Diagnóstico e gestão de infecção pós-operatória | GLOWM

Epidemiologia

infecção no local operativo (endometrite e celulite pélvica) é a complicação mais comum do parto cesariana e histerectomia. Na ausência de profilaxia antibiótica, aproximadamente 30 a 40% das mulheres com uma administração não programada de cesariana desenvolvem endometrite. Mesmo após uma cesariana programada, cerca de 10-15% estão infectados na ausência de profilaxia antibiótica, especialmente em uma população indigente.1, 2 aproximadamente um terço das mulheres com histerectomia vaginal têm celulite pélvica se não receberem antibióticos profilácticos. A incidência de infecção é menor após a histerectomia abdominal (aproximadamente 15%).2, 3

Os principais fatores de risco para a endometrite pós-cesariana são a idade jovem, baixo estado socioeconômico, infecção pré-existente do tracto genital inferior (vaginose bacteriana e colonização estreptocócica do grupo B), duração prolongada do trabalho e membranas rompidas, múltiplos exames vaginais internos, e monitorização invasiva fetal.4 celulite pélvica, por sua vez, é mais prevalente em mulheres pré-menopáusicas tendo histerectomia vaginal versus abdominal e em mulheres que têm vaginose bacteriana, que têm uma longa duração da cirurgia, e que perdem uma quantidade excessiva de sangue intra-operatório.2

Microbiologia

endometrite Puerperal e celulite pélvica são infecções polimicrobianas, mistas aeróbicas e anaeróbicas. O dominante patógenos são aeróbico cocos Gram-positivos (estreptococos do grupo B, enterococos e estafilococos espécies), anaeróbio cocos Gram-positivos (Peptococci e Peptostreptococci espécies), bacilos Gram-negativos aeróbios (Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae e Proteus espécies), e anaeróbios Gram-negativos, bacilos (Bacteroides e Prevotella espécies). Estes microrganismos fazem parte da flora vaginal endógena e são introduzidos no tracto genital superior em coincidência com exames vaginais durante o trabalho de parto e/ou instrumentação durante a cirurgia.4

iagnóstico

As manifestações clínicas mais frequentes de endometrite e celulite pélvica são febre dentro de 24-48 horas após cirurgia, taquicardia, taquipneia e dor e sensibilidade abdominais inferiores na ausência de quaisquer outros sinais localizadores de infecção. As outras doenças que devem ser consideradas no diagnóstico diferencial inicial de febre pós-operatória são atelectase extensa, pneumonia, síndrome viral, pielonefrite e apendicite.1, 2, 4 Distinção entre estas entidades normalmente pode ser feita com base no exame físico e alguns exames laboratoriais, tais como hemograma completo, exame de urina e cultura de urina, e, em alguns pacientes, um raio-x do tórax. Por uma questão de rotina, as culturas sanguíneas devem ser realizadas apenas em doentes imunossuprimidos, doentes em risco de endocardite, doentes que apareçam gravemente doentes e doentes que tenham uma resposta deficiente à terapêutica. As culturas do tracto genital superior são virtualmente impossíveis de obter sem contaminar o espécime pelos microrganismos na vagina.;Por isso, raramente adicionam informação significativa que aumenta a tomada de decisão clínica.os doentes com infecção no local operatório necessitam de tratamento com antibióticos activos contra uma vasta gama de agentes patogénicos pélvicos. Várias cefalosporinas de espectro alargado, penicilinas e carbapenems podem ser utilizados como agentes únicos para tratar estas infecções.6, 7 estas drogas estão listadas na Tabela 1.Tabela 1. Single agents for treatment of postoperative infection

a Combinação de antibiótico terapia também desempenha um papel fundamental no tratamento da endometrite e celulite pélvica. De fato, em muitos centros médicos, combinações de agentes genéricos podem ser menos caras do que os agentes únicos analisados. No nosso centro, a duas drogas combinação de clindamicina endovenosa (900 mg a cada 8 horas) mais gentamicina (7 mg/kg de peso ideal a cada 24 horas) e o regime de três medicamentos de metronidazol (500 mg a cada 12 horas), além de penicilina (5 milhões de unidades a cada 6 horas) ou ampicilina (2 g a cada 6 horas) mais gentamicina (7 mg/kg de peso ideal a cada 24 horas) são mais custo-eficaz de esquemas terapêuticos para o tratamento de infecções pós-operatórias. O Aztreonam (1 g de 8 em 8 horas) pode ser substituído pela gentamicina nestes regimes combinados; no entanto, é muito mais caro.6, 7

aproximadamente 90-95% dos doentes com endometrite ou celulite pélvica Irão defervar dentro de 48-72 horas após o início da terapia antibiótica. Os medicamentos parentéricos devem ser continuados até que o doente esteja com febre e assintomático durante 24 horas. Neste momento, os medicamentos podem ser descontinuados e o paciente descarregado. Não são necessários nem desejáveis ciclos alargados de antibióticos orais. Eles simplesmente aumentam a despesa e o risco de efeitos colaterais sem conferir benefício clínico mensurável.As duas razões mais comuns para uma má resposta à terapêutica são organismos resistentes e infecção de feridas.1 caso se suspeite de um organismo Resistente, os doentes em tratamento com um único agente ou clindamicina e gentamicina devem mudar o seu tratamento para tratamento combinado com metronidazol e penicilina ou ampicilina e gentamicina. Em doentes a receber o regime de três fármacos de metronidazol mais penicilina e resistência à gentamicina, é extremamente improvável.se se considerar que a resposta diminuída é causada por uma infecção da ferida, o doente deve ser tratado como descrito na secção seguinte. As secções subsequentes analisam duas outras causas invulgares de febre pós – operatória refractária-abcesso pélvico e tromboflebite pélvica séptica. Além disso, o diagnóstico diferencial da febre pós-operatória persistente deve incluir fragmentos placentários retidos, febre do fármaco, recrudescência da doença do tecido conjuntivo e infecção no local da anestesia regional (por exemplo, um abcesso epidural).

infecção de feridas

infecções de feridas cirúrgicas ocorrem em aproximadamente 3% dos doentes com incisões de laparotomia major para procedimentos como o parto cesariana ou histerectomia abdominal.1, 2 a frequência de infecção da ferida é inferior a 1% em mulheres submetidas a esterilização pós-parto, esterilização em intervalo, ou outros procedimentos de laparoscopia operativa. Os seguintes factores aumentam a probabilidade de infecção de feridas pós-operatórias: obesidade, diabetes, distúrbio de imunodeficiência, uso de corticosteróides sistémicos, tabagismo, hematoma de ferida, e infecção pré-existente, tais como corioamnionite e doença inflamatória pélvica.os principais microrganismos que causam infecções de feridas após cirurgia obstétrica ou ginecológica são estafilococos aeróbicos e estreptococos; bacilos gram-negativos aeróbicos, tais como E. coli, K. pneumoniae e espécies de Proteus; e anaeróbios. Os estafilococos e os estreptococos são inoculados para a ferida a partir da pele, e estes últimos organismos são transferidos da cavidade pélvica à medida que o cirurgião fecha a ferida abdominal.As infecções de feridas podem assumir uma de duas formas: um abcesso incisional ou celulite de feridas.1 Os doentes com a condição anterior apresentam tipicamente eritema e calor nas margens da ferida e drenagem purulenta da própria incisão. Os doentes com Celulite da ferida têm uma reacção eritematosa intensa que se espalha para fora da ferida. A pele afetada é quente e bastante sensível ao toque, mas a drenagem purulenta não exude da incisão.o diagnóstico de abcesso incisional ou celulite de feridas geralmente pode ser estabelecido por exame físico. Em casos problemáticos, um exame de ultrassom pode ser realizado para procurar uma coleta de fluido na incisão ou a ferida deve ser aspirada com uma agulha de 18 ou 20 gauge. Aspiração de pus confirma o diagnóstico e fornece material para coloração de Grama e cultura.se estiver presente um abcesso incisional, a ferida deve ser aberta e drenada e a camada fascial deve ser examinada para ter a certeza de que está intacta. A ferida deve ser evacuada de todo o material purulento e necrótico e, em seguida, irrigada com quantidades abundantes de solução salina normal. Deve colocar-se uma fina camada de gaze na base da ferida e o defeito deve ser coberto com um penso esterilizado. O curativo deve ser mudado e a ferida irrigada com solução salina normal pelo menos duas vezes por dia. Os doentes devem ser tratados com um antibiótico activo contra estafilococos e estreptococos, para além dos antibióticos que já possam estar a receber para o tratamento da endometrite ou celulite pélvica. Tendo em vista o aumento da prevalência de organismos MRSA, vancomicina, 1 g a cada 12 horas, é provavelmente o agente ideal para adicionar ao regime.Dependendo da resposta do doente ao tratamento, são possíveis duas opções subsequentes. A ferida pode fechar-se por intenção secundária. Alternativamente, uma vez que a infecção tenha sido eliminada e o tecido de granulação saudável seja evidente na base da ferida, as bordas da incisão podem ser reaproximadas com estrias ou grampos ou suturas aplicados sob anestesia local. Os doentes com obesidade mórbida também podem beneficiar da utilização de um sistema de vácuo de ferida para facilitar a drenagem óptima e, subsequentemente, o encerramento da ferida.1

para doentes com Celulite da ferida mas não um abcesso incisional real, a drenagem da incisão geralmente não é necessária. Contudo, devem ser administrados antibióticos com actividade específica contra estafilococos e estreptococos, tal como referido. Os antibióticos devem ser continuados até que toda a evidência clínica de infecção tenha resolvido; o curso habitual da terapia é de 5-7 dias.o abcesso pélvico ocorre em menos de 1% dos pacientes submetidos a cirurgia obstétrica ou ginecológica.1, 4 os patógenos mais prováveis de causar abcesso são bactérias anaeróbias e bacilos gram-negativos aeróbicos. Em pacientes com parto cesareano, é mais provável que um abcesso se desenvolva nas folhas do ligamento largo, no cul-de-sac posterior, ou entre a bexiga e a parede uterina anterior. Em doentes que sofreram uma histerectomia vaginal ou abdominal, o abcesso forma-se tipicamente no ápice da vagina ou num adnexa que fica no lugar.os doentes com abcesso pós-operatório foram sempre diagnosticados com endometrite ou celulite pélvica, foram tratados com antibióticos parentéricos e tiveram uma febre persistente de aumento após 2-3 dias de tratamento. Eles geralmente são taquicárdicos e taquipneicos e têm dor e sensibilidade abdominais inferiores. Dependendo da localização do abcesso, uma massa flutuante pode ser palpável adjacente ao útero, na frente ou atrás do útero, ou no ápice do cofre vaginal.os doentes com abcesso pélvico apresentam normalmente uma contagem elevada de glóbulos brancos com uma mudança distinta para formas de células imaturas. O estudo de imagem mais rentável para confirmar a presença de um abcesso é um exame de ultra-som ou tomografia computadorizada.os doentes devem ser tratados com antibióticos parentéricos de largo espectro que cubram toda a gama de potenciais agentes patogénicos.6, 7 um regime antibiótico intravenoso que foi estudado extensivamente é a combinação de clindamicina (900 mg de 8 em 8 horas) ou metronidazol (500 mg de 12 em 12 horas) mais penicilina (5 milhões de unidades de 6 em 6 horas) ou ampicilina (2 g de 6 em 6 horas) mais gentamicina (7 mg/kg de peso corporal ideal de 24 em 24 horas). Aztreonam (1 g de 8 em 8 horas) pode ser substituído por gentamicina em doentes com compromisso renal. Os antibióticos parentéricos devem ser continuados até que o doente esteja com febre e assintomático durante 24 horas. Os doentes devem, subsequentemente, receber antibióticos orais para completar um ciclo de tratamento de 10 dias. Uma combinação razoável de antibióticos orais é metronidazol, 500 mg, duas vezes ao dia, duas vezes ao dia, para proporcionar cobertura contra organismos anaeróbicos, mais doxiciclina, 100 mg, duas vezes ao dia, para proporcionar cobertura contra os outros possíveis patógenos pélvicos.Os doentes afectados também necessitam de drenagem cirúrgica do abcesso. Em pacientes com abcessos laterais ou na frente do útero, a drenagem pode ser realizada através da inserção de um cateter sob ultra-som ou orientação TC. Em doentes com abcesso no cul-de-sac posterior ou no ápice do punho vaginal, a drenagem pode ser possível através de uma pequena incisão de colpotomia. Noutras situações, pode ser necessária laparotomia para assegurar a drenagem completa do abcesso.A tromboflebite da veia pélvica pélvica pélvica pélvica é uma das complicações mais graves da cirurgia pélvica. Ocorre em aproximadamente 0, 5-1% dos pacientes com procedimentos principais, tais como o parto cesariana ou histerectomia.Os doentes afectados por esta doença foram tipicamente tratados com antibióticos parentéricos para a presumível endometrite ou celulite pélvica e continuam a ter febre e dor pélvica. Alguns pacientes têm uma massa média-abdominal palpável que é causada por um trombo em uma das veias do ovário, geralmente o direito. Os doentes com múltiplos pequenos trombos na vasculatura pélvica podem não ter uma massa palpável discreta.os melhores testes de imagem para confirmar o diagnóstico de tromboflebite pélvica séptica são tomografia computadorizada e imagiologia por ressonância magnética.1, 11 o primeiro é menos caro. Ambos fornecem excelente visualização de coágulos grandes nos vasos ováricos ou veia cava. Nenhum deles é particularmente preciso na identificação de embolia nos vasos pélvicos menores. Em alguns pacientes, o diagnóstico é estabelecido pela exclusão, isto é, observando a resposta positiva do paciente a um ensaio empírico de heparina.os regimes de tratamento actualmente recomendados para a tromboflebite pélvica séptica da veia pélvica baseiam-se quase inteiramente em estudos retrospectivos (dados de Nível 2). Além disso, só recentemente foram disponibilizados estudos de imagem precisos para confirmar que os doentes tinham efectivamente a condição para a qual estavam a ser tratados. Com estas ressalvas em mente, as seguintes diretrizes de tratamento parecem prudentes. Em primeiro lugar, os doentes devem ser tratados com antibióticos intravenosos de largo espectro até terem tido febre e assintomática durante um mínimo de 24 horas. A clindamicina (900 mg de 8 em 8 horas) ou metronidazol (500 mg de 12 em 12 horas) mais penicilina (5 milhões de unidades de 6 em 6 horas) ou ampicilina (2 g de 6 em 6 horas) mais gentamicina (7, 5 mg/kg de peso corporal ideal de 24 em 24 horas) é um regime bem validado para o tratamento de infecções pélvicas polimicrobianas graves.1, 10, 12

egundo, os doentes também devem ser tratados durante 7-10 dias com doses terapêuticas de heparina não fraccionada ou heparina de baixo peso molecular. A enoxaparina encontra-se agora disponível sob a forma genérica e é quase comparável em termos de custo à heparina não fraccionada. A enoxaparina requer menos monitorização do que a heparina não fraccionada e é menos provável que cause trombocitopenia induzida pela heparina.Em doentes com trombos elevados que se estendem claramente para a veia cava ou que tenham tido evidência clínica de embolia pulmonar séptica, a anticoagulação terapêutica (primeiro com heparina, depois com um anticoagulante oral) deve ser continuada por um período de tempo mais prolongado, ou seja, 3-6 meses.1, 10, 12