AV & VV atrasos

1. Conceitos básicos

• conceitos básicos: AV delay e VV delay optimization

AV delay optimization VV delay optimization

• LV pacing alone ou biventricular pacing ?
• AdaptivCRT algoritmo

Biventricular ressincronização proporciona benefícios clínicos significativos, uma inversa de remodelação, com redução da cardíaco, volume, e uma diminuição na morbidade e mortalidade na insuficiência cardíaca em pacientes com QRS largo. A principal limitação desta terapia é que todos os estudos encontraram uma porcentagem significativa de pacientes que não respondem favoravelmente à terapia de resincronização. Foram propostas diferentes abordagens para reduzir a percentagem de não respondedores. Uma vez implantado o doente, um ajustamento sub-óptimo do dispositivo CRT pode contribuir para alterar a qualidade da resposta. O princípio da CRT é Alterar a sequência de ativação em um paciente com desordem de condução elétrica, ajustando os atrasos de ativação entre um chumbo Auricular direito, um chumbo ventricular direito e um chumbo ventricular esquerdo. Dois parâmetros programáveis são acessíveis neste contexto: 1) AV atraso que determina a ativação de temporização entre o átrio direito e o ventrículo direito, com programação independente de uma detectado AV atraso (após a detecção de um espontânea atrial (COMO ciclo -BV)) e um ritmo AV atraso seguir um ritmo atrial (AP-ciclo BV). É possível programar uma variável AV atraso com uma redução linear da AV atraso paralelo com o aumento da freqüência cardíaca; 2) A VV atraso regula o atraso de activação entre o ventrículo direito e ventrículo esquerdo; a ativação simultânea (VV atraso a 0), o direito de pré-ativação (RV à LV, X ms) ou à esquerda de pré-ativação (LV à RV, X ms) são programáveis; não é possível programar uma variável VV atraso com valores diferentes em repouso e durante o exercício. Estudos hemodinâmicos agudos demonstraram claramente um benefício significativo fornecido pela otimização do atraso AV e / ou VV. A demonstração clínica deste benefício é muito menos convincente.a contracção Auricular contribui para 20-30% da potência cardíaca em repouso em doentes com insuficiência cardíaca com disfunção sistólica, aumentando esta contribuição durante o exercício. Os doentes com insuficiência cardíaca com perturbação da condução eléctrica apresentam frequentemente assíncronia auriculoventricular com um encurtamento do tempo de enchimento, uma fusão das ondas E a e a regurgitação mitral diastólica.em pacientes resíncronizados, programar um curto atraso AV permite antecipar a onda E, uma dissociação de E E e uma onda e prolongamento do tempo de enchimento. O atraso AV não deve ser definido muito curto, porque isso resultaria na amputação da onda A por Fechamento mitral. Recomenda-se ajustar o atraso AV após a implantação de um pacemaker CRT ou desfibrilador, mesmo que o nível de evidência clínica seja modesto.existem grandes variações inter-individuais na condução intra-auricular e distúrbios intra-ventriculares gerando diferenças marcadas em termos de atraso AV ideal justificando teoricamente uma abordagem adaptada para cada paciente. Os atrasos AV sentidos e acelerados são programáveis de forma independente e também devem ser otimizados de forma independente. Uma limitação da otimização do atraso AV é que ele é geralmente realizado em repouso em posição supina e para uma dada frequência cardíaca. Estas condições diferem significativamente das observadas na vida quotidiana. Durante o exercício, ao contrário de pacientes com coração saudável, onde o atraso AV ideal diminui com o aumento da frequência cardíaca, parece que a resposta dos pacientes ressincronizados ao estresse não é estereotipada. Em alguns doentes, o atraso óptimo de AV durante o exercício é maior do que em repouso, noutros é mais curto. O uso sistemático do algoritmo de atraso AV automático provavelmente garante a captura contínua durante o exercício, mas não é necessariamente associado a um benefício hemodinâmico adicional. Portanto, sua programação deve ser discutida para cada paciente. A resincronização Biventricular permite uma remodelação reversa com uma redução progressiva ao longo do tempo das pressões de areia do volume tele-sistólico e end-diastólico. Portanto, a otimização do atraso AV deve ser idealmente repetida periodicamente.o atraso AV ideal permite uma contribuição máxima da contração Auricular esquerda para o enchimento ventricular esquerdo, prolonga o tempo de enchimento, melhora o débito cardíaco na ausência de regurgitação mitral diastólica.se o atraso AV for muito longo, a contração atrial ocorre muito cedo no diastol, limitando a contribuição atrial para o enchimento ventricular. A contracção auricular é sobreposta à fase diastólica inicial. A ecocardiografia cardíaca encontra uma fusão entre a onda E uma onda e um curto tempo de enchimento com uma regurgitação mitral diastólica persistente.se o atraso AV é definido muito curto, a contração ventricular ocorre muito cedo, resultando em Encerramento mitral prematuro interrompendo o enchimento atual e limita a contribuição atrial para o enchimento ventricular. A ecocardiografia encontra uma onda e prematura, um longo tempo de enchimento e divide e e uma onda com uma onda truncada pelo fechamento mitral. A diminuição da pressão diastólica final e a diminuição da pré-carga levam a uma redução na DP / dt max e na potência cardíaca.antes de iniciar a otimização AV delay, alguns elementos devem ser conhecidos. Em doentes com bloqueio atrioventricular completo e bloqueio AV de alto grau ou com um intervalo PR muito longo, as alterações no atraso AV não terão efeito directo no grau de captação e fusão ventricular. Em contraste, em doentes com condução auriculoventricular preservada, prolongar o atraso AV causará uma fusão progressiva com activação espontânea. Ajustando a AV atraso deve ser feita sob eletrocardiográfica de controle, integrando a ideia de que, no grupo de pacientes sem bloqueio AV completo, que representa a maioria dos pacientes, ajuste a AV atraso vai variar o intervalo de tempo entre a sístole atrial e ventricular sístole, mas também interferem directamente com a sequência de ativação ventricular e o grau de ventrículo fusão. Para superar esta dificuldade, o atraso AV é frequentemente programado sistematicamente curto (entre 90 e 120 ms após uma atividade Auricular sensada e entre 130 e 150 ms após o ritmo atrial).

várias técnicas foram propostas para otimizar o atraso AV:

• Ecocardiografia
  diferentes métodos ecocardiográficos foram propostos para otimizar o atraso AV: o método de Ritter (que não foi validado numa população de doentes com insuficiência cardíaca), a procura de uma aórtica máxima ou mitral VTI, um máximo dP / dt max e o método iterativo. Este último é amplamente utilizado na prática clínica, com o objetivo de obter o tempo de enchimento mais longo sem amputação da onda A com base na análise do fluxo trans-mitral.podem ser utilizadas várias estimativas da contractilidade cardíaca ou do débito cardíaco: pulso de onda, pressão arterial, dP / dt max, aspecto electrocardiográfico … A aplicabilidade clínica na prática diária é frequentemente limitada.algoritmo de otimização automática embutido no dispositivo se as otimizações repetidas de atraso AV são necessárias e devem ser feitas em várias condições de pré-carga, a solução ideal seria que o pacemaker realiza a si mesmo. A função AdpativCRT está disponível na última geração de desfibrilhadores Medtrônicos; os princípios operacionais deste novo algoritmo serão discutidos no final do presente capítulo.alguns doentes não respondem à CRT e continuam a apresentar um dyssynchrony mecânico significativo após a implantação. O ajuste do retardo VV resulta em um ritmo vententricular sequencial e tem um impacto direto na sequência de ativação ventricular. Pode ser proposta a modificação do atraso do VV para reduzir a assincronia persistente em doentes que não responderam ao tratamento. Este parâmetro parece interessante em teoria em pacientes com uma posição suboptimal do chumbo LV, ou uma latência e um tempo de condução prolongado no local de estimulação. Se a otimização do atraso VV permite um benefício hemodinâmico agudo significativo, a questão da relevância clínica deste parâmetro permanece debatida e não confirmada pelos estudos clínicos. Quanto à configuração do atraso AV, é provável que o processo de remodelação afeta diretamente a otimização do atraso VV e que a otimização deste parâmetro deve ser repetida ao longo do tempo e em várias condições de pré-carga.as mesmas ferramentas podem ser usadas para otimizar o atraso AV e VV. Ecocardiografia cardíaca é frequentemente utilizada na prática clínica. O VTI aórtico refletindo a saída cardíaca, o max dP/dt refletindo a contractilidade cardíaca ou a medição do grau de assíncronia ventricular são utilizados principalmente. Mais uma vez, a função Adapttivcrt também propõe otimizar automaticamente o atraso VV. À luz dos limites práticos da otimização VV, o ajuste automático repetido deste parâmetro pelo próprio dispositivo parece promissor. No entanto, ainda é necessário demonstrar a sua relevância clínica.

  

  Este exemplo mostra o efeito de VV atraso na ativação elétrica ventricular; se é fácil mostrar que a eletrocardiográfica, a aparência é, na verdade, diferente de uma configuração para outra, é muito mais difícil determinar que configuração irá fornecer a melhor resposta clínica.LV a andar sozinho ou a andar BIVENTRICULAR ?um dos princípios operacionais do algoritmo AdaptivCRT consiste em escolher entre o ventrículo esquerdo com fusão e o ritmo biventricular.nenhum estudo demonstrou alguma vez superioridade do ritmo biventricular numa estimulação ventricular esquerda pura. Em contraste, estudos hemodinâmicos agudos têm consistentemente encontrado benefício significativo com o pacing ventricular esquerdo isolado. Da mesma forma, os estudos clínicos encontraram um benefício mais ou menos idêntico em termos de classe NYHA, capacidade de exercício e remodelação ventricular aos observados com o ritmo biventricular. No entanto, grandes estudos que demonstraram os benefícios proporcionados pela resincronização foram todos realizados com estimulação biventricular e não com estimulação ventricular esquerda.na configuração do ritmo LV, a resincronização dos dois ventrículos pode ser obtida pela fusão entre a ativação do ritmo ventricular esquerdo da ativação intrínseca do ventrículo direito. Se parece que o benefício hemodinâmico agudo ideal pode ser obtido com um certo grau de fusão (dados limitados sobre um número muito limitado de pacientes), este grau óptimo de fusão é difícil de definir e manter durante o exercício (alterações na frequência cardíaca e no intervalo PR).pacing ventricular esquerdo isolado é uma opção atraente, particularmente se o dispositivo implantado é um pacemaker CRT. Com efeito, pode ser realizado utilizando um pacemaker de câmara dupla convencional sem a implantação de chumbo ventricular direito, o que aumenta a relação custo / eficácia e reduz o risco de complicação. No entanto, em pacientes dependentes do bloco AV pacemaker, implantar apenas um chumbo ventricular esquerdo parece arriscado, dada a maior porcentagem de deslocamento de chumbo e alto limiar de pacing. Em doentes implantados com um desfibrilador CRT, é essencial a implantação de um chumbo ventricular direito. No entanto, programar o dispositivo em uma configuração de “estimulação LV somente” evita o consumo associado com o ritmo ventricular direito.

  ADAPTTIV-algoritmo CRT

  como visto anteriormente, o ideal para otimizações repetidas da configuração de pacing seria que o próprio dispositivo executasse isso automaticamente. Este procedimento de otimização não tem custos adicionais, e é “sem esforço” para o médico e os diferentes departamentos clínicos (ecocardiografia, Eletrofisiologia…). Além disso, a maioria das medições efectuadas pelo dispositivo é reprodutível. O algoritmo de otimização Adapttivcrt foi desenvolvido com este objetivo. A demonstração do seu impacto clínico favorável nos doentes resíncronizados permanece, contudo, não comprovada.

  princípios operacionais

  O algoritmo AdaptivCRT só está disponível no modo DDD ou DDDR e pode ser programado seleccionando:: 1) a configuração” adaptativa Bi-V “- o dispositivo otimiza automaticamente os parâmetros de pacing (AV e VV atrasos) – ou 2) a configuração” adaptativa Bi-V e LV ” – o dispositivo irá escolher entre uma configuração de pacing LV pura com fusão e um pacing biventricular regular com otimização dos atrasos AV e VV. This algorithm can also be turned off by programming 3)”Nonadaptive CRT”.este algoritmo nunca leva ao uso de valores extremos de atrasos AV ou VV. Para a função AdaptivCRT, os possíveis atrasos de AV detectados variam entre 80 ms e 140 ms. Os possíveis atrasos AV escalonados variam entre 100 e 180 ms. o intervalo de tempo para os atrasos VV intraventriculares varia entre 0 ms e 40 ms (pré-excitação esquerda ou direita).

  A função operativa do AdaptivCRT baseia-se na avaliação regular de 1) o tempo de condução auriculoventricular, que corresponde ao atraso entre o EGM registado pelo chumbo Auricular direito e o EGM registado pelo chumbo ventricular direito; 2) a largura da onda P, que corresponde ao intervalo de tempo entre a atrial EGM gravado no bipolar canal do atrial direito de chumbo e o fim do atrial EGM gravado pelo choque canal; 3) a largura do complexo QRS corresponde ao intervalo entre o EGM detectados pelo ventrículo direito bipolo e o fim da EGM gravado no choque canal.

  o algoritmo avalia a condução auriculoventricular intrínseca do doente a cada minuto e determina se o intervalo AV do doente é normal ou prolongado. A medição do intervalo AV é realizada estendendo o atraso AV sensado e espaçado para 300 ms para permitir a condução intrínseca. Na ausência de um evento ventricular espontâneo conduzido por mais de 3 ciclos consecutivos, é diagnosticada uma condução AV prolongada e o intervalo de tempo entre as medições do intervalo AV duplica (por exemplo, 2 min, 4 min, 8 min… e assim por diante até que um máximo de 16 horas seja alcançado).

  As medições da largura da onda P e do QRS são programadas a cada 16 horas. Este intervalo justifica uma amostragem em várias horas do dia. Durante a medição, o dispositivo mudará o canal de gravação EGM 1 para a bobina de RV (HVA)/ bobina de VPC (HVB) (ou ânodo HVA/atrial na ausência de bobina de VPC). Após 5 batidas, mede-se o atraso entre os EGMs auricular e ventricular, a largura da onda P e a largura do QRS.

  a primeira medição da onda P e da largura do QRS está programada 30 minutos após o implante. Após a implantação, a onda P e a largura QRS podem ser medidas a qualquer momento programando o parâmetro AdaptivCRT.

  Se o parâmetro AdaptivCRT for definido como “adaptativo Bi-V e LV”, ele pode mudar automaticamente entre o modo AUTO-BIV e LV. O paciente será estimulada em puro LV modo, se as seguintes condições sejam respeitadas: 1) a taxa cardíaca do paciente deve ser menor ou igual a 100 bpm; 2) a condução de atraso entre o espontâneo atrial EGM e espontânea ventricular EGM deve ser menor ou igual a 200 ms; 3) a condução de atraso entre o ritmo atrial EGM e espontânea ventricular EGM deve ser menor ou igual a 250 ms. se um destes critérios não for encontrado, o paciente é estimulado em modo biventricular.

  Details of the algorithm operating function

  The exact functioning of this algorithm is relatively confidential.numa primeira fase, o dispositivo avalia a condução intrínseca para determinar se o intervalo AV de um doente é normal ou prolongado. Os intervalos AV normais são definidos como menos de 200 ms para os intervalos auriculares e menos de 250 ms para os intervalos auriculares.

  na presença de um tempo normal de condução AV e se a frequência cardíaca do doente for inferior a 100bpm, o dispositivo utilizará o modo adaptativo de ritmo LV (apenas o ritmo LV). O tempo do ritmo LV é ajustado automaticamente com base na medição intrínseca do intervalo AV que ocorre a cada minuto.se o tempo de condução AV do doente exceder 133,3 ms, o ritmo LV ocorre a cerca de 70% do intervalo AV intrínseco.se o tempo de condução AV for inferior a 133,3 ms, o ritmo LV será entregue 40 ms antes do QRS intrínseco (atraso AV calculado – 40ms).

  Quando os intervalos AV intrínsecos são prolongados, ou quando a frequência cardíaca do paciente é superior a 100 bpm, ou se uma perda de captura de LV é confirmada pelo LV capture management (LVCM), o modo BiV adaptativo irá funcionar.

  O atraso AV será então calculado do seguinte modo:

  • Após um acontecimento Auricular sensitivo, o atraso AV é ajustado para um ritmo de 40 ms após o fim da onda P (medido no canal de choque), mas pelo menos 50 ms antes do início do QRS intrínseco.após um evento Auricular acelerado, o atraso AV é ajustado para um ritmo de 30 ms após o fim da onda P (medido no canal de choque), mas pelo menos 50 ms antes do início da QRS intrínseca durante o ritmo atrial (tempo entre o estímulo auricular e o EGM ventricular direito bipolar).

  durante o ritmo do VV adaptativo, o atraso VV óptimo será deduzido da largura do QRS.se a duração do QRS (tempo entre o RV bipolar EGM e o fim do QRS EGM no canal de choque) estiver incluída entre 50 ms e 150 ms, o LV será pré-animado. Se a largura do QRS estiver incluída entre 150 e 180 ms, é definida uma pré-excitação ventricular direita. Se a largura do QRS não estiver incluída entre 50 e 180 ms, será utilizada uma pré-excitação LV ou RV de 10 ms.os tempos de condução AV e a largura de onda P também serão usados para otimizar o atraso VV. Se o tempo de condução AV durante o ritmo atrial espontâneo for maior que a largura da onda P, então o atraso VV será ajustado para 0 ms.