Bone Maturation

Tanner–Whitehouse Method

In 1959 and 1962, Tanner and Whitehouse, working in England, published their first attempt at a bone-specific scoring system. Este foi conhecido como TW1, mas mais tarde foi revisado e publicado como TW2 e recentemente como TW3 . A razão básica era que o desenvolvimento de cada osso refletia um único processo que definiam como maturação. As pontuações podem ser atribuídas à presença de indicadores de maturidade específicos nos ossos em desenvolvimento. Idealmente, cada uma das Pontuações n de cada um dos ossos de um determinado indivíduo deve ser a mesma. Esta pontuação comum, com padronização adequada, seria a maturidade do indivíduo. Para desenvolver uma técnica prática, uma variedade de modificações a esta lógica teve que ser feita. Além disso, Tanner e colegas eram altamente críticos do método e como ele funcionava na prática—quão bem servia as comunidades pediátricas e de pesquisa para a qual se destinava. O seu acompanhamento do sistema promoveu as várias modificações que resultaram em TW2 e TW3.

a lógica subjacente das técnicas Tanner–Whitehouse foi baseada na insatisfação com um sistema de maturidade baseado na idade cronológica e, portanto, na necessidade de definir uma escala de maturidade que não se refere diretamente à idade. O resultado de tal sistema seria que em qualquer população particular a relação entre maturidade e idade poderia ser estudada e padrões de maturidade, semelhantes aos padrões de altura ou peso, poderia ser produzido. Concentrando – se nos ossos da mão e do pulso, definiram uma série de oito indicadores de maturidade para cada osso e nove para o raio. (Como no método de Oxford, os ossos sesamóides foram ignorados. Estes indicadores de maturidade foram então avaliados, não em relação à idade cronológica, mas em relação à sua aparência dentro da plena passagem de cada osso específico da imaturidade à maturidade. Assim, por exemplo, foi possível dizer que um indicador particular no lunato apareceu pela primeira vez com maturidade de 13% e que um processo de fusão no primeiro metacarpo começou com maturidade de 85%. Além disso, Tanner e colegas eram da opinião de que os metacarpos e falanges, sendo maior em número do que os ossos do carpo, pesariam as pontuações finais em favor dos ossos longos; portanto, omitiram os raios 2 e 4 dos cálculos finais. Além disso, eles ponderaram as pontuações de modo que metade da pontuação madura derivada dos ossos do carpo e metade dos ossos longos e curtos. As pontuações foram tão proporcionais que a pontuação final madura totalizou 1000 pontos. Cinco mil radiografias de crianças Britânicas normais foram então classificadas usando esta técnica para desenvolver padrões populacionais que relacionavam a maturidade óssea com as idades cronológicas. A curva resultante da Pontuação da maturidade óssea em relação à idade foi sigmoid, demonstrando uma relação não linear entre a maturidade óssea e a idade cronológica.houve três problemas com o TW1. Em primeiro lugar, alguns dos indicadores de maturidade envolveram a avaliação das relações de tamanho entre ossos que podem ser alteradas por condições patológicas, e assim TW1 viola a exigência de universalidade na seleção de indicadores de maturidade. Em segundo lugar, ao limitar o número de indicadores de maturidade a oito, Tanner et al. enfraqueceu o seu sistema, ignorando o facto de alguns ossos poderem apresentar indicadores de maturidade superiores ou inferiores aos oito exigidos pelo sistema TW1. Em terceiro lugar, a contribuição do carpo para 50% da maturidade total apresenta um problema em termos da repetibilidade da avaliação dos indicadores de maturidade (ou seja, o carpo é menos fiável) e porque o carpo não é conhecido por desempenhar um papel importante no crescimento em altura ou na fusão epifisária.Tanner e seus colegas tomaram conhecimento dessas críticas no desenvolvimento do sistema TWII, que foi em geral utilizado na Europa por 20 anos. Eles não alteraram os indicadores de maturidade, mas alteraram as pontuações atribuídas aos ossos individuais para permitir o cálculo de uma pontuação de maturidade óssea baseada apenas no raio, ulna e ossos curtos (RUS) ou os ossos cárpicos (carpo), além da pontuação completa de 20 ossos .

a lógica matemática para os sistemas TW é de considerável importância. O problema com a técnica de Oxford foi que atribuir pontuações de 1,2,3, etc. ao aparecimento de indicadores de maturidade não permite que as mudanças de um nível maturacional para outro possam ser muito diferentes em ossos diferentes. Tanner e colegas acreditavam que o desenvolvimento de cada osso reflete principalmente um único processo definido como a maturação, e que as pontuações de cada um dos ossos em um indivíduo em particular deve, com a devida padronização, ser o mesmo e esta pontuação deve ser o indivíduo maturidade. Na prática, as pontuações dos vários ossos não são idênticas, sendo uma das razões mais importantes as grandes diferenças entre os acontecimentos sucessivos num único osso. Tanner et al. por conseguinte, definiu as pontuações de forma a minimizar o desacordo global entre os diferentes ossos. Em primeiro lugar, o desacordo num determinado indivíduo é medido pela soma dos quadrados dos desvios das suas pontuações ósseas em relação ao seu valor médio. Em segundo lugar, as pontuações são limitadas a evitar a solução em que se consegue um acordo perfeito, dando a mesma pontuação a todas as fases.a Tabela 1 ilustra este procedimento. Dois sistemas rivais de pontuações são ilustrados, L E M, como são os estágios para três ossos em um indivíduo particular. Independentemente de se utilizar o sistema L ou M, O valor médio resultante é 9. O desacordo entre os ossos, no entanto, é maior para o sistema L do que para o sistema M quando medido pela soma dos quadrados dos desvios em relação à média (146 para o sistema L e 42 para o sistema M). Tanner et al. generalizamos isto usando todos os ossos e todos os estágios e adicionando a soma total de desacordo de quadrados sobre todos os membros de um grande grupo padronizado. O sistema que produz a soma total mínima dos quadrados dos desvios é o preferido. (The mathematical basis of the system is complex but may be studied in the second and third editions of the Tanner-Whitehouse technique or in the paper by Healy and Goldstein .)

Tanner e colegas publicaram um método atualizado conhecido como TW3 . Foi publicado cerca de 20 anos após a segunda edição do TW2 ser publicada e, como todos os sistemas dentro da pesquisa de crescimento que dependem de amostras fonte de um determinado tempo histórico, Tanner e colegas estavam extremamente conscientes da tendência secular. Esta tendência é quase universal e tem sido um aspecto reconhecido das diferenças geracionais no crescimento humano por muitos anos. A tendência secular afeta o crescimento tanto em tamanho geral quanto na maturidade, de modo que o tamanho se torna maior e eventos maturacionais ocorrem mais cedo com cada geração sucessiva. Assim, a taxa de maturação óssea também terá técnicas de pontuação avançadas e específicas ósseas devem refletir ou permitir este avanço.

além disso, alguns avanços conceituais importantes ocorreram nos últimos 20 anos, como o fato de que agora é amplamente reconhecido que padrões e referências não são os mesmos. Os padrões são agora vistos como sendo prescritivos e baseiam-se no crescimento desejável de grupos de crianças saudáveis que vivem em ambientes ideais (ou seja, livres de doenças e ideais ambientais). As referências são descritivas e são baseadas no crescimento de crianças que vivem em ambientes normais em que experimentam níveis normais de doenças infecciosas e não são protegidas de insultos ambientais (ou seja,, crescimento “como é”). As amostras-fonte a partir das quais são construídos os gráficos de referência dentro do TW3 não são compostas por crianças com crescimento ótimo vivendo em ambientes ótimos. Por conseguinte, reflectem um processo de crescimento normal e devem ser designadas referências.existem quatro grandes diferenças entre TW2 e TW3. O mais importante, porém, é o fato de que as descrições e classificações manuais dos estágios dos ossos não foram alteradas. Mantêm-se os mesmos, pelo que as notações anteriores e os cálculos das Pontuações da maturidade óssea em TW2 continuam válidos para TW3. No entanto, a pontuação do osso TW2(20) foi abolida porque acreditava-se que a mistura das Pontuações de maturidade cárpica com as feridas de maturidade RUS não tinha um valor maior. A maturidade óssea dos ossos cárpicos em isolamento é problemática na maioria das situações. Eles parecem dar informações diferentes sobre o processo de maturidade. Os ossos RUS são certamente mais úteis tanto em termos de reflexo da maturidade óssea geral como na previsão da altura adulta. Em segundo lugar, as amostras-fonte para os gráficos de referência foram atualizadas de modo que agora refletem as normas para amostras mais recentes de crianças da Europa e América do Norte. Assim, a conversão para a idade óssea também muda, particularmente a partir de aproximadamente 10 anos em diante.a terceira e quarta alterações referem-se à técnica de previsão de altura e não à avaliação da maturidade óssea em si. A pontuação óssea RUS é agora utilizada em vez da idade óssea nas equações de Previsão, e a amostra-fonte foi melhorada usando dados mais apropriados do estudo de crescimento longitudinal de Zurique.

A nova pontuação de maturidade, chamada EA90 (para refletir as fontes europeias e americanas) ou TW3, é baseada em dados de amostras de crianças na Europa, América do Norte e Japão avaliados nos anos 1970–1990. Estes incluíram dados belgas (21.174 rapazes e 10,000 raparigas) do estudo de crescimento de Leuven, crianças espanholas (n = 2000 com mais de 5000 radiografias) do estudo de Bilbau, crianças japonesas (n = 1000) de Tóquio, crianças italianas (950 rapazes e 880 raparigas) de Génova, dados argentinos do início dos anos 70, e dados do ritmo cardíaco do projecto de cerca de 1000 crianças europeias normais no Texas . Os novos valores da idade óssea EA90 foram escolhidos para corresponder a este sistema de pontuação, mas concentraram-se principalmente nas amostras belgas, espanholas e americanas.

As diferenças nas pontuações das EF entre TW2 e TW3 para ambos os sexos são apresentadas na figura. 3. Nas idades pré-adolescentes, as pontuações para os rapazes variam pouco entre os sistemas. Depois de 9 anos de idade em meninos e de aproximadamente 5 anos em meninas, as diferenças aumentam dramaticamente de modo que, por exemplo, um menino marcando 405 teria uma idade de osso TW2 de 13 anos e uma idade de osso TW3 de 11,7 anos. Esta diferença é consistente durante a adolescência, refletindo o avanço relativo da amostra EA90 em comparação com a amostra de TW2.

a FIGURA 3. Diferenças entre TW2 e TW3 pontuações da maturidade óssea para o ano inteiro idade cronológica de 2 a 16 anos. A pontuação TW3 foi subtraída da ; Assim, os valores negativos indicam avanço de TW3 sobre TW2. Por exemplo, um menino de 12 anos médio tem uma pontuação de maturidade óssea de 361 em TW2 e 427 em TW3. A diferença é portanto -66 (361 − 427 = -66). Assim, na amostra TW3, este nível de maturidade foi atingido numa idade mais precoce do que na amostra TW2 e o TW3 é avançado em relação ao TW2.