atendimento Ambulatorial
Coordenação de Longo Prazo em regime de Ambulatório
Os principais PTCC responsabilidades de longo prazo em regime de ambulatório de transplante de fígado do receptor são a prevenção de rejeição, infecção, profilaxia, tratamento de infecção, o tratamento dos efeitos colaterais dos imunossupressores, pretransplant doença de questões específicas, e educação do paciente sobre questões relacionadas às atividades da vida diária.pode ocorrer rejeição aguda em qualquer altura após o transplante. São utilizados agentes farmacológicos para bloquear a cascata imunológica responsável pela rejeição aguda. O PTCC deve estar familiarizado com o mecanismo de Acção, dosagem, efeitos secundários, interacções medicamentosas e métodos de monitorização da eficácia de todos estes medicamentos anti-rejeição. O PTCC é um recurso importante para o prestador de cuidados de saúde da comunidade e para o paciente para informações sobre estes medicamentos e suas interações com outros agentes farmacológicos. O doente deve ter uma compreensão clara do potencial dano que estas interacções podem produzir e deve ser instruído a contactar o PTCC antes de qualquer alteração, adição ou eliminação da medicação.a infecção é a principal causa de morte em doentes transplantados. Estudos indicam que até 80% dos pacientes transplantados terão uma a duas infecções no primeiro ano após a transplantação. As infecções são de 50% a 60% bacterianas, 20% a 40% virais, e 5% a 15% fúngicas.Assegurar uma profilaxia adequada contra infecções bacterianas é uma responsabilidade importante do PTCC. O PTCC deve assegurar que a profilaxia antibiótica seja instituída antes de qualquer procedimento cirúrgico, estudo biliar ou procedimento dentário.o método mais eficaz de prevenção de infecções bacterianas é eliminar a exposição do doente a agentes patogénicos bacterianos. O PTCC pode facilitar este objetivo, educando o paciente sobre como evitar patógenos bacterianos através de técnicas como lavar as mãos, higiene pessoal e manutenção de um ambiente doméstico limpo. A exposição a certas bactérias pode ser evitada através da modificação do estilo de vida. Legionella é um organismo gram-negativo rickettsial que se espalha através de água aerossolizada. A tabela 68-11 lista as intervenções que devem ser ensinadas ao paciente antes da descarga para reduzir o risco de exposição à Legionella.a exposição à tuberculose sem progressão da doença é comum no público em geral e tem se tornado mais prevalente em grandes centros urbanos com grandes populações imigrantes. A experiência com indivíduos imunocomprometidos indica que a activação da doença pode ocorrer muitos anos após a exposição. Os receptores com testes cutâneos positivos e raios-X torácicos negativos podem beneficiar de tratamento com antituberculose. O PTCC deve identificar os doentes com testes cutâneos positivos e consultar o membro da equipa competente quanto à necessidade de terapêutica anti -uberculose após transplante.a profilaxia contra infecções fúngicas pode ser fornecida através da utilização de agentes antifúngicos intravenosos ou orais (ou ambos) durante 6 a 10 semanas após o transplante. Os doentes considerados com elevado risco de infecções fúngicas têm as características listadas na tabela 68-12. É imperativo que o PTCC esteja ciente de quando um doente termina a profilaxia fúngica porque a interrupção da maioria destes agentes pode causar uma diminuição súbita nos níveis de imunossupressão e precipitar um episódio de rejeição. O quadro 68-13 enumera as intervenções preventivas que o PTCC deve explicar ao receptor para prevenir a infecção por Coccidioides, Aspergillus, Cryptococcus e Histoplasma.medicamentos antivíricos em forma oral e intravenosa são prescritos aos receptores até 100 dias após a transplantação para prevenir infecções por citomegalovírus (CMV), vírus Epstein-Barr (EBV) e vírus herpes simplex (HSV). A profilaxia é mais extensa para pacientes com alto risco de desenvolvimento de infecção por CMV. Os factores de risco para a infecção por CMV estão listados no quadro 68-14. Os receptores não expostos à infecção pela varicela-zoster e expostos devem ser instruídos a receber imunoglobulina contra a varicela-zoster (VZIG) no prazo de 24 a 48 horas após a exposição. VZIG está disponível na maioria dos departamentos de emergência da comunidade. O PTCC deve instruir os receptores a evitarem todas as vacinas de vírus vivos. Os receptores também devem evitar os fluidos corporais de indivíduos recentemente vacinados, incluindo crianças, porque o vírus vivo pode ser derramado em fluidos corporais durante até 3 meses após a vacinação. As crianças geralmente recebem vacinações virais vivas aos 2, 4, 6 e 15 meses e aos 4 a 6 anos. As vacinações de vírus vivos incluem varíola, febre amarela, sarampo, papeira, rubéola, varicela, pólio oral, e a série inicial de difteria-tétano-tosse convulsa. Caso a vacinação contra a varíola seja retomada para o público em geral, o doente deve ser instruído para evitar esta vacinação, bem como o contacto com a crosta da vacinação em pessoas recentemente vacinadas. Não foi realizada qualquer investigação para determinar o perigo que um hospedeiro recentemente vacinado representa para o receptor do transplante. O PTCC deve instruir o receptor a verificar os requisitos de vacinação para navios de cruzeiro e pacotes de viagens no estrangeiro, uma vez que estes requisitos podem incluir a vacinação contra vírus vivos.a profilaxia da hepatite B com imunoglobulina da hepatite B (IGHB) e lamivudina tem demonstrado ser segura e eficaz nos receptores de transplante hepático. Este regime é mais eficaz quando o receptor é o ADN da hepatite B e a hepatite é negativa para o antigénio antes do transplante. A profilaxia deve ser iniciada durante a fase anepática da operação de transplante. A coordenação da administração de IGHB e a monitorização dos níveis de anticorpos de antigénio de superfície anti-hepatite B e a serologia do antigénio de superfície da hepatite B são frequentemente da responsabilidade do PTCC. O PTCC deve assegurar a manutenção dos níveis-alvo profilácticos de anticorpos e deve também ajudar no tratamento dos efeitos secundários da administração intravenosa de IGHB no contexto comunitário.a profilaxia por protozoários inclui a prevenção de fontes ambientais destes agentes patogénicos e o fornecimento de protecção farmacêutica contra a pneumonia por Pneumocystis carinii (PCP). A profilaxia da PCP pode consistir em agentes orais, intravenosos ou inalados tomados durante 1 ano após o transplante. O PTCC deve instruir o receptor a evitar fezes de gato, caixas de ninhada e carne animal crua ou mal cozida para evitar a infecção por Toxoplasma. Para evitar a infecção por Cryptosporidium, o receptor deve ser instruído a beber água apenas de sistemas clorados, água destilada engarrafada ou água que tenha sido passada através de filtros capazes de filtrar os agentes patogénicos protozoários. Os relatórios de infecção por Cryptosporidium em indivíduos imunocomprometidos provenientes de água engarrafada não destilada e de sistemas públicos de água clorada merecem uma atenção especial e podem exigir alterações futuras nas recomendações de água potável ao receptor do transplante.quando a infecção ocorre no receptor do transplante, deve ser reconhecida e tratada rapidamente. É importante para o PTCC saber quando o receptor é mais propenso a infecções específicas. A maioria das infecções bacterianas, Infecções por Candida e reactivação da infecção por HSV ocorrem no primeiro mês após o transplante. A reactivação do CMV e a aspergilose ocorrem geralmente nas semanas 4 a 10. As infecções por EBV e varicela-zoster ocorrem nos meses 4 a 6. A PCP e a toxoplasmose também se desenvolvem nos primeiros 6 meses após o transplante. Hepatite B ou C recorrente, pneumonia criptocócica e meningite podem começar a ocorrer durante o quarto a sexto meses após o transplante. A incidência de infecções diminui 6 a 12 meses após o transplante, mas quando ocorrem, são frequentemente associadas a disfunção do enxerto ou imunossupressão de dose elevada.Infecções oportunistas graves raramente se desenvolvem em doentes 1 ano após a transplantação, mas estes doentes são susceptíveis a infecções comuns adquiridas na comunidade, incluindo pneumonia de Streptococcus pneumoniae e Haemophilus influenzae. As vacinas anuais contra a gripe e a vacina Pneumococcus podem ser utilizadas com segurança como profilaxia contra estes organismos com início 1 ano após a transplantação. As vacinas contra a hepatite A e B e os potenciadores do tétano também são admissíveis 1 ano após o transplante.
infecções Intra-abdominais e pneumonia são as infecções bacterianas mais frequentes no início do período pós-transplante. Pneumonia, infecções do tracto urinário e síndromes virais são causas comuns de febre pós-transplante tardia. A possibilidade de organismos resistentes deve ser considerada nos receptores de transplantes hepáticos devido à sua história de múltiplos tratamentos com antibióticos e hospitalizações frequentes. Episódios febris acima de 38ºC que durem mais de 24 horas devem levar o PTCC a prosseguir o exame do doente por um médico. A tabela 68-15 lista as causas clássicas de febre em pacientes recém-descarregados. Médicos de emergência e prestadores de cuidados de saúde da comunidade muitas vezes contatar o PTCC para os procedimentos do centro de transplante para um trabalho de febre. A tabela 68-16 descreve um exame de febre que o PTCC pode discutir com o médico inquiridor.
O PTCC é muitas vezes responsável por aconselhar os pacientes sobre medicamentos “over-the-counter” (OTC). Como muitos medicamentos OTC podem interagir com medicamentos comumente tomados por receptores de transplante, é importante para o PTCC para dar aos pacientes informações corretas e concisas. A tabela 68-17 dá exemplos de instruções do paciente para o uso de medicação OTC.Os problemas de cuidados prolongados dos doentes são causados pelos efeitos secundários dos agentes imunossupressores, pela doença hepática original e pela qualidade da função do enxerto. As questões são numerosas e variam em grau de gravidade de um destinatário para o outro. O tratamento destas questões requer comunicação e cooperação entre a equipa de transplantes e os prestadores comunitários de cuidados de saúde. Muitos médicos da comunidade estão hesitantes em tratar queixas em pacientes transplantados porque eles não têm experiência com esta população de pacientes. O PTCC é fundamental na coordenação deste tratamento e deve possuir habilidade na comunicação de informações sobre questões de pacientes, tratamentos e resultados de tratamento para médicos da equipe de transplantes e prestadores de cuidados de saúde da comunidade. A tabela 68-18 lista os efeitos secundários da imunossupressão comum e outras questões pós-transplant a longo prazo que o PTCC deve considerar ao coordenar o tratamento do receptor.9-15
é importante que o PTCC assegure que as intervenções necessárias específicas à doença pré-transplante do receptor sejam consideradas durante o tratamento pós-transplante a longo prazo. Muitas patologias pré-operatórias podem afetar a saúde do enxerto hepático e, portanto, exigem regimes de monitorização, intervenções preventivas e modalidades de tratamento para a gestão destas condições. O quadro 68-19 descreve estas considerações.os receptores de transplantes apresentam taxas de neoplasias superiores às do público em geral. O PTCC é um educador chave nas intervenções que o paciente deve instituir para monitorar e reduzir a incidência de câncer. A tabela 68-20 lista os fatores de risco do paciente para o desenvolvimento de carcinoma hepatocelular (HCC) e as intervenções que o PTCC deve instituir para proporcionar vigilância adequada do tumor para pacientes em alto risco. A tabela 68-21 lista as intervenções que devem ser ensinadas ao paciente para reduzir o risco de desenvolvimento do câncer.guiar o paciente rapidamente de volta às atividades normais da vida diária tem alta prioridade para o PTCC. As simples modificações no comportamento diário do paciente podem significar a diferença entre uma qualidade de vida gratificante e superior e uma vida cheia de inconvenientes e doenças contínuas. A tabela 68-22 lista os pontos-chave que o PTCC deve considerar ao educar os pacientes sobre questões relativas às atividades da vida diária.16-18