Análise das respostas do teste de inclinação frontal em doentes com síncope e pressão arterial elevada | Revista Española de Cardiología
introdução
muitos doentes com síncope também têm outras doenças, tais como pressão arterial elevada ou hipertensão. Em um recente estudo populacional em síncope,1 o único estudo deste tipo realizado até agora, a hipertensão estava presente em 59.8% dos pacientes com síncope, e em 53,9% dos pacientes cuja causa de síncope foi vasovagal. A partir da base de dados do estudo do Coração De Framingham, também sabemos que a presença de hipertensão é um preditor independente para síncope (razão de probabilidade =1,46; intervalo de confiança de 95%, 1,14-1,88).2
a causa identificada mais comum de síncope é na verdade vasovagal, e o teste de inclinação para cima é um teste de provocação que é recomendado no diagnóstico de síncope.3,4 em estudos anteriores do nosso grupo examinamos a influência de diferentes parâmetros, como idade e sexo, nos resultados do teste de inclinação.5,6 no entanto, nenhum estudo analisou ainda a possível influência de outras doenças coexistentes nestes pacientes. Além disso, temos notado que alguns pacientes que não estavam tomando qualquer medicação na época do teste de inclinação teve uma resposta mais grave quando o teste de inclinação foi repetido quando eles estavam tomando medicação.7 Se a presença de outras doenças associadas, tais como a hipertensão, ou o tratamento que está a ser tomado para estas doenças, pode influenciar o resultado dos testes de diagnóstico nestes doentes, ainda não é conhecido. Além disso, nenhum estudo ainda analisou a resposta ao teste de inclinação em pacientes com hipertensão, e as indicações atuais para a realização deste teste não fazem menção da importância da hipertensão coexistente, nem de seu tratamento, ao avaliar o resultado do teste de inclinação.3,4
a fim de determinar a influência da hipertensão arterial em resposta ao head-up tilt teste, realizamos um estudo prospectivo em um grupo de pacientes com síncope, que foram submetidos ao tilt teste por causa de uma suspeita de vasovagal causa de seu síncope.incluímos prospectivamente todos os doentes referidos ao nosso serviço com um diagnóstico clínico de síncope com uma possível causa vasovagal, que foram submetidos a um teste confirmatório de inclinação frontal entre janeiro de 2003 e outubro de 2004. Os pacientes foram estudados de acordo com os protocolos do nosso serviço e as recomendações éticas do nosso hospital.5,6 os doentes foram agrupados de acordo com a ausência (Grupo A) ou presença (Grupo B) de hipertensão associada.
Tilt Testing
All the patients underwent tilt testing after an overnight fast, in a quiet room, between 9.00 and 14.00. Usámos o chamado “protocolo italiano” para o teste de inclinação em todos os pacientes.O teste de inclinação foi considerado positivo quando o doente teve uma resposta vasovagal durante o seu desempenho e reconheceu a síncope induzida como semelhante à síncope clínica.a síncope foi definida como a perda súbita de consciência com incapacidade de manter a postura e com recuperação espontânea. Uma resposta vasovagal durante o tilt teste foi definido como a reprodução de síncope acompanhado por hipotensão, bradicardia, ou ambos (diminuição da pressão arterial sistólica >50% e em frequência cardíaca >30% do valor máximo observado durante a pé). O tempo de desenvolvimento foi definido como o número de meses entre o primeiro episódio de síncope e o desempenho do teste de inclinação. Considerou-se que o doente tinha hipertensão se a pressão arterial sistólica fosse ≥140 mm Hg ou se a pressão arterial diastólica (DBP) fosse ≥90 mm Hg, ou se o doente estivesse a tomar medicação anti-hipertensiva. Com base em dados anteriores do nosso grupo, dividimos o número anterior de episódios de síncope em 9
análise estatística
os resultados foram analisados com o programa estatístico SPSS, versão 12.0 (SPSS, Chicago, IL). As variáveis qualitativas foram descritas de acordo com as frequências relativas ou absolutas; no caso de variáveis contínuas, a descrição foi feita de acordo com a média ± desvio padrão ou mediana (intervalo interquartílico), de acordo com o fato da variável ou não seguir uma distribuição normal (com o teste de Kolmogorov-Smirnov). A comparação das variáveis qualitativas dos grupos A E B foi feita com o teste χ2 ou o teste exato de Fisher quando necessário. As variáveis contínuas (quantitativas) foram comparadas para os grupos A E B com o teste Estudantil t quando seguiram uma distribuição normal e com o teste Mann Whitney U quando a distribuição não era normal. Para controle de confusão possível viés na inclinação respostas de teste, realizamos uma análise de regressão logística em que a variável dependente foi a resposta ao tilt teste, e as variáveis independentes foram a presença ou ausência de hipertensão, o número de episódios de síncope (menos ou mais de 5 episódios anteriores, como foi recentemente demonstrado),9 o tempo de desenvolvimento, o sexo do paciente e a presença de diabetes mellitus. Os valores foram considerados estatisticamente significativos se os resultados de P foram
O estudo incluiu um total de 338 doentes com síncope, dos quais 182 (53, 8%) eram mulheres. Dos 338 doentes, 243 não tinham hipertensão (Grupo A) e 95 tinham hipertensão (Grupo B). O quadro 1 apresenta as características demográficas dos dois grupos e as suas diferenças. Nenhum doente do grupo a estava a tomar medicamentos vasoactivos e todos os doentes do Grupo B que estavam a tomar medicamentos anti-hipertensos tomaram-no no dia em que o teste de inclinação foi efectuado. Nos doentes do Grupo B, 12 (12.6%) não estavam a tomar nenhum medicamento anti-hipertensivo, 27 (28, 4%) estavam a tomar 1 medicamento para controlar a hipertensão, e 56 (58, 9%) estavam a tomar 2 ou mais medicamentos para o seu controlo. O anti-hipertensivos tomadas por estes pacientes foram: enzima conversora de angiotensina inibidores em 56 pacientes (58.9%), angiotensina II, os antagonistas dos receptores em 50 (52.6%), os diuréticos em 50 (52.6%), beta-bloqueadores em 36 (37.8%), antagonistas do cálcio em 38 (40.0%), e outros vasodilatadores, em 10 (10.5%).
Quando realizamos o head-up tilt teste, a média decúbito dorsal SBP no início do teste foi de 128±12 mm Hg no Grupo A e 162±14 mm Hg no Grupo B (P=.0001). O DBP era 76±7 mm Hg no Grupo A e 97±6 mm Hg no grupo B (P=.0001). Nenhum doente do Grupo B teve uma SBP
um total de 231 doentes (68, 3%) desenvolveu síncope vasovagal durante o teste de inclinação. A tabela 2 mostra os resultados da análise de regressão logística. Nenhuma variável independente foi significativamente associada a um teste de inclinação positivo. O teste de inclinação foi positivo em 168 pacientes do grupo a (69,1%) e em 63 do Grupo B (66,3%) (P=.6; NS). O tilt teste foi positivo durante a fase de linha de base do protocolo em 23 pacientes do Grupo A (13,7%) e 10 do Grupo B (15.9%), e durante a nitroglicerina fase em 145 a partir de Um Grupo (86.3%) e 53 do Grupo B (84.5%). Não houve diferenças na fase de aparecimento da resposta nem nas percentagens entre os 2 grupos (P=.673; NS). O tempo de aparecimento da resposta vasovagal também foi analisado; na fase inicial, a resposta no Grupo A apareceu aos 14 minutos (intervalo, 6-20) e no grupo B aos 11 minutos (intervalo, 8-18) (P=.69; NS). Na fase de nitroglicerina, a resposta vasovagal apareceu no Grupo A ao minuto 3 (intervalo, 3-5) e no grupo B ao minuto 4 (Intervalo, 3-5) (P=.28; NS).
a Análise dos tipos de resposta positiva ao tilt teste mostrou menos do tipo II, respostas e mais o tipo III de respostas no Grupo B (χ2=11.1; P=.(Quadro 3).
DISCUSSÃO
Mesmo que tivéssemos razão para suspeitar de uma associação entre a presença de hipertensão arterial, ou a necessidade de anti-hipertensivos, e os resultados de head-up tilt teste, os dados desta série não confirmar essa associação. Os grupos A E B parecem conter 2 populações diferentes, conforme observado pelas suas características clínicas. As associações conhecidas entre hipertensão e idade, e entre hipertensão e diabetes estavam presentes em nosso grupo de estudo. No entanto, detectamos também outras diferenças, ainda não reportadas, entre pessoas com e sem hipertensão. Em relação ao sexo, uma porcentagem menor de mulheres teve síncope e hipertensão (grupo a, 57,4% em comparação com o Grupo B, 41,9%; P=.01). Este achado no nosso grupo de estudo não pode ser considerado definitivo, e deve ser avaliado em futuros estudos confirmatórios. Estudos anteriores do nosso grupo não detectaram qualquer influência do sexo ou da idade nos resultados dos testes de inclinação.5,6 O único estudo anterior de pacientes com síncope para o hospital encontradas diferenças em relação à idade na apresentação da síncope; no entanto, não foram observadas diferenças entre o sexo (homens e mulheres) em relação a uma história de hipertensão.10 no entanto, a população envolvida no estudo era diferente do nosso grupo e os resultados não são, portanto, comparáveis.
O tempo de desenvolvimento dos episódios de síncope também foi significativamente diferente e foi menor entre os doentes com hipertensão (grupo a, 36 meses em comparação com o Grupo B, 12 meses ; P=.0001). Desconhece-se se a medicação anti-hipertensiva esteve associada a esta diferença. Além disso, como não conseguimos encontrar referências sobre esta diferença, ela deve ser investigada em estudos futuros. A análise de regressão logística confirmou que nenhuma destas variáveis estava independentemente associada à resposta ao teste de inclinação. Assim, concluímos que com as variáveis de controle examinadas e o tamanho atual da amostra, não foram encontradas diferenças na resposta entre os pacientes com síncope com e sem hipertensão. Os estudos, incluindo um maior número de doentes, devem ser concebidos de modo a confirmar este resultado.
a análise dos resultados do teste de inclinação em ambos os grupos mostrou semelhanças interessantes. Não só os 2 grupos apresentaram uma percentagem semelhante de respostas positivas (69, 1% vs 66, 3%; P=.6; NS), mas essas respostas positivas foram distribuídos da mesma forma em ambas as fases do protocolo (de 13,7% e 15,9% na fase de linha de base, e 86.3% e 84.5% durante a nitroglicerina fase, Grupos A e B, respectivamente; P=.673; NS). Esta semelhança na percentagem de respostas positivas e nas percentagens em ambas as fases não foi descrita anteriormente. Apenas um estudo examinou a resposta a este teste em doentes com hipertensão após suspensão do tratamento, mas não foram feitas comparações com os doentes sem hipertensão.11 Por conseguinte, não é possível estabelecer comparações com a nossa série.
a única diferença que encontrámos entre os 2 grupos foi a maior percentagem de doentes com uma resposta vasopressora pura (Tipo III) e a menor percentagem de doentes com uma resposta cardioinibitória pura no grupo B, sendo as diferenças estatisticamente significativas. Isto pode indicar que, embora a percentagem de positividade não variasse de acordo com se os doentes tinham ou não hipertensão ou se estavam ou não a tomar fármacos anti-hipertensão, o tipo de resposta positiva induzida pode ser influenciado por estes factores. Notavelmente, apesar de terem tomado sua medicação, todos os pacientes do Grupo B tinham níveis de pressão arterial mais elevados no início do teste de inclinação. Assim, mantém-se a dúvida sobre se as diferenças nas respostas ainda existiriam se os doentes com hipertensão tivessem tido valores normais da pressão arterial no início do teste de inclinação.limitações do estudo
embora não tenha sido observada hipotensão postural durante o teste de inclinação em nenhum dos doentes, esta etiologia não pode ser excluída em todos eles. Desconhecemos a influência dos valores da pressão arterial durante o teste nos doentes do grupo B. Como apenas 28,4% dos pacientes do Grupo B estavam tomando apenas um tipo de medicamento anti-hipertensivo, não foi possível analisar as possíveis diferenças entre os diferentes medicamentos. Os dados relatados não podem ser comparados com séries anteriores, e teremos que esperar por estudos futuros, incluindo um maior número de pacientes para reconhecer os dados como definitivos. A importância da coexistência da hipertrofia ventricular esquerda nos doentes com hipertensão não foi avaliada neste estudo, pelo que será necessário incluir este factor em estudos futuros.
conclusões
O teste de inclinação para cima produziu resultados semelhantes em doentes com síncope, quer também tenham ou não hipertensão, excepto para o tipo de resposta encontrada. Com as variáveis do estudo incluídas, não foram encontradas diferenças na resposta entre doentes sem hipertensão e com hipertensão.