As epilepsias focais Auto-limitadas na infância

as epilepsias benignas da infância focal ou as epilepsias focais auto-limitadas representam aproximadamente um quinto de todas as epilepsias em crianças e adolescentes.1 estas síndromes são caracterizadas pela idade de início, Semiologia específica, predisposição genética, morfologia EEG característica, resposta à medicação antiepiléptica e prognóstico (tabela). No EEG, estas crises manifestam-se como perturbações epileptiformes focais sem evidência de anomalias estruturais corticais. Isto é em contraste com as epilepsias focais de início adulto, em que as chances de encontrar lesões de ressonância magnética são maiores e as convulsões são mais frequentemente refratários ao tratamento médico.Este artigo analisa a epilepsia benigna da infância com picos centrotemporais (BECTS); epilepsia benigna do occipital (BOE), subdividida em epilepsia benigna da infância (Tipo Panayiotopoulos) e epilepsia occipital da infância tardia (Tipo Gastaut), síndrome de Landau-Kleffner (LKS) e encefalopatia epiléptica com espigões e ondas contínuas no sono (CSWS). O foco está em avanços recentes, proporcionando maior compreensão dos achados de etiologia, clínica e EEG, e gestão de pacientes para estas epilepsias.

Epilepsia Benigna com Centrotemporal Picos

Anteriormente conhecido como Rolandic epilepsia, que se referia a um suposto foco no sulco central de Rolando no córtex cerebral,1 BECTS é uma epilepsia benigna com centrotemporal picos (Estudo de Caso 1). Contabilidade para 15% a 25% de toda a infância epilepsies,3 BECTS é o mais comum idiopática da infância epilepsia ocorrem em crianças de normal inteligência, com uma idade de início entre 3 e 13 anos, com pico de incidência de início em 7 a 8 anos, e a resolução de 16 anos de idade. Observou-se uma predominância nos rapazes.A genética de BECTS ainda não é claramente compreendida. As ondas agudas centrotemporais hallmark são frequentemente encontradas em crianças com BECTS, mas não são exclusivas de BECTS e ocorrem em síndromes epilépticas mais complexas (por exemplo, LKS, encefalopatia epiléptica com CSWS, epilepsia parcial atípica benigna, e distúrbios do espectro autista). A genética clínica de BECTS é muitas vezes confundida com a genética do espigão centrotemporal. Embora centrotemporal picos são necessários para o diagnóstico de BECTS, a genética de centrotemporal picos não é o mesmo que para BECTS

Vários investigadores têm sugerido um padrão de herança autossômica dominante com a idade-específica herança, mas a maioria das crianças com estas características de EEG nunca a experiência clínica de convulsões, sugerindo que o desenvolvimento de BECTS depende de outros fatores genéticos e ambientais.5 pesquisadores não descobriram exatamente como o gene produz BECTS. Embora vários genes tenham sido implicados em algumas famílias, incluindo BDNF, ELP4 e GRIN2A, a maioria das crianças com BECTS não mostram uma ligação a um gene identificado.Alguns estudos encontraram evidências positivas de ligação na faixa 14 do braço longo do cromossomo 15 (15q14) e tanto a codificação genética para a subunidade AChRa-7 ou outro gene intimamente ligado pode ser responsável por alguns, mas não todos, casos de BECTS. Os dados globais sugerem que o BECTS é geneticamente heterogéneo.Características clínicas e EEG a primeira convulsão é tipicamente uma convulsão tónico-clónica generalizada durante o sono. Em BECTS, o foco de apreensão se origina da parte inferior da região perirolandica no alto sylvian bank.1 a consciência é mais frequentemente unimpaired inicialmente. Aproximadamente 15% das crianças com BECTS têm convulsões tanto no sono quanto na vigília, enquanto 20% a 30% das crianças com BECTS têm convulsões apenas enquanto estão acordadas.4

uma Semiologia convulsiva apropriada é crucial para um diagnóstico correto. As características clássicas envolvem a face inferior unilateralmente com parestesias da língua, lábios, gengivas e bochecha; atividade clônica ou tônica da face, lábios e língua; disartria; e babar.1 crianças muito jovens com BECTS também podem apresentar hemiconvulsões em vez da convulsão facial típica.6 a progressão para hemiconvulsões ocorre em aproximadamente 50% das crianças com BECTS; estes podem ser seguidos pela hemiparesia postictal de Todd.1 hemiparesia de Todd é uma paralisia postictal, na maioria das vezes de um braço, relatada a ocorrer em 7% a 16% das crianças com BECTS que sugere início focal em pacientes que apresentam uma convulsão aparentemente generalizada.7

na maioria das crianças com BECTS, as convulsões duram de alguns segundos a vários minutos; algumas crianças apresentam características atípicas, incluindo estado epiléptico, atraso no desenvolvimento, convulsões diurnas, gritos como um componente de convulsão, e hemiparesia postictal Todd.8 Embora a maioria destas crianças, em última análise, têm remissão da epilepsia, muitos são deixados com diferentes graus de deficiências cognitivas.9

em doentes típicos com BECTS, o EEG interictal mostra alta amplitude, complexos de ondas agudas e lentas, dipolo horizontal característico com negatividade máxima nas regiões centrotemporais e positividade nas regiões frontais seguidas por ondas lentas. Estes ocorrem bilateralmente e muitas vezes assíncronamente. As descargas acumulam-se frequentemente e aumentam com a sonolência e o movimento ocular Não rápido (NREM).10 características únicas, como descargas de picos e ondas ictais, podem mostrar inversão dipolar, com eletropositividade na região centrotemporal e negatividade na área frontal.as decisões relativas ao início do tratamento em BECTS dependem do facto de as crianças poderem seguir o curso natural da doença versus a eficácia e os riscos do tratamento. Infelizmente, os dados disponíveis sobre o curso natural de BECTS são escassos. Crianças com BECTS podem não necessitar de medicamentos antiepilépticos (AED); se as convulsões forem frequentes ou houver convulsões tónico-clónicas secundariamente generalizadas, convulsões diurnas ou condições comorbidas, AEDs pode ser necessária.os medicamentos comuns utilizados incluem carbamazepina, oxcarbazepina, levetiracetam, gabapentina, topiramato e lamotrigina (ver a escolha de medicamentos antiepilépticos neste assunto). As provas de apoio para validar o uso de drogas antiepilépticas específicas para o BECTS são limitadas, apesar da grande variação na prática.Tradicionalmente, o BECTS tem sido considerado uma doença benigna sem consequências a longo prazo. Estudos de acompanhamento a longo prazo confirmaram que mais de 90% dos doentes atingem a remissão aos 12 anos de idade. Este prognóstico foi considerado favorável mesmo para pacientes cujas convulsões são difíceis de controlar, porque as convulsões quase sempre remetem espontaneamente na adolescência.Estudos recentes descobriram que pacientes com BECTS podem ter uma variedade de distúrbios cognitivos, incluindo deficiência da linguagem, disfunção da memória e dificuldades de processamento auditivo. Estas deficiências cognitivas não estão ligadas a factores relacionados com convulsões, tais como frequência de convulsões, tempo desde a última convulsão, ou lateralidade do foco elétrico.12 alguns estudos têm demonstrado que o QI em escala completa destes pacientes está dentro do intervalo normal, mas escores mais baixos têm sido observados em tarefas relacionadas com a linguagem, algumas funções executivas, atenção, memória, tarefas de aprendizagem auditiva e verbal, e uma variedade de dificuldades comportamentais e emocionais.13 Assim, o termo benigno está sendo cada vez mais desafiado, e a Liga Internacional Contra a epilepsia (ILAE) sugere o termo auto-limitado e farmacorreactivo.A síndrome de Landau-Kleffner é um fenótipo atípico com afasia epiléptica adquirida que se desenvolve tipicamente em crianças saudáveis que perdem aguda ou progressivamente a linguagem receptiva e expressiva com o aparecimento de alterações no EEG paroxismal. Esta síndrome é frequentemente associada a outros dois sintomas: problemas comportamentais e crises epilépticas. A ILAE define esta síndrome como uma desordem infantil na qual uma afasia adquirida, picos multifocais, e descargas de espigões e ondas estão associadas. A idade de início varia de 3 a 10 anos em crianças com desenvolvimento cognitivo e de linguagem previamente normal. A relação homem-mulher é de 2:1, 15

etiologia

A etiologia da LKS é largamente desconhecida. Muitas hipóteses foram propostas, incluindo predisposição genética, mecanismos auto-imunes, arterite cerebral, toxoplasmose, neurocisticercose, tumores cerebrais de baixo grau, e doença desmielinizante.Em estudos recentes, foi identificada uma mutação de novo missense na GRIN2A num doente com LKS, e concluiu-se que a diminuição do receptor de N-metil-D-aspartato mutante (NMDA) sugere que a hipofunção NMDAR pode contribuir para a patogénese da LKS.16 Características clínicas e EEG crianças com LKS inicialmente presentes com agnosia auditiva-verbal na forma de perda de linguagem receptiva, em uma fase que faz os pais se queixarem de surdez. Isto é seguido por uma perda de fala expressiva e distúrbios comportamentais.4

Os Achados de EEG em LKS são caracterizados por picos lentos difusos contínuos e ondas de 1,5 a 2,5 Hz ocorrendo em todos os estágios de sono lento. Este padrão é chamado de estado epiléptico elétrico no sono (ESES) e parece ter uma lateralização na atividade epileptiforme que se correlaciona com a deficiência da linguagem.15 as descargas epileptiformes interictais são localizadas principalmente nos lobos temporoparietal-occipital.4 Tratamento e prognóstico os medicamentos antiepilépticos como o valproato, etosuximida, clonazepam ou clobazam podem controlar as convulsões (ver escolha de medicamentos antiepilépticos nesta questão). A carbamazepina, oxcarbazepina, topiramato e lamotrigina são evitadas devido à exacerbação conhecida das descargas epileptiformes.4

Os corticosteróides têm sido associados a uma melhoria na evolução da doença.A imunoglobulina intravenosa (IVIG) utilizada como monoterapia demonstrou resultados promissores em alguns estudos.Quando as convulsões de um paciente são refractárias ao tratamento médico, a cirurgia de transecção subpial pode ser eficaz.11

a maioria dos doentes com LKS tornam-se livres de crises com medicamentos antiepilépticos, e as anomalias no EEG e os episódios de crises diminuem no momento em que a maioria dos doentes atinge os 15 anos de idade.O prognóstico para a deficiência da linguagem pode ter efeitos duradouros e variam desde afasia persistente grave até recuperação completa na vida adulta. Iniciar a terapia da fala, linguagem gestual e educação especial o mais cedo possível é benéfico para crianças com LKS.A encefalopatia epiléptica com síndrome de Prader-Willi é uma encefalopatia epiléptica que afecta crianças e adolescentes e é mais predominante nos rapazes do que nas raparigas.A idade de início tem uma distribuição bimodal dos 2 aos 4 anos de idade. As convulsões que ocorrem em torno dos 2 anos de idade podem ser atribuídas a lesões cerebrais estruturais subjacentes, enquanto as convulsões que ocorrem em torno dos 4 anos de idade têm uma etiologia desconhecida. Pensa-se que a actividade de convulsão pró-renal é mais fácil de controlar com efeitos mínimos no desenvolvimento cerebral. O estágio agudo ocorre por volta dos 5 aos 6 anos de idade, quando anomalias do EEG são observadas e regressão do desenvolvimento ocorre. A liberdade de convulsão ocorre entre os 6 e os 9 anos de idade.4 a encefalopatia epiléptica com balanças electrónicas é caracterizada por ese.Etiologia as etiologias da síndrome de Prader-Willi vão desde etiologia desconhecida até estudos que demonstram anomalias cerebrais estruturais até lesões talâmicas de longa duração.20 gravações EEG demonstram que o tálamo juntamente com as regiões mesial temporal e parietal podem precipitar o desenvolvimento de descargas de espigões e ondas.21 mutações genéticas como as variantes patogénicas GRIN2A também podem desempenhar um papel e representar 17,6% das CSWS.Características clínicas e EEG

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Figura 2. EEG em epilepsia contínua de espig e ondas durante o sono. Observe a atividade focal contínua de espigões e ondas em slowwave sleep, distribuída sobre as regiões temporais centrais da esquerda.

a apresentação clínica das balanças electrónicas consiste numa regressão global que inclui défices comportamentais, cognitivos, linguísticos, sociais e motores.11 existem 4 fases: dormente, pródromal, aguda e residual. As convulsões começam a aparecer por volta dos 2 anos de idade na fase prodromal e variam de motor focal simples, focal complexo, ausência, ou mioclônico, geralmente ocorrendo à noite. Os achados do EEG não são distintos e podem representar picos e ondas pouco frequentes. À medida que a doença avança para a fase aguda, as convulsões ocorrem mais frequentemente e ainda predominantemente à noite. As características características destas crises agudas variam de crises hemiconvulsivas, generalizadas tónico-clónicas (GTCS), crises de ausência, ataques de gota e estado convulsivo ou não convulsivo epiléptico. O EEG apresenta um padrão de EES (Figura 2), e durante este estágio os pacientes sofrem uma regressão global e severa.11, 23

Tratamento e prognóstico

O objectivo do tratamento para doentes com síndrome de Prader-Willi é controlar as crises clínicas. Os AEDS úteis incluem benzodiazepinas, valproato, etosuximida, levetiracetam e corticosteróides.Apesar do desaparecimento de crises clínicas e anomalias no EEG em doentes com síndrome de Prader-Willi, o prognóstico depende da etiologia e duração da epilepsia activa. Quanto mais longa for a duração das AES, pior será o resultado provável.epilepsia occipital da infância benigna: A epilepsia occipital Infantil conhecida como síndrome de Panayiotopoulos é uma epilepsia infantil comum, representando aproximadamente 6% das crianças com epilepsia (estudo de Caso 2). A idade de início é tão cedo quanto a idade de 1 ano com uma incidência máxima de início aos 3 a 6 anos de idade, e a maioria dos pacientes não têm distúrbios do desenvolvimento neurológico.Há uma tríade de sintomas clínicos: convulsões nocturnas, desvio tónico do olho, e vômitos.Os sintomas autonômicos são proeminentes.24 meninas e meninos são igualmente afetados, e em dois terços dos pacientes, a síndrome de Panayiotopoulos ocorre principalmente durante o sono.A etiologia da síndrome de Panayiotopoulos resulta de hiperexcitabilidade cortical multifocal e de um sistema autónomo instável.Não foi identificado nenhum gene causal, embora aproximadamente 10% das pessoas afectadas tenham antecedentes familiares de convulsões semelhantes, e aproximadamente 17% tenham uma elevada prevalência de convulsões febris.As causas neuranatómicas e neurofisiológicas dos sintomas autonómicos são desconhecidas. Hipoxia/isquemia Perinatal, hipoglicemia, erros inatos no metabolismo, e hemorragia intracraniana resultando em danos cerebrais occipitais foram recentemente especulados como possíveis causas da síndrome de Panayiotopoulos.Características clínicas e EEG doentes com síndrome de Panayiotopoulos apresentam frequentemente sintomas autónomos, incluindo vómitos recorrentes; o aparecimento de crises ocorre durante o sono. Outros sintomas autônomos incluem palidez, incontinência, hipersalivação, cianose, midríase, tosse, respiração e anomalias cardíacas e raramente síncope.Os acontecimentos das crises podem durar entre 5 minutos e várias horas, com um terço dos doentes a desenvolver um estado focal epiléptico. Convulsões mais longas são comuns no sono, bem como durante a vigília.4

os achados do EEG Interictal mostram principalmente complexos de ondas lentas e multifocais, de alta amplitude, aparecendo em locais variáveis que muitas vezes mudam as regiões em gravações subsequentes.7 picos occipitais estão envolvidos.7

ratamento e prognóstico a síndrome de Panayiotopoulos tem um prognóstico excelente. As crianças com um número aumentado de crises tendem a atingir uma remissão4 a longo prazo, sem efeitos duradouros da síndrome. A duração da doença é de aproximadamente 3 anos.26 não é necessário o uso de AEDs específicos. Crianças com convulsões prolongadas foram tratadas intermitentemente com benzodiazepinas.A epilepsia benigna da infância benigna (BOE), é uma epilepsia benigna que começa mais tarde na infância com uma incidência máxima de início aos 8 anos de idade.A epilepsia do tipo Gastaut é uma forma relativamente rara de epilepsia occipital com uma taxa de ocorrência de 2% a 7% das epilepsias benignas da infância. Ambos os sexos são igualmente afectados.1 epilepsia do tipo Gastaut é caracterizada por breves convulsões, com sintomas visuais principalmente elementares seguidos de convulsões hemiclônicas durante a vigília.Etiologia do tipo Boe Tipo Gastaut 1

etiologiaGastaut tem uma prevalência aumentada em doentes com história familiar de epilepsias ou enxaqueca.1 a zona epileptogénica situa-se dentro dos lobos occipitais.inicialmente, as crianças apresentam alucinações visuais elementares. Estes são breves e descritos como padrões circulares multicoloridos aparecendo no campo visual.O segundo sintoma mais comum é cegueira ictal transitória súbita. O sintoma ictal não-visual mais comum é girar a cabeça ocorrendo em 70% dos casos.1 a consciência está geralmente intacta durante os sintomas visuais.Em alguns doentes ocorrem dores de cabeça postictal tipo enxaqueca.1

o EEG mostra descargas bilaterais de ondas de espigão occipital que se ativam com o fechamento dos olhos e diminuem com a abertura dos olhos; isto é referido como fenômeno de fixação-off.19 picos occipitais aleatórios durante o sono são frequentes em alguns pacientes.11

ratamento e prognóstico

crianças com tipo de BOE Gastaut sofrem frequentemente de crises frequentes, pelo que o tratamento médico é obrigatório. A utilização de carbamazepina demonstrou reduzir ou interromper drasticamente as convulsões nos dias seguintes ao tratamento adequado.11 prognóstico é geralmente favorável. A remissão ocorre em 50% a 60% das crianças em 2 a 3 anos após o início.

resumo

síndromes de epilepsia Focal na infância estão associadas com um prognóstico favorável e a resolução relacionada com a idade é típica. As características de Semiologia e EEG são características de cada síndrome e etiologias genéticas são suspeitas, mas não totalmente elucidadas. Ao contrário da epilepsia focal adulta, que é muitas vezes relacionada com uma lesão focal em crianças, não há anormalidades cerebrais estruturais focais presentes. Várias destas condições têm sido referidas ou mesmo nomeadas como síndromes benignas.; um recente documento de posição do grupo de trabalho ILAE14 desencoraja o uso do termo e, em vez disso, sugere os Termos auto-limitados ou farmacorreactivo, conforme apropriado. O tratamento inclui AED para casos graves ou observando o curso natural da doença em casos leves.1. Panayiotopoulos CP, Michael M, Sanders S, Valeta T, Koutroumanidis M. Benign childhood focal epilepsies: assessment of established and newly recognized syndromes. Cerebro. 2008;131(9):2264-2286.2. Hakami T, McIntosh a, Todaro M, et al. Patologia Identificada por ressonância magnética em adultos com crises de novo início. Neurologia. 2013;81:920-927.3. Shields DW, Carter Snead O. epilepsia Benigna com picos centrotemporais. Epilepsia. 2009;50:10-15.4. Wyllie e, Gidal BE, Goodkin HP, Loddenkemper T, Sirven JI. Wyllie’s Treatment of Epilepsy: Principles and Practice. Philadelphia; Wolters Kluwer: 2015.5. Xiong W, Zhou D. Progress in unraveling the genetic etiology of rolandic epilepsy. Apreensao. 2017;47:99-104.6. Neubauer BA. A genética da epilepsia rolandica. Disordia Epiléptica. 2000; 2: S67-S68.7. Loiseau P, Beaussart M. Convulsões de epilepsia benigna da infância com descargas paroxísticas rolandicas. Epilepsia.1973;14:381-389.8. WIRRELL EC, Camfield PR, Gordon KE, et al. Epilepsia benigna rolandica: características atípicas são muito comuns. Neuro J Child.1995;10:455-458.9. Fejerman N. epilepsia Rolandica atípica. Epilepsia. 2009;50:9-12.10. Wirrell E. Infantile, childhood, and adolescent epilepsies. Continuum. 2016;22:60-93.11. Duchowny M, Cross JH, Arzimanoglou A. epilepsia Pediátrica. New York, NY; McGraw-Hill Medical: 2013.12. Tedrus GM1, Fonseca LC, Castilho DP, et al. Epilepsia benigna da infância com picos centro-temporais: aspectos clínicos evolutivos, cognitivos e EEG. Arquivos de Neuro-Psiquiatria. 2010;68(4):550-555.13. Goldberg-Stern h, Gonen OM, Sadeh M, et al. Aspectos neuropsicológicos da epilepsia benigna da infância com picos centrotemporais. Apreensao. 2010;19:12-16.14. Scheffer IE, Berkovic S, Giuseppe Capovilla G, et al. ILAE classification of the epilepsies: position paper of the ILAE Commission for Classification and Terminology. Epilepsia. 2017:58(4):512-521.15. Caraballo RH, Cejas N, Chamorro N, et al. Síndrome de Landau-Kleffner: um estudo de 29 doentes. Apreensao. 2014;23(2):98-104.16. Gao K, Tankovic a, Zhang Y et al. Mutação GRIN2A de novo perda de função associada à epilepsia focal infantil e afasia epiléptica adquirida. PLoS Um. 2017; 12(2):e0170818.17. Mikati MA, Saab R, Utilização bem sucedida da imunoglobulina intravenosa como monoterapia inicial na síndrome de Landau-Kleffner. Epilepsia. 2000;41:880-886.18. Síndrome de Tuft M. Landau-Kleffner. Tidsskr Nor Legeforen. 2015;135:2061-2064.19. Singhal NS, Sullivan JE. Onda contínua de picos durante o sono de ondas lentas e condições relacionadas. Isrn Neurol. 2014: 619079

20. Pearl PL. Síndromes de epilepsia na infância. Continuum. 2018;24(1):186-209.21. Japaridze N, Muthuraman M, Dierck, C, et al. Redes neuronais em encefalopatias epilépticas com balanças electrónicas. Epilepsia. 2016;57:1245-1255.22. Myers KA, Scheffer IE. Perturbações da fala relacionadas com a GRIN2A e epilepsia. In: Adam MP, Ardinger HH, Pagon RA, et al, editors. Generevews. www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK385627/. publicado em 29 de setembro de 2016. Acessado Em 7 De Setembro De 2018.23. Lee YJ, Hwang SK, Kwon S. the clinical spectrum of benign epilepsy with centro-temporal spikes: a challenge in categorization and predictability. J Epilepsia Res. 2017;30;7(1):1-6.24. Melish LC, Dunkley C, Ferrie CD, Pal DK. Tratamento antiepiléptico da epilepsia rolandica e síndrome de Panayiotopoulos: clinical practice survey and clinical trial feasibility. Arch Dis Child. 2015;100(1):62-67.25. Yilmaz K, Karatoprak EY. Classificação da epilepsia e definições adicionais em epilepsia do lobo occipital. Disordia Epiléptica. 2015;17(3):299-307.26. Specchio N, Trivisano M, Di Ciommo V et al. Síndrome de Panayiotopoulos: um estudo clínico, EEG e neuropsicológico de 93 doentes consecutivos. Epilepsia . 2010;51(10):2098-2107.