Conceitos atuais no tratamento da tendinopatia de Aquiles

reconhecendo a apresentação comum da patologia de Aquiles, estes autores examinam a literatura e compartilham sua própria experiência com o tratamento conservador e cirúrgico da tendinopatia de Aquiles insercional e não-insercional.médicos Podiátricos geralmente diagnosticam e tratam patologia do tendão de Aquiles no público em geral e atletas.1 no entanto, a tendinopatia de Aquiles pode ser um desafio para o tratamento, dada a variedade de etiologias possíveis. Os fatores extrínsecos e intrínsecos que contribuem para a disfunção de Aquiles incluem excesso de uso, má calça de sapatos, condições de superfície desfavoráveis, erros de treinamento, biomecânica e deficiências nos tendões.2 Estes fatores podem induzir trauma repetitivo, resultando em lesão microscópica com cicatrização inadequada, levando, em última análise, a lesão e Fisiopatologia do tendão de Aquiles.sabemos que a tendinopatia de Aquiles ocorre mais em pessoas mais velhas e homens.3 entre os atletas, a patologia dos tendões também ocorre frequentemente em indivíduos mais velhos.4 infelizmente, a literatura que discute a disfunção e terminologia de Aquiles pode ser confusa e contraditória. Termos como tendinopatia, peritendinite, tenosinovite, paratenonite, achillodinia, tendinite e tendinose foram todos associados a dor de Aquiles não-insercional. Os pesquisadores comumente se referem à dor na inserção do tendão de Aquiles como tendinopatia, tendinose ou tendinite.Maffulli e colegas rotularam a tendinopatia como desempenho deficiente, inchaço e dor nos tendões, o que deve incluir os achados histológicos de tendinose e peritendinite.6

ter uma compreensão anatômica da perna e do bezerro posterior é essencial para compreender a patologia de Aquiles (ver “Insights anatômicos pertinentes com tendinopatia de Aquiles” à direita).a apresentação clínica da dor de Aquiles difere na localização entre a dor posterior do calcanhar na parte de trás do pé (tendinopatia insercional) e a dor no tendão de Aquiles (tendinopatia não insercional) na parte de trás da perna. Pacientes com tendinose não-insercional apresentam dor na parte de trás da área de Aquiles, geralmente com um “galo”.”Estes pacientes muitas vezes relacionam uma história de um trauma não significativo, como uma entorse, torcer ou “exagerando-o.”A dor tipicamente progride ao longo do tempo antes dos pacientes buscarem tratamento médico e parece doer com o aumento da atividade ou é assintomática.

doentes com dor no calcanhar insercional têm dor no calcâneo posterior. Isto geralmente dói em sapatos do contador do calcanhar e dói com palpação. A actividade física normalmente exacerba esta dor.

A história do paciente fornece informações úteis para auxiliar no diagnóstico da tendinopatia de Aquiles. O aparecimento de sintomas, lesões recentes ou anteriores no tendão de Aquiles, e tratamento prévio São chaves para fazer um diagnóstico.14 pacientes em uma fase precoce vai se queixar de dor após a atividade extenuante, enquanto aqueles que se queixam de dor durante e após qualquer atividade estão em uma fase posterior. Aqueles na fase posterior normalmente não toleram a atividade esportiva. Após a apresentação, o sintoma mais comum de um paciente com tendinopatia de Aquiles é a dor. É imperativo identificar a localização precisa da dor dentro do tendão.A dor na inserção é comumente associada com tendinopatia insercional, enquanto a dor de 2 a 6 cm proximal à inserção dentro da área divisória é geralmente isolada ao próprio tendão.a palpação de uma massa bulbosa com o tendão ou na sua inserção indica geralmente uma patologia mais crónica (tendinose), enquanto o edema difuso e o eritema podem indicar um início agudo (tendinite).O diagnóstico diferencial pode incluir fractura, bursite, ruptura do tendão tibial posterior ou plantaris, distúrbios neurológicos, periostite calcaneal, deformidade de Haglund, doença de Sever, distúrbios ósseos, síndrome compartimental, fascite plantar, estirpes musculares ou outros problemas nos tecidos moles. Deve-se também considerar doenças sistêmicas como artrite reumatóide ou inflamatória, espondiloartropatias seronegativas, síndrome de Reiter, infecção, distúrbios metabólicos e doença do tecido conjuntivo.6

O que você deve saber sobre a histologia em um nível histopatológico, podemos dividir a tendinopatia de Aquiles em dois achados, alterações peritíneas e degeneração intratendínea, que muitas vezes coexistem.16 quando se trata de tendinopatia crónica de Aquiles, as alterações peritendinosas incluem uma abundância de fibroblastos e miofibroblastos com a formação de novo tecido conjuntivo e adesões. Åström e colegas relataram alterações degenerativas intratendinas na maioria das lesões caracterizadas pela proliferação vascular, a presença de fibrinogénio, hipercelularidade focal e estrutura anormal da fibra em 90 por cento das biopsias de partes sintomáticas do tendão.3

Que imagem de diagnóstico pode revelar deve-se obter radiografias e prestar especial atenção às películas axiais laterais e calcaneais. Entesopatia ou calcificação dentro do tendão na sua inserção é comumente presente.ultrasonografia provou ser uma Modalidade rápida, precisa e barata na observação de lesões intratendinosas ou espessamento do Aquiles.17 No entanto, esta é dependente do operador e menos sensível do que a imagiologia por ressonância magnética (IRM).18 fluido pode estar presente em torno do tendão no ambiente agudo, enquanto se pode observar áreas cronicamente hipoecóicas dentro do tendão ou parateno com disrupções fibrosas representando adesões.4

ressonância magnética é a modalidade de imagem mais comum e confiável para examinar o tendão de Aquiles. A ressonância magnética não só permite imagens tridimensionais detalhadas de estruturas anatômicas, como também distingue entre tecido normal e anormal. Imagens frequentemente revelam espessamento do tendão com anomalias nos sinais intratendínicos.18 as desvantagens da ressonância magnética incluem o seu alto custo e processo de digitalização demorado.19 pontos chave no tratamento conservador para a tendinopatia de Aquiles não-insercional inicialmente se concentra na modificação do repouso e da actividade. Se o paciente apresenta muita dor, utilize uma bota alta andando como um tratamento de primeira linha para acalmar o tendão. Os doentes usam a bota ambulante até os sintomas iniciais diminuírem ou desaparecerem, geralmente dentro de uma a duas semanas. Iniciar concomitantemente anti-inflamatórios não esteróides (AINEs) para ajudar no desconforto do doente. Pesquisas têm mostrado que os AINEs têm um efeito modesto no tratamento da tendinose e autores têm sugerido que o uso dos AINEs é questionável devido à ausência histológica de células inflamatórias com tendinose crônica.20-24 o benefício de curto prazo com o uso de AINEs é mais provável devido ao efeito analgésico destes medicamentos.A utilização de injecções de corticosteróides é muito controversa. As notificações revelaram uma diminuição da dor e inchaço, mas uma elevada taxa de complicações de 82%, incluindo ruptura aguda dos tendões.5, 26-27 os riscos potenciais superam qualquer benefício obtido com injecções de corticosteróides e o autor principal não recomenda corticosteróides.28

O suporte para o alívio a longo prazo dos sintomas com tendinose de Aquiles não-insercional centra-se na terapia física com exercícios excêntricos do tendão de Aquiles.29-31 a carga mecânica do tendão de Aquiles com exercícios excêntricos aumenta o alongamento do tendão em comparação com exercícios concêntricos. Alfredson e colegas de trabalho realizaram um estudo aleatorizado comparando exercícios excêntricos e concêntricos ao longo de um programa de 12 semanas.32,33 os autores relataram que 82 por cento dos pacientes no grupo de exercício excêntrico retornaram às atividades normais em 12 semanas, em comparação com apenas 36 por cento no grupo de exercício concêntrico. Os doentes mantiveram os resultados durante um período de 12 meses.34 programas de seis semanas com alongamento excêntrico também mostraram eficácia.35-37

pesquisadores também descreveram a terapia de onda de choque extracorpórea (ESWT) para o tratamento da tendinopatia de Aquiles não-insercional com resultados conflitantes.38,39 o autor sénior não tem experiência directa com esta modalidade de tratamento.

plasma rico em plaquetas (PRP) tem sido usado para tratar uma grande variedade de patologias ortopédicas nos últimos anos com melhoria significativa dos sintomas, quando os médicos têm utilizado PRP na terapêutica com tendões.40-43 infelizmente, os pesquisadores não relataram estes mesmos resultados ao usar PRP para a tendinopatia de Aquiles.40, 44 De Vos e colegas realizaram um estudo aleatorizado, em dupla ocultação, controlado com placebo, que avaliou os exercícios excêntricos e as injecções PRP ou Salinas para a tendinose de Aquiles.O estudo não mostrou diferença na melhoria da dor e actividade aos seis meses entre os dois grupos. Sadoghi e colegas de trabalho concluíram recentemente que a PRP pode ser benéfica no aumento da força de cura com rupturas agudas do tendão de Aquiles.No entanto, não há evidência que demonstre benefício na utilização de PRP no tratamento da tendinopatia de Aquiles.

Nós preferimos tratamento conservador consistindo de repouso inicial, modificação da Atividade e, se necessário, mobilização de inicialização ambulante. Também oferecemos anti-inflamatórios não esteróides. Após a dor/desconforto inicial acalmar, Inicie o alongamento excêntrico agressivo do tendão de Aquiles. Faça isso com uma tala noturna, exercícios de alongamento em casa e fisioterapia.

O tratamento inicial da tendinopatia de Aquiles insercional é semelhante à tendinopatia não-insercional. O foco está no descanso, na proteção e na diminuição da dor. Os pacientes podem realizar isso através de modificação de atividade, um alto Andarilho e AINEs. Pacientes com dor no calcanhar insercional muitas vezes têm dor com o carregamento do pé e tornozelo. Dorsiflexion at the ankle joint causes compression of the retrocalcaneal bursa and impingement of the anterior Achilles tendon fibers.47

The biomechanics of the hindfoot and ankle play a role in insertional Achilles tendinopatia. Ortotics to correct eversion and pronation of the hindfoot may be beneficial.48,49 elevações de calcanhar também mostraram benefício plantarflexando o calcanhar, mas nós não preferimos isso.50 equino ou um cabo de Calcanhar apertado é muitas vezes a causa biomecânica dos sintomas, e um salto ainda mais encurta o complexo do tendão muscular. Embora um elevador de Calcanhar possa oferecer alívio de dor a curto prazo, isso não aborda a etiologia a longo prazo.

autores têm mostrado que a carga excêntrica do tendão de Aquiles oferece um benefício com a tendinopatia não-insercional, mas é menos eficaz com a tendinopatia insercional.51,52 as taxas de sucesso relatadas nestes dois estudos foram, respectivamente, 28% e 32%. A razão proposta para a falta de sucesso foi que dorsiflexion comprime a bursa retrocalcaneal.Jonsson e colegas eliminaram dorsiflexion do tornozelo em seu estudo e melhoraram o resultado do tratamento conservador para 67 por cento dos casos.O 53 Johnson e o Alvarez reportaram imobilização num Andarilho durante seis a oito semanas, seguido de um regime de alongamento.54 eles notaram 88 por cento de satisfação com este método, embora eles não poderiam diferenciar se a imobilização ou alongamento contribuiu mais para o sucesso. Embora haja risco, os médicos têm usado corticosteróides para a tendinopatia de Aquiles insercional, direcionando a atenção especificamente para a bursa retrocalcaneal. No entanto, esta abordagem corre o risco de ruptura do tendão de Aquiles e não a recomendamos.55-58

abordando opções cirúrgicas para a tendinopatia de Aquiles não-Insercional deve-se reservar o tratamento cirúrgico da tendinopatia de Aquiles não-insercional e insercional para casos que falham em tratamento conservador exaustivo. A reparação cirúrgica não-insercional centra-se no desbridamento de toda a tendinose ou tendão não viável. Os autores acreditam que este desbridamento inicia o crescimento vascular e uma resposta curativa.22,59

nosso tratamento operativo preferido é uma técnica aberta com o paciente na posição propensa. Faça uma incisão medial posterior sobre a área do tendão doente. Dissecar através do paraténon com os flaps da pele medial e lateral, proporcionando dissecação de toda a espessura. Utilize uma técnica sem toque com o mínimo de retracção. Identifique a área do Aquiles, que é geralmente bulbosa e ligeiramente descolorada do tendão circundante. Debride o tendão devitalizado longitudinalmente com duas incisões semi-elípticas convergentes.depois de remover a espessura total do tendão doente, reparar o tendão restante com tubularização da porção anterior do tendão seguido pela porção posterior. Pode-se conseguir isso com suturas absorvíveis ou não-absorvíveis. Feche o tecido subcutâneo e a pele em conformidade, e coloque o membro numa Tala equina de gravidade posterior.as taxas de sucesso com procedimentos abertos estão entre 75% e 100%.59-63 autores recomendaram que se um debriede superior a 50 por cento do tendão, o cirurgião deve realizar aumento com uma transferência de tendões.61.62,64 no entanto, esta não foi a nossa experiência.

Dothan e colegas têm relatado bons resultados com gastrocnemius alongando para a tendinose de Aquiles não-insercional.As complicações relatadas com o procedimento aberto não são raras. Paavola e colegas de trabalho relataram uma taxa global de complicações de 11 por cento com uma incidência de 3 por cento de necrose da ferida, a 2.5% de incidência de infecção superficial e 1% de lesão do nervo sural.64 também relataram uma taxa de re-operação de 3 por cento. o tratamento cirúrgico para a tendinopatia de Aquiles insercional geralmente implica a remoção do espur calcaneal com debridamento da bursa retrocalcaneal e debridamento com reparação/reatachamento do tendão de Aquiles. Pesquisadores descreveram várias abordagens para conseguir isso, incluindo a separação longitudinal do tendão, incisões medialmente ou lateralmente, e uma incisão transversal ou Cincinnati.61,66-69 não parece haver uma vantagem significativa de uma abordagem em relação a outra.

nossa abordagem primária é com o paciente em uma posição de decúbito lateral. Faça uma incisão lateral entre o tendão de Aquiles e o tubérculo posterior lateral do calcâneo. Realizar a dissecação de espessura completa utilizando uma técnica sem toque dos tecidos. Refletem o tendão de Aquiles na porção lateral e posterior do calcâneo, seguindo de perto a morfologia do esporão posterior do calcanhar. Deixar intacta a expansão medial do tendão de Aquiles. Excise a bursa retrocalcaneal. Usar uma Serra sagital para ressecar a espora posterior do calcanhar, bem como a projeção posterior superior do tubérculo calcâneo ou dorsal. O ângulo da lâmina de serra é de posterior inferior a superior anterior e de lateral a medial. Isto remove e descomprime a porção posterior do calcâneo.depois de remover esta porção de osso, suavizar todos os contornos ósseos com uma rasp. Em seguida, debride a porção anterior do tendão de Aquiles, que geralmente tem rasgamento insercional. Utilizar fluoroscopia intra-operatória para confirmar que todas as proeminências ósseas são removidas e suavizadas. Depois, recolocar o tendão de Aquiles no calcâneo posterior com uma sutura absorvível ou não absorvível.

a partir de dados biomecânicos e clínicos, autores relataram que se pode reduzir 50% do tendão de Aquiles com um baixo risco de re-ruptura.68,70 pesquisadores descreveram o reatachment do tendão de Aquiles usando âncoras ósseas, parafusos ou suturas transosseosas.66,68,71-74

para a tendinose de Aquiles, na qual se debrisa mais de 50 por cento do tendão, deve-se aumentar o Aquiles com uma transferência de tendões vizinhos, mais comumente o tendão flexor alucis longo (FHL). O tendão FHL tem muitas vantagens com a transferência. Ele dispara na mesma fase de marcha que o Aquiles, está em estreita proximidade com o Aquiles, tem boa vascularidade e é o segundo mais forte plantarflexor.75 DeCarbo e colegas de trabalho descreveram uma única incisão de curta colheita com fixação de parafuso de interferência.76 isto evita a necessidade de uma incisão plantar medial do pé. Pesquisadores também descreveram o uso do tendão brevis peroneus e do tendão longo flexor para aumentar o tendão de Aquiles com desvantagens e não sendo tão ideal quanto a transferência de FHL.75,77 Nunley e colegas relataram 96 por cento de satisfação com boa função em sete anos sem aumento.67

A Guide To Post-Op Protocol
Postoperatively, the initial protocol for both non-inserional and inserional repair is the same. Coloque o paciente num penso de compressão volumoso de Jones em equino gravitacional durante 10 dias. Na primeira visita pós-operatória, remova as suturas e coloque o paciente em uma moldura ligeiramente plantarflexada abaixo do joelho.

para o desbridamento de Aquiles não-insercional, os doentes usam o gesso durante um total de três semanas com a transição subsequente para uma bota de engrenagem completa e iniciação de uma cadeia cinética aberta de movimento. Há um adicional de três semanas de uso de boot walker e o paciente, subsequentemente, usa uma pulseira de tornozelo com fisioterapia formal por um mês.quando se trata de desbridamento de Aquiles insercional com ou sem acréscimo, os pacientes usam a bota não-pesante por um mês, a transição para uma bota pesarosa por um mês e, em seguida, usam uma bracelete de tornozelo com fisioterapia. Períodos mais longos de pesagem não-báscula e protegida ocorrem com um desfridement/reparo de Aquiles mais extenso.

Em conclusão
pode-se tratar com sucesso a tendinose de Aquiles não-insercional e insercional com cuidado conservador. Se o cuidado conservador não fornecer alívio da dor ou um retorno funcional à atividade, considere a intervenção cirúrgica. Os médicos devem esgotar o tratamento conservador por dois a seis meses antes de oferecer tratamento cirúrgico. o Dr. DeCarbo é um cirurgião de pés e tornozelos treinado na prática privada do Grupo ortopédico em Pittsburgh. Ele é um membro da faculdade com o Monongahela Valley Foot and Ankle Reconstructive Fellowship em Monongahela, Pa. O Dr. DeCarbo é membro da Faculdade Americana de Cirurgiões de pés e tornozelos.Dr. Thun é um companheiro com o Monongahela Valley Foot and Ankle Reconstructive Fellowship em Monongahela, Pa. Ele é um Associado do American College of Foot and Ankle Surgeons.

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