores ambientais e genéticos1. Localiza-se exclusivamente no intestino grosso, comprometendo continuamente a mucosa do reto e extensões variáveis do cólon. É uma doença crônica que evolui com surtos (crises) e períodos de remissão. As crises são caracterizadas pelo aparecimento de retorragia, aumento da frequência e diminuição da consistência dos movimentos intestinais. Também pode apresentar-se com comprometimento do estado geral, urgência e incontinência fecal, dor abdominal, baixa de peso (em casos graves) e manifestações extraintestinais (articulares, oftalmológicas, dermatológicas, hepatobiliar e vasculares entre outras).
Tradicionalmente o tratamento da CU focou em conseguir a remissão dos sintomas, porém, está atualmente demonstrado que este objetivo é insuficiente para diminuir as taxas de hospitalização e colectomia se não for acompanhado de cura da mucosa2, 3. Além disso, um estudo publicado recentemente conclui que a concordância entre a atividade endoscópica e a atividade histológica atinge apenas 60% e que a normalização histológica está associada a menos taxas de surtos da doença4. Considerando o acima, é importante notar que o objetivo do tratamento da CU deve ser focado na remissão endoscópica e idealmente histológica. Esta abordagem obriga a um acompanhamento fino e sistemático dos marcadores clínicos, endoscópicos e biológicos dos pacientes.
com o objetivo de uniformizar o manejo dos pacientes tratados em um programa multidisciplinar para pacientes com DII foram projetados algoritmos de tratamento, considerando os objetivos terapêuticos, as distintas alternativas e os prazos sugeridos para avaliar a resposta às distintas estratégias. Cada uma delas deve ser discutida em conjunto com o paciente, explicando os riscos e benefícios das mesmas e acordando um plano de seguimento que facilite a adesão e a abordagem precoce da falta de resposta ao tratamento ou de suas complicações.
na avaliação inicial e também durante o curso da doença, deve-se considerar a participação de uma equipe multidisciplinar que inclua gastroenterologistas, coloproctologistas, enfermeiras, radiologistas, anatomopatologistas e outras especialidades como psicólogos, nutriologistas e nutricionistas, cinesiologistas, reumatologistas, dermatologistas, infectologistas, obstetras, entre outros. Isso permite conceder ao paciente um manejo abrangente de sua patologia.
nos algoritmos apresentados abaixo deve-se ter presente os seguintes pontos:
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confirmação diagnóstica adequada. Estabelecer no momento do diagnóstico a extensão e gravidade da doença. Isso envolve a realização de colonoscopia com biópsias e a exclusão de diagnósticos diferenciais, como colite infecciosa ou isquêmica. Em nossa equipe, utilizamos o índice de Maio clínico ao diagnóstico e em cada uma das consultas posteriores5.
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Identificar fatores de mau prognóstico como: Hipoalbuminemia, proteína C reativa (PCR) elevada, anemia, gravidade endoscópica (presença de úlceras profundas), superinfecção agregada, idade precoce de apresentação (6, que permitam personalizar as estratégias terapêuticas, diminuindo as complicações da doença.
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Uma vez iniciada uma estratégia de tratamento. Considerar prazos para avaliar a eficácia da terapêutica e proceder a ajustamentos ou alterações no tratamento se os objectivos terapêuticos não tiverem sido alcançados (Figura 1). Uma monitorização adequada da CU envolve determinar a atividade da doença, através de calprotectina fecal (CF), estudos endoscópicos, biópsia e/ou imagens, dependendo da localização e condição de gravidade estabelecida inicialmente.
Figura 1.avaliação do tratamento em relação a objetivos em Doença Inflamatória Intestinal
(*) deve-se objetivar a atividade inflamatória com calprotectina fecal, colonoscopia com ileoscopia, biópsias e eventualmente estudo imagens (idealmente RM) e / ou cápsula endoscópica.
RM: ressonância magnética.
(0, 24 MB).algoritmo de tratamento proctite ulcerativa (Figura 2)
em pacientes com proctite ulcerativa recomenda-se como primeira escolha o uso de 5-aminosalicilatos (5-ASA) tópicos. Se o paciente responde clinicamente (10-14 dias) e é uma estréia da doença, sugere-se manter o tratamento com supositórios por pelo menos 12 meses. Após 8 semanas de tratamento a dose pode ser reduzida em função da resposta à noite por meio ou 3 vezes por semana. Se o paciente apresentou mais de um surto, sugere-se manter a terapia tópica indefinidamente. O acompanhamento deve ser clínico e com medição de CF a cada 4 meses.
Figura 2.Algoritmo de tratamento da proctite ulcerativa
(*) a dose inicial após 8 semanas pode ser reduzida em função de resposta clínica e CF (µg/g) a noite por meio ou 3 vezes por semana. Considerar a interrupção da terapia se houver resposta clínica, de CF, de colonoscopia e histológica após o primeiro ano de tratamento. Se parar a terapia se houver resposta clínica, de CF, de colonoscopia e histológica. Se você parar, requer monitoramento clínico e CF a cada 4 meses pelo menos por um ano. Então pelo menos 2 vezes por ano.
(**) Considerar a suspensão da terapia se houver resposta clínica, de CF, de colonoscopia e histológica. Se você parar, requer monitoramento clínico e CF a cada 4 meses pelo menos por um ano. Então pelo menos 2 vezes por ano.
5-ASA: 5-amonisalicilatos; CF: calprotectina fecal.
(0, 55 MB).Se o doente não responder ao tratamento inicial, pode ser associado 5-ASA oral ou corticóide tópico e reavaliado clinicamente aos 10-14 dias. Se houver resposta, manter a terapia associada por pelo menos 12 meses. Se não Houver resposta, sugere-se iniciar corticoides orais em doses de 1mg/kg e avaliar clinicamente por semana. Se houver resposta e o surto foi leve a moderado pode ser mantido com 5-ASA tópica ou terapia associada e retirar os corticoides de maneira progressiva. A Tabela 1 apresenta um padrão de retirada sugerido. Se o surto foi moderado ou grave, sugere-se a continuação da terapêutica com tiopurínicos (TP) (Azatioprina ou 6-Mercaptopurina). Deve ser feito acompanhamento clínico e com medição de CF a cada 4 meses. Se o paciente não responder à indução com corticóides deve ser tratada como uma crise grave (“algoritmo de tratamento crise grave”).
Tabela 1.esquema de tratamento de Cu com cortioides
dose diária de prednisona regime de redução da dose 60mg por dia 1° semana 50mg por dia 2° semana 40mg por dia 3° semana 35mg por dia 4° semana 30mg por dia 5° semana 25mg por dia 6° semana 20mg por dia 7° semana 17.5 mg por dia 8° semana 15mg por dia 9° semana 12, 5 mg por dia 10° semana 10mg por dia 11° semana 7, 5 mg por dia 12° semana 5mg por dia 13° semana 2.5mg por dia 14° semana algoritmo de tratamento colite esquerda (Figura 3)
em pacientes com colite esquerda a terapia recomendada é 5-ASA oral ou associada a terapia tópica, especialmente naqueles pacientes com presença de sintomas retais. Se houver resposta clínica às 1-2 semanas, sugere-se a manutenção com a mesma terapia de indução e acompanhamento clínico e com CF a cada 4 meses. Se não responder deve iniciar – se a terapêutica com corticóides orais 1mg/kg ou Budesonida MMX e avaliar a resposta clínica aos 7 dias. Esta última droga pode ser uma alternativa, em quadros não graves, com a vantagem de ter menos efeitos adversos do que prednisona. Se houver resposta e corresponder a um primeiro surto indica-se a retirada progressiva de corticoides (Tabela 1) e terapia de manutenção com 5-ASA oral ou terapia associada. Se não corresponder a um primeiro surto dois cenários são apresentados: no caso em que o surto, anterior tenha sido há menos de 12 meses deve-se considerar terapia de manutenção com TP. Se o surto anterior foi há mais de 12 meses, pode-se considerar como terapia de manutenção os 5-ASA.
Figura 3.algoritmo de tratamento de colite esquerda
(*) monitoramento clínico e de CF a cada 4 meses pelo menos por um ano. Então pelo menos 2 vezes por ano.
(**) pode-se considerar o uso de Budesonida MMX, o qual pode ser uma alternativa em quadros não graves, com a vantagem de ter menos efeitos adversos do que prednisona.
(***) no caso de o surto anterior ter sido há menos de 12 meses, estando com terapia com 5-ASA adequada, não existindo abandono de tratamento nem infecção, considerar o uso de TP (ou de estar disponível vedolizumab). Se o surto anterior foi há mais de 12 meses, pode-se considerar como terapia de manutenção os 5-ASA.
(****) deve ser monitorizado com hemograma e testes hepáticos a cada 3 meses.
(*****) aquele paciente com necessidade de hospitalização e corticoides endovenosos, considerar em sua manutenção o uso de TP como monoterapia, uso de anti-TNF ou a combinação de ambos. Estar disponível vedolizumad. Avaliar risco/benefício/custo e acesso à terapia.
5-ASA: 5-amonisalicilatos; CF: calprotectina fecal; TP: tiopurínicos.
(0, 5 MB).Se o doente não responder à indução com corticóides deve ser tratado como uma crise grave (“Algoritmo de tratamento crise grave”).
algoritmo de tratamento colite EXTENSA não GRAVE (1) (Figura 4)
O tratamento de indução da remissão da colite extensa não grave pode ser iniciado com 5-ASA oral em doses de 3-4,5 gr/dia e avaliar resposta clínica aos 7-14 dias. Se a resposta for favorável deixar terapia de manutenção em igual dose e avaliar resposta clínica aos 3-4 meses com subscrito clínico de Mayo e CF. Se houve resposta clínica continuar a gestão com base em “algoritmo de tratamento colite extensa não grave 2”. Se não Houver resposta clínica favorável aos 4 meses com 5-ASA oral em doses adequadas, deve-se realizar colonoscopia com biópsias para avaliar gravidade da atividade inflamatória.
Figura 4.algoritmo de tratamento colite extensa não grave (1)
(*) pode-se considerar o uso de Budesonida MMX, o qual pode ser uma alternativa em quadros não graves, com a vantagem de ter menos efeitos adversos do que prednisona.
(**) monitore clínico e de CF a cada 4 meses pelo menos por um ano. Então pelo menos 2 vezes por ano.
(***) no caso de o surto anterior ter sido há menos de 12 meses, estando com terapia com 5-ASA adequada, não existindo abandono de tratamento nem infecção, considerar o uso de TP (ou de estar disponível vedolizumab). Se o surto anterior foi há mais de 12 meses, pode-se considerar como terapia de manutenção os 5-ASA.
( * * * * ) aquele paciente com necessidade de hospitalização e corticoides endovenosos considerar em sua manutenção o uso de TP como monoterapia, uso de anti-TNF ou a combinação de ambos. estar disponível vedolizumab. Avaliar risco/benefício/custo e acesso à terapia.
5-ASA: 5-amonisalicilatos; CF: calprotectina fecal; TP: tiopurínicos.
(0, 52 MB).Se o doente não responder à terapêutica de indução com 5-ASA oral deve associar-se corticóides orais (1 mg / kg) e avaliar a resposta clínica aos 7 dias. Budesonida MMX, como já mencionado, pode ser uma alternativa em casos leves, porque tem menos efeitos colaterais. Se não Houver resposta, sugere-se o uso de corticóides sistêmicos. Se houver resposta e corresponder a um primeiro surto indica-se a retirada progressiva de corticoides (Tabela 1) e terapia de manutenção com 5-ASA oral ou terapia associada. Se não corresponder a um primeiro surto, são apresentados dois cenários: no caso de o surto anterior ter sido há menos de 12 meses, deve-se considerar terapia de manutenção com TP. Se o surto anterior foi há mais de 12 meses, pode-se considerar como terapia de manutenção os 5-ASA. Todos esses pacientes devem ter uma colonoscopia com biópsias aos 6 meses para avaliar a cicatrização da mucosa.
Se não responder à terapia de indução com corticoides (aos 7 dias) sugere-se hospitalizar e iniciar manejo segundo “Algoritmo de tratamento crise grave”.
algoritmo de tratamento colite EXTENSA não GRAVE (2) (Figura 5)
Como o objetivo principal do tratamento da CU é alcançar a cura mucosa, é importante considerar que a avaliação clínica pode ser insuficiente no manejo ótimo desses pacientes. É por isso que naqueles pacientes que respondem clinicamente a 5-ASA oral devem ser seguidos igualmente com CF a cada 4 meses7, 8.
Se a CF for >200µg / G e o paciente persistir com alguns sintomas a terapia deve ser ajustada; se o paciente estava em tratamento com 5-ASA a dose pode ser aumentada até 45 gr / dia e considerar adicionar 5-ASA tópico. Esta modificação de terapia deve ser avaliada às duas semanas. Se houver resposta, manter o tratamento e acompanhamento já descrito. Caso não haja resposta, realizar colonoscopia e considerar escalar para TP e / ou anti-TNF.
Se o doente se encontrava com TP, a dose deve ser ajustada através da medição dos metabolitos e deve considerar-se a adição de 5-ASA na dose máxima. Este ajuste deve ser avaliado às 4 semanas; se houver resposta, manter a terapia e acompanhamento, se não Houver resposta realizar colonoscopia e de acordo com os achados considerar escalar para anti-TNF.
Se o paciente já se encontrava com terapia anti-TNF e apresenta um surto, deve-se realizar colonoscopia (descartando superinfecção por citomegalovírus ) e medir níveis de anti-TNF e anticorpos e ajustar doses segundo resultados ou eventualmente mudar de anti-TNF.
nos pacientes que atingiram a remissão clínica com 5-ASA e cuja CF se encontre sobre 200ΜG / g, sugere-se descartar outros fatores como: adesão ao tratamento, doses adequadas, uso de antiinflamatórios não esteroidais, infecções agregadas e repetir uma nova CF em um mês. Se persistir elevada considerar realizar colonoscopia, mesmo que o paciente se encontre assintomático.
embora as diretrizes atuais de manejo sejam menos rigorosas em relação ao acompanhamento com biomarcadores e otimização da terapia, com base nas evidências atuais e na nova abordagem ao tratamento ??treat to target?? (tratamento segundo objetivos) deve-se agir de maneira pró-ativa e antecipar-se aos fatos, O que permitiria atingir o objetivo de cura mucosa e mantê-lo no tempo. Isso determinaria melhor prognóstico da doença a longo prazo9.
algoritmo de tratamento crise GRAVE (Figura 6)
O manejo da crise grave de CU deve ser com o paciente hospitalizado e desde o primeiro momento avaliado por uma equipe multidisciplinar que inclua gastroenterologista, coloproctologista, nutriologista e enfermeira. Como primeira aproximação deve-se descartar a presença de megacólon tóxico e a infecção por Clostridium difficile (idealmente por PCR em evacuações). A infecção por CMV também deve ser considerada nos doentes que receberam esteróides ou imunomoduladores (IM) antes da crise. Este estudo deve ser por imunohistoquímica ou PCR em biópsias endoscópicas. Deve-se considerar também a presença de algum germe enteropatogênico em caso de existência de antecedentes epidemiológicos que o sugiram. A partir do momento de sua admissão ao centro Hospitalar, no caso de colite grave, deve-se solicitar o estudo prévio para eventual início de terapia biológica que inclui: descartar infecções crônicas como vírus de imunodeficiência humana (HIV), tuberculose com radiografia de tórax e idealmente quantiferon (ou em seu defeito PPD com Avaliação por infectologista) e hepatite crônicas (anticore total para vírus hepatite B, antígeno de superfície VHB e anticorpo anti vírus hepatite C). Além disso, deve ser vacinado pelo menos contra influenza, pneumococo e hepatite A e B em pacientes que não tenham sido previamente expostos. Os pacientes que apresentam uma crise grave de CU têm um risco elevado de eventos trombóticos pelo que devem receber profilaxia de trombose venosa profunda Segundo protocolo de cada centro10. Além disso, parte da avaliação inicial deve incluir uma colonoscopia com biópsias para descartar a infecção por CMV, como já mencionado, mas também para avaliar a gravidade endoscópica e histológica. Esta colonoscopia pode ser realizada sem preparação e idealmente sob anestesia ou com sedação adequada.
Figura 6.algoritmo de tratamento crise grave de colite ulcerativa
( * ) em paciente que debuta sua doença, pode eventualmente ir a 5-ASA de manutenção, se apresentar risco A TP.
(**) em doentes previamente Virgens para TP, considerar ciclosporina. Considerar de acordo com a disponibilidade o uso de vedolizumab.
(***) doentes com hipoalbuminemia, PCR elevada, anemia. Avaliar resposta clínica após cada dose
(****) em paciente imunorefractário otimizada, 5-ASA doses adequadas, que desenvolve crise grave, infliximab em doses segundo condição clínica
HIV: vírus de imunodeficiência humana; TBC: tubercuolsis; TVP: trombose venosa profunda; CMV: citomegalovírus; TP: tiopurínicos; CF: calprotectina fecal.
(0, 75 MB).o tratamento da crise grave começa com corticóides endovenosos (hidrocortisona 100mg c / 8hrs. solumedrol 20mg c / 8hrs). A resposta deve ser avaliada Não além do 3º dia. Se houver resposta, pode-se sobrepor a via oral e depois iniciar a retirada gradual de corticoides (Figura 3) mais terapia de manutenção com TP. Nos doentes recém-diagnosticados, que não receberam tratamento prévio e que debutam com crises graves, pode considerar-se a manutenção com 5-ASA oral se a resposta a esteróides foi precoce. No entanto, é importante considerar que a escolha desta última opção requer uma adequada monitorização clínica e com CF.
Se não Houver resposta aos corticoides endovenosos, as alternativas terapêuticas dependerão das condições do paciente e do centro. A cirurgia é uma boa alternativa nesses pacientes, idealmente gerido por uma equipe experiente. A alternativa médica pode ser início de infliximab (IFX) em doses de indução de 5mg/kg (0-2-6 semanas) ou ciclosporina endovenosa 2mg/kg/dia. A escolha entre estas opções dependerá do antecedente de uso prévio de TP em doses adequadas (neste caso IFX é a opção), da experiência de cada centro e da possibilidade de medir os níveis de ciclosporina. Nos doentes com hipoalbuminemia, PCR elevada ou anemia, pode considerar-se a terapêutica intensificada com doses de infliximab de 10 mg/kg às 0-1-4 semanas11.
em doentes com doses adequadas e optimizadas (medição de metabolitos) de TP e com crise grave, sugere-se que se inicie IFX como primeira terapêutica (evitando o uso prolongado de corticóides por programa). A dose de IFX deve ser ajustada de acordo com a condição de cada paciente como mencionado previamente.
Comentários
os algoritmos aqui expostos representam a visão de manejo prático da CU pela equipe do Programa de Doença Inflamatória Intestinal de Clínica Las Condes onde participam gastroenterologistas, coloproctologos e enfermeiras que incorporam os conceitos de tratamento em função de objetivos (treat to target) de monitoramento moderno da IBD e de medicina personalizada os quais não pretendem ser um guia clínico nem pauta geral da CU.
O manejo atual da CU implica um acompanhamento adequado que permita identificar precocemente a falta de resposta aos tratamentos de maneira a otimizar as terapias, mesmo antes do surto clínico. Esse acompanhamento implica necessariamente ter um trabalho multidisciplinar, coordenado e com o apoio de enfermagem que facilite a comunicação entre o paciente e a equipe médica. Desta forma, pode-se diminuir os tempos de resposta e de tomada de decisão para ajustar os medicamentos e alterar as estratégias no momento oportuno, melhorando a qualidade de vida e o prognóstico dos pacientes com CU.
esses algoritmos serão revisados periodicamente, realizando as modificações em função de novas evidências científicas e do surgimento de novas alternativas terapêuticas.
declaração de interesse
os autores declaram que não há conflito de interesse no sentido de que não há pagamento nem financiamento da indústria Nem da instituição.