Avaliação da Constipação

Abordagem Diagnóstica

Uma pesquisa completa de prisão de ventre pode ser indicado por uma de duas razões: (1) para excluir doença sistêmica ou estrutural doença dos intestinos, ou (2) para elucidar o processo fisiopatológico subjacente quando a constipação não respondem ao tratamento simples.

adultos

história

a avaliação começa com a clarificação do que o doente quer dizer com “prisão de ventre”.”A avaliação inclui a natureza dos movimentos intestinais (tamanho, consistência, frequência) e a duração da queixa.

a obstipação aguda está mais frequentemente associada a doença orgânica do que a prisão de ventre há muito tempo. É importante determinar se o paciente tem uma história ou sinais e sintomas de uma doença neurológica, endócrina ou metabólica. O paciente deve ser questionado sobre” bandeiras vermelhas ” que sugerem a presença de uma doença orgânica gastrointestinal subjacente. Importantes sinais vermelhos incluem dor abdominal, náuseas, cãibras, vómitos, perda de peso, melena, hemorragia rectal, dor rectal e febre.durante a primeira visita, é útil obter uma história de trabalho, alimentação e hábitos intestinais do paciente. Perguntas devem ser feitas sobre a ingestão de fibras alimentares, nível de atividade física, e uso de medicamentos, incluindo agentes over-the-counter (por exemplo, laxantes, vitaminas, compostos de bismuto). A perspectiva e as preocupações do paciente devem ser estimuladas, e deve ser obtida uma história psicossocial cuidadosa, com atenção dada à depressão, ansiedade e controle de estresse.o exame físico destina-se a identificar as causas subjacentes da obstipação. O peso do paciente é registrado, e o estado nutricional geral é observado. A pele do paciente é verificada por palidez e sinais de hipotiroidismo (por exemplo, redução do cabelo corporal, secura da pele, edema fixo), e o abdômen é examinado para massas, distensão, sensibilidade e sons intestinais agudos ou ausentes. O Exame rectal inclui inspeção cuidadosa e palpação para massas, fissuras anal e perianal, inflamação e fezes duras na ampola. A cor e consistência das fezes devem ser anotadas.

deve efectuar-se um exame neurológico focalizado para procurar défices focais e uma fase de relaxamento retardado do reflexo do tendão profundo (sugestivo de hipotiroidismo). O paciente também deve ser avaliado para sinais de depressão, ansiedade e somatização.os estudos de diagnóstico e de imagiologia colorectal são apropriados quando a obstipação é persistente e não responde ao tratamento conservador, ou quando se suspeita de uma doença específica. Os testes laboratoriais podem incluir um hemograma completo e hormônio estimulante da tiróide, cálcio, glicose, potássio e níveis de creatinina. As fezes devem ser testadas para pesquisa de sangue oculto.a sigmoidoscopia flexível e a colonoscopia são excelentes para identificar lesões que estreitam ou ocultam o intestino. Colonoscopia, se prontamente disponível, é o exame de escolha em pacientes adultos com obstipação que têm anemia deficiência de ferro, um teste de fezes guaiac positivo, ou um parente de primeiro grau com câncer de cólon.Um exame alternativo é o enema de bário e a sigmoidoscopia flexível, uma combinação que pode demonstrar características potencialmente diagnósticas como dilatação colônica e estrictures19 .se os estudos laboratoriais e a imagiologia colorectal excluírem causas extracolónicas e mecânicas de obstipação, é necessária uma avaliação fisiológica completa. Possíveis testes incluem Manometria anal, Inserção de balão, defecografia e estudos de trânsito colônico.a manometria Anal é realizada para avaliar o esfíncter anal, o chão pélvico e os nervos associados. Um cateter especial sensível à pressão é inserido no ânus para medir as pressões de repouso e compressão do esfíncter. Pressões do esfíncter anal aumentadas são frequentemente associadas à disfunção pélvica do pavimento. No entanto, o principal objectivo da Manometria anoréctica no estabelecimento da obstipação crónica é excluir a doença de Hirschsprung (megacólon congénito), que deve ser suspeita na ausência de um reflexo inibitório rectanal.inserção de balão é o teste mais simples e talvez mais fisiológico para demonstrar evacuação rectal. Estudos descobriram que voluntários saudáveis podem expelir o balão, enquanto a maioria dos pacientes com disfunção pélvica do chão não pode.Os estudos de Defecografia e trânsito colónico são particularmente úteis em doentes com obstipação intractável ou perturbações do pavimento pélvico. A Videodefecografia é especificamente concebida para avaliar distúrbios evacuatórios como prolapso rectal e rectocele.21 para este estudo, o recto do doente está cheio de bário espessado (para simular a consistência das fezes). O paciente é então sentado em um cômodo cheio de água e examinado a partir de uma visão lateral com fluoroscopia. As vistas são obtidas com o paciente em repouso, apertando para adiar um movimento intestinal, e esforçando-se para evacuar o recto.8

para estudos de trânsito cólon, as radiografias abdominais em série são obtidas após o doente engolir uma cápsula cheia de marcadores radiopacos. Em pessoas normais, a maioria dos marcadores deve passar pelo dia 5; em um paciente com trânsito colônico lento, os marcadores serão espalhados ao longo do cólon. Se o paciente tiver obstrução da tomada pélvica, mais de 20 por cento dos marcadores serão mantidos no recto.9, 17, 18

uma abordagem sugerida para a avaliação e gestão da obstipação em adultos é fornecida na figura 122 .

crianças

há uma dicotomia interessante na abordagem à obstipação em crianças: o diagnóstico diferencial é longo, mas a probabilidade de realizar uma ampla avaliação de exclusão é pequena.Recomenda-se uma história completa como parte da avaliação completa (Tabela 5).Com base nos sintomas, pode ser possível estreitar o diagnóstico diferencial a uma doença anatômica ou fisiopatológica específica (Tabela 6).7

a obstipação começa frequentemente com a transição do leite materno para a fórmula, ou de alimentos tensos para alimentos de mesa. O leite de vaca é o componente mais obstipante da dieta da criança.11 a transição para uma creche ou uma escola durante todo o dia, com consequente perda de Privacidade, pode ser um factor que contribui para a constipação.sempre que possível, deve pedir – se à família que prepare um sintoma de cinco a sete dias e um historial de dieta antes da visita ao escritório. A frequência e o carácter das fezes devem ser registados, juntamente com episódios de dor. Retenção e retenção nas fezes podem ocorrer à medida que a criança tenta evitar uma defecação dolorosa. Num estudo,23 63% das crianças com obstipação e sujidade tiveram defecação dolorosa que começou antes dos três anos de idade.deve efectuar-se um exame físico completo para procurar uma perturbação orgânica (Quadro 7).2 obstipação funcional infantil é um diagnóstico clínico que frequentemente pode ser feito com base em uma história típica e um exame físico essencialmente normal. Uma massa fecal na área suprapúbica é demonstrável na maioria das crianças que apresentam obstipação.

exame externo da área perianal e pelo menos um exame rectal digital são essenciais. Um study25 avaliar a frequência do exame de toque retal por médicos de cuidados primários descobriu que este exame não foi realizado antes de referência em 77 por cento das crianças com constipação crônica; 54 por cento dessas crianças foram encontrados para ter a impactação fecal .é importante procurar sinais de disrafismo espinhal, tais como déficits sensoriais e motores, incontinência urinária, ausência de reflexo cremastérico, anomalias pigmentárias e tufos de cabelo na área sacrococcígea. Outras bandeiras vermelhas, como o atraso no crescimento, devem levantar suspeitas de uma doença malabsorvida (por exemplo, doença celíaca, fibrose cística).Estudos de diagnóstico

em crianças com obstipação, a história inicial e o exame físico normalmente não revelam outros problemas. Na ausência de bandeiras vermelhas, não é necessário efectuar testes ou consultas subespecialistas antes do início do tratamento.A obstipação funcional é o diagnóstico mais provável em crianças mais velhas. Em crianças com menos de um ano de idade, a possibilidade de doença de Hirschsprung deve ser considerada. Esta doença, que ocorre em um de 5.000 crianças, é diagnosticada em 40 por cento das crianças afetadas por três meses de idade, em 61 por cento em 12 meses de idade, e em 82 por cento por quatro anos de idade.7

sangue oculto nas Fezes é recomendável realizar testes em todas as crianças com constipação, e em crianças de qualquer idade, que têm dor abdominal, insuficiência de crescimento, diarréia intermitente, ou uma história familiar de câncer de cólon ou pólipos do cólon. Os testes sanguíneos, que podem incluir testes da função da tiróide, medições do nitrogênio da ureia, e os níveis de eletrólito, cálcio, magnésio ou chumbo, estão indicados para excluir algumas perturbações sistêmicas que podem ser sugeridas pelos achados da história e exame físico.a radiografia em película simples é útil para avaliar a presença de uma massa fecal numa criança que não coopera com exames abdominais e rectais. O enema de bário é usado principalmente para excluir anormalidades anatômicas ou para avaliar a doença de Hirschsprung e estenoses colônicas (enterocolite necrotizante)11. Imagiologia por ressonância magnética da coluna lombosacral pode demonstrar problemas intraespinais tais como cordão atado, tumores e agenese sacral.a manometria Anoréctica está indicada para demonstrar o reflexo inibitório rectanal e para excluir a doença de Hirschsprung. A biópsia rectal de sucção pode ser valiosa no diagnóstico da doença de Hirschsprung. É agora possível manchar o tecido rectal para células ganglionadas (sem doença de Hirschsprung) e aceticolinesterase (aumentada na doença de Hirschsprung). O cirurgião obtém uma amostra rectal de espessura total para documentar os segmentos colónicos normais no momento do desvio da colostomia para a aganglionose.A Figura 22 apresenta uma abordagem sugerida para a avaliação e o tratamento da obstipação em crianças .