Como realizar uma fasciotomia Plantar in-Step
Heel pain é obviamente uma das queixas mais comuns que vemos no escritório podiatrico. As causas da dor no calcanhar são variadas e incluem síndrome do túnel tarsal, nevrite de Baxter, fratura de estresse calcaneal e espondiloartropatias, apenas para citar alguns. Para a maioria destes pacientes, o diagnóstico é fasciite plantar. Muitos destes doentes melhorarão com cuidados conservadores, que incluem alongamentos, dispositivos ortóticos e injecções de esteróides. Aqueles que ainda têm dor podem encontrar alívio com terapia de onda de choque extracorpórea. Os pacientes que ainda não respondem a estes tratamentos são deixados com a opção de corte cirúrgico da fáscia plantar. No entanto, pesquisas têm mostrado que uma libertação total da fáscia provoca um aumento da incidência de instabilidade da coluna lateral. Em 1957, DuVries descreveu a cirurgia clássica para fascite plantar ou síndrome de spur do calcanhar.1 Ele realizou a cirurgia através de uma incisão medial na qual ele removeu a fáscia de sua inserção e, posteriormente, removeu o esporão do calcanhar. Outros têm usado uma técnica de incisão mínima com apenas uma incisão de facada no aspecto plantar ou medial do pé. De acordo com o pensamento podiátrico atual, é a fáscia inflamada/degenerativa ao invés do Salto próprio que é a fonte da dor no calcanhar. Com a incisão de DuVries mediais, Gormley mostrou em seu estudo que 84 dos 94 pacientes tinham entorpecimento pós-operatório ao longo da incisão e 36 tinham entorpecimento após seis meses.Alguns médicos utilizaram uma abordagem endoscópica para libertar a fáscia plantar. In an anatomic study, Reeve, et. al., mostrou a incapacidade de transectar a banda mais medial da fáscia plantar usando a técnica endoscópica de fasciotomia de portal duplo que Barrett e Day descreveram.3 Kim, et. al., mostrou em seu estudo que o uso da abordagem endoscópica tradicional pode levar à formação de um neuroma do nervo calcaneal.4 pés e tornozelo cirurgiões também têm usado a abordagem transversal plantar em passo para liberar a fáscia. Woelffer, et. al., mostrou 91 por cento excelente ou bom resultado até 6,5 anos após a cirurgia.5 Fishco, et. al., mostrou uma taxa de sucesso de 93,6% com 95.7 por cento dos pacientes recomendando o procedimento.6 As principais complicações relatadas com esta cirurgia são cicatrizes, dor no arco medial, cãibras no arco, dor na coluna lateral, dor no dor no dorso do pé, e queimadura ou formigueiro na bola do pé.Estas complicações ocorreram pouco frequentemente em doentes. Assim, vamos dar uma olhada mais de perto na fasciotomia plantar-in-step e nossa experiência com ela nos últimos 12 anos.
detalhando as vantagens das Fasciotomias Plantar in-Step
sentimos que este procedimento tem várias vantagens sobre a abordagem medial tradicional, fasciotomia plantar endoscópica (EPF) e técnica de incisão mínima. Este procedimento permite a visualização direta da fáscia plantar em uma área que está em baixo risco de entalamento nervoso. Este procedimento também permite equivocadamente ao cirurgião transectar a porcentagem apropriada da fáscia plantar devido a esta visualização direta. Como relatado anteriormente por Reeve, os cirurgiões são muitas vezes incapazes de liberar o abductor alucis fáscia com a libertação endoscópica plantar.4 a fasciotomia plantar in-step evita a transecção direta dos ramos nervosos calcaneais mediais, o que é comum com a abordagem medial de DuVries. Mesmo após o procedimento EPF, danos no nervo medial calcaneal foram relatados em até 10 por cento dos pés. A fasciotomia plantar in-step também tem a vantagem de permitir a tomada precoce de peso se o cirurgião desejar. Como mencionado por autores anteriores, o EPF, bem como a incisão de DuVries coloca “inervação cutânea da região do calcanhar medial em risco de lesão.”4
como combater potenciais complicações
potenciais complicações podem ocorrer com o procedimento in-step como com qualquer abordagem cirúrgica à fáscia plantar. A nossa experiência com este procedimento ao longo dos últimos 12 anos incluiu algumas complicações mínimas, mas notáveis. Temos notado muito poucos sintomas de instabilidade lateral coluna com este procedimento, apesar de liberar toda a faixa medial e toda a faixa central da fáscia plantar. Isto pode ser devido ao fato de que nosso curso pós-operatório é bastante guardado e os pacientes não retornam a nenhum sapato até cerca de três semanas após a cirurgia. Além disso, uma vez que temos visualização direta, podemos evitar qualquer corte inadvertido da faixa lateral da fáscia, que pode ocorrer com as outras técnicas. Uma complicação que temos visto ocasionalmente, provavelmente cerca de 5 a 8 por cento das vezes, é uma cicatriz plantar terna. A cicatriz em si cura bem e sem qualquer hipertrofia ou quelóide devido à sua localização paralela às linhas relaxadas de tensão da pele no aspecto plantar do pé. No entanto, alguns pacientes irão desenvolver tecido cicatricial endurecido no local onde a fáscia plantar passou por transecção. Se observarmos isso no início do curso pós-operatório, encaminhamos esses pacientes à fisioterapia imediatamente para massagens agressivas de fricção profunda e modalidades de fisioterapia. Ocasionalmente, tivemos de injectar a cicatriz no período pós-operatório para diminuir alguns dos seus sintomas. A colocação adequada da incisão é importante. Se alguém colocar a incisão muito distalmente, a cicatriz subdérmica pode ocorrer. Tivemos alguns casos de crescimento/reatachment da fáscia plantar nesta área confirmados por ressonância magnética pós-operatória. Estes pacientes continuaram a ressecção e subsequente remoção de uma maior porção da fáscia plantar e tecido cicatricial. Com qualquer procedimento de repetição, lançar esses pacientes a 90 graus depois evita uma nova recolocação.um guia passo a passo da técnica cirúrgica
na realização da fasciotomia plantar em Passo, os cirurgiões geralmente têm o doente sob sedação IV com um bloco nervo tibial posterior e um bloco local infiltrado. Normalmente fazemos isto sob o torniquete pneumático do tornozelo. Ao realizar pela primeira vez esta técnica, deve-se evitar a infiltração de qualquer anestesia local diretamente no local cirúrgico, uma vez que isso pode obliterar o plano de dissecação do tecido mole natural. Embora a dissecação seja relativamente simples, há uma vantagem em evitar a injeção excessiva de anestésico local no próprio local cirúrgico para ajudar na dissecação anatômica. Nós realizamos o procedimento de aproximadamente 1,5 a 2,5 cm distal para o salto plantar. Esta incisão é diretamente plantar no pé, mas levando para o lado medial. Utilizar uma incisão de aproximadamente 1,5 polegadas. O cirurgião deve fazer a incisão em uma direção transversal plantar com as linhas de tensão da pele relaxada. Normalmente, um cauterizava dois a três pequenas hemorragias após a incisão inicial da pele. Faça uma dissecação suave através da gordura subcutânea. Às vezes o cirurgião vai notar pequenas bandas de septae dentro do tecido subcutâneo e deve liberá-las com uma lâmina afiada #15. Neste ponto, o máximo dorsiflex os dedos dos pés para eliciar o mecanismo de vidro e, em seguida, usar a parte de trás de um cabo do bisturi ou um retractor maleável para tentar afastar o tecido subcutâneo da fáscia plantar. Coloque um retractor Weitlaner directamente na fáscia plantar e abra-o para visualização directa da fáscia. Embora mantendo o mecanismo de vidro E partindo do lado mais medial do pé com uma lâmina #15, libere todas as bandas mediais e centrais da fáscia plantar. Nós não ressectamos o spur se ele está presente ou mesmo visualizá-lo. O cirurgião geralmente encontra uma cavidade natural entre a faixa central da fáscia plantar e a faixa lateral. Pode-se proteger a faixa lateral usando a extremidade profunda do retractor Senn. Com esta técnica atraumática, a fáscia plantar separa-se lentamente e isto permite a visualização directa das barrigas musculares subjacentes. Normalmente, pegamos numa pequena porção da fáscia plantar neste momento e enviamo-la para exame patológico. Realizamos ressecções um pouco grandes da fáscia plantar no passado, mas atualmente não. Não notamos grande diferença nos resultados cirúrgicos. Se o crescimento da fáscia plantar é uma preocupação para o cirurgião, então ele ou ela pode ressecar uma seção maior da fáscia neste momento. É importante verificar novamente o aspecto mais medial da incisão para ter certeza de que alguém lançou toda a banda medial. Esta banda medial não é nada mais do que o espessamento do Raptor alucis fáscia e achamos que é importante libertar toda esta fáscia medial. Às vezes, com a ponta de um hemostato curvado, podemos “arrancar” a fáscia medial para garantir que a tenhamos liberado adequadamente. Lavar a ferida com uma quantidade padrão de solução salina e proceder ao fecho. Tradicionalmente, realizamos Fechamento com suturas mínimas. Ao longo dos últimos 12 anos, tentámos minimizar muitas formações de cicatrizes profundas, variando as nossas técnicas. Isto inclui a aplicação de dois ou três 4.0 suturas profundas absorvíveis em vez de suturas profundas. Não encontrámos grande diferença entre as duas técnicas. Fechamos a pele com suturas horizontais de nylon 4.0. Coloque o paciente numa Tala posterior a 90 graus. Outros relataram esta técnica com variações incluindo Woelffer, et. al., que relatou a liberação de apenas a parte central da fáscia plantar através desta técnica.5 Fishco relatou sucesso com esta técnica enquanto seccionava o medial “um terço da fáscia.”6 a controvérsia permanece sobre a porcentagem da fáscia de que precisamos para transectar. Tradicionalmente, cortamos toda a faixa média e toda a faixa central, que pode ser mais agressiva do que outros relataram. Apesar disso, tivemos sintomas mínimos de instabilidade na coluna lateral.
o que implica o Curso Pós-Operatório?
nosso curso pós-operatório inclui um curto período de não-amarração de peso por apenas quatro a cinco dias e, em seguida, nós seguimos isso com guardada amarração de peso em um inicialização tipo fratura. Boberg e Dauphinee descreveram os pesos iniciais com esta técnica.7 tradicionalmente, permitimos que o paciente retorne a um sapato de tênis gradualmente com um ortótico cerca de três semanas pós-operatório. Removemos rotineiramente as suturas plantar entre 10 e 14 dias, e tivemos complicações mínimas com a deiscência da ferida. Com esta abordagem, descobrimos que os pacientes têm muito menos dor pós-operatória em comparação com os procedimentos tradicionais, e às vezes nem sequer precisam usar narcóticos no curso pós-operatório.
em conclusão
a fasciotomia in-step é apenas mais uma técnica para o cirurgião podiátrico utilizar quando se dirige a um doente com fascite plantar crónica recorrente. Este procedimento permite a visualização direta da fáscia plantar e pode-se fazer isso em um local aneural. Os pacientes geralmente toleram bem o curso pós-operatório. Em comparação com alguns dos procedimentos tradicionais, bem como a liberação endoscópica da fáscia plantar, a fasciotomia plantar em passo é benéfica para os pacientes, bem como para o cirurgião. Dr. Karlock é um membro do American College of Foot and Ankle Surgeons, e pratica em Austintown, Ohio. Ele é um instrutor clínico do Western Reserve Podiatric Residency Program em Youngstown, Ohio. O Dr. Karlock é membro do Conselho Consultivo Editorial para feridas, um compêndio de pesquisa clínica e prática. O Dr. Kirk é o residente-chefe do Programa de residência Podiátrica da reserva Ocidental em Youngstown, Ohio. Nota do Editor: para um artigo relacionado, ver “um olhar mais atento à fasciotomia plantar endoscópica” na edição de Maio de 2002 ou visitar os arquivos em www.podiatrytoday.com.
1. DuVries HL. Hell Spur (Calcaneal Spur). Arch Surg. 1957: 74: 536-542.
2. Gormley J, Kuwada G. Retrospective Analysis of Calcaneal Spur Removal and Complete Fascial Release for the Treatment of Chronic Heel Pain. The Journal of Foot Surgery, 31(2):166-69, 1992.
3. Kim J, Dellon L. Neuromas dos nervos calcaneais. Foot and Ankle International 22 (11): 890-94, November 2001.
4. Reeve F, Laughlin RT, Wright DG. Libertação de fáscia Plantar endoscópica: um estudo anatómico transversal. Foot and Ankle International, 18(7):398-401, 1997.
5. Woelffer KE, Figura MA, Sandberg NS, Snyder NS. Resultados de cinco anos de seguimento da fasciotomia Plantar no peito do pé para dor crónica no calcanhar. The Journal of Foot and Ankle Surgery, 39 (4):218-23, July/August 2000.
6. Fishco WD, Goecker RM, Schwartz RI. A fasciotomia Plantar no peito do pé para Fascite Plantar crónica. Journal of the American Podiatric Medical Association, 90 (2): 66-69, February 2000.
7. Bobery J, Dauphinee D. McGlamrys Comprehensive Textbook of Foot and Ankle Surgery. Volume. 1, Third Edition. Capítulo 12. Lippincott Williams-Wilkins 2001.