dislipidemia: Current Therapies and Guidelines for Treatment

Cardiovascular dislipidemia affects more than one-third of American adults and is the leading cause of mortality in the United States and worldwide.Apenas 4,5 % das pessoas com mais de 20 anos cumprem os níveis ideais das sete métricas de saúde cardiovascular, incluindo os níveis de colesterol.1 dos factores de risco modificáveis, incluindo tabagismo, hipertensão, diabetes e obesidade, a dislipidemia demonstrou ser a mais fortemente associada a enfarte do miocárdio (em).1, 2 numerosos estudos epidemiológicos demonstraram que o risco cardiovascular aumenta significativamente à medida que aumenta o colesterol das lipoproteínas de baixa densidade (LDLC).Estima-se que 3,4 terapias de redução de colesterol são principalmente responsáveis pela redução de mortes devido a doença coronária nos Estados Unidos ao longo das últimas décadas, e há uma associação clara entre as terapias de redução de C-LDL e melhores resultados globais de doenças cardiovasculares.5-8 a gestão da dislipidemia continua a ser a pedra angular da prevenção primária e secundária de doenças cardiovasculares e é um foco principal de estudo recente e em curso.

neste artigo, vamos rever a evidência de estilo de vida e terapias farmacológicas para dislipidemia e irá resumir e comparar as principais diretrizes societais atuais para as terapias de redução de colesterol para a prevenção primária e secundária de doenças cardiovasculares, com particular foco nas recomendações para a seleção adequada do paciente para as terapias de redução de C-LDL para a prevenção primária.

esta revisão é baseada em uma pesquisa de literatura realizada em PubMed para artigos publicados entre 1980 e 2016, usando combinações dos seguintes termos: colesterol, hiperlipidemia, dislipidemia, doença cardiovascular, aterosclerose, doença arterial coronária, tratamento. As referências nas publicações obtidas foram igualmente revistas.estratégias de tratamento as modificações no estilo de vida as modificações no estilo de vida têm mostrado baixar os níveis séricos de colesterol, com os benefícios mais notáveis decorrentes da dieta e perda de peso. As estratégias alimentares para melhorar o colesterol incluem a redução da ingestão de colesterol para <200 mg por dia e a redução da ingestão total de gordura para <20% da ingestão calórica total. Além disso, a inclusão de fibras solúveis na dieta, ésteres de fitoesterol, isoflavonas de soja e nozes tem demonstrado reduzir o C-LDL, na maioria dos casos em 5-10 mg/dL.A actividade física não reduz o C-LDL independentemente da perda de peso, mas tem sido demonstrado que melhora a saúde cardiovascular através de outros mecanismos, e é uma pedra angular da perda de peso. Em geral, através da perda de peso, reduzindo o colesterol alimentar e a ingestão de gordura, O C-LDL pode ser reduzido em aproximadamente 10-15 %.9

Estatinas

as Estatinas são a pedra angular do tratamento para o LDL-C dos níveis e são os mais comumente prescritos agente farmacológico usado para baixar os níveis de LDL-C. Estatina medicamentos inibem hydroxymethylglutaryl CoA redutase, a limitação de taxa de enzima na produção de colesterol, levando a uma redução na colestase colesterol, regulação da função hepática receptores de LDL, e reforçada hepática a absorção de LDL, diminuindo, assim, o soro de LDL. Muitos estudos avaliaram a eficácia das estatinas na prevenção primária e secundária da doença cardiovascular (Tabela 1).10-21 uma meta-análise de ensaios de estatina para prevenção primária em doentes de baixo risco com níveis basais de C-LDL de 100-160 mg/dL concluiu que, com a utilização de estatinas, uma redução de 39 mg/dL no C-LDL foi associada a uma redução de 38% do risco relativo no em não fatal, revascularização coronária, acidente vascular cerebral ou morte coronária, bem como uma redução de 10% do risco relativo na mortalidade por todas as causas.Além disso, as terapêuticas de estatina de alta intensidade, definidas como as associadas a uma redução ≥50% do C-LDL, demonstraram estar associadas a reduções adicionais do C-LDL e a um aumento da redução do risco relativo de em não fatal, revascularização coronária, acidente vascular cerebral ou morte coronária de aproximadamente 15 %.21

pen in new tab
Open ppt

doentes com diabetes mellitus têm um risco aumentado de doença cardiovascular em comparação com doentes sem diabetes mellitus.; especificamente, a diabetes mellitus na ausência de enfarte do miocárdio prévio acarreta um risco semelhante de doença cardíaca coronária ao enfarte do miocárdio anterior sem diabetes mellitus.Além disso, os doentes com diabetes mellitus apresentam uma redução nos acontecimentos cardiovasculares com terapêutica com estatina semelhante à registada em doentes com doença coronária sem diabetes.10, 12 por estas razões, a diabetes mellitus é considerada equivalente a doença coronária no que diz respeito ao risco cardiovascular e diretrizes para a terapêutica com estatina, como discutido abaixo.apesar dos benefícios bem documentados das estatinas, a adesão do doente à terapêutica é frequentemente contestada por efeitos adversos. O efeito adverso mais frequentemente notificado com estatinas é a mialgia; no entanto, a incidência de mialgia atribuída às estatinas é frequentemente sobrestimada com base em dados de observação anteriores, e estudos controlados com placebo mostraram taxas quase idênticas de mialgia nos grupos de estatina e placebo.Os efeitos mais graves, como a rabdomiólise, ocorrem muito menos frequentemente, com uma incidência de aproximadamente 0, 04 %.A transaminite reversível ocorre em aproximadamente 0.4 % dos doentes.O que é importante é que existe também um pequeno e dependente da dose no risco de aparecimento de diabetes associado às estatinas.O risco parece ser de aproximadamente 9 % e aumenta com doses mais elevadas.Além das estatinas, existem várias outras terapêuticas farmacológicas que foram estudadas para o tratamento da dislipidemia. A colestiramina, um sequestrante dos ácidos biliares, foi o primeiro medicamento estudado que demonstrou a capacidade de reduzir significativamente os níveis de C-LDL, com uma redução de aproximadamente 12% do C-LDL e 19% do risco relativo no em ou morte cardiovascular quando comparado com o placebo.Devido aos efeitos adversos da obstipação e distúrbios gastrointestinais, a colestiramina é reservada para aqueles com intolerância à estatina ou com resposta inadequada à terapêutica de coloração. O potencial benefício aditivo da redução do C-LDL e dos acontecimentos cardiovasculares com a utilização concomitante de estatinas e colestiramina não foi avaliado prospectivamente.a niacina (ácido nicotínico) reduz os níveis de C-LDL inibindo a produção hepática de colesterol das lipoproteínas de muito baixa densidade (C-VLDL) e aumenta os níveis de colesterol das lipoproteínas de alta densidade (C-HDL) reduzindo a depuração e a transferência de lípidos para VLDL-C. Antes da utilização de estatinas, a niacina foi avaliada contra o placebo e verificou-se ser eficaz na redução do colesterol total e na redução da incidência de em não fatal e possivelmente da mortalidade.Apesar disso, os ensaios clínicos que avaliaram a adição de niacina à terapêutica com estatinas em doentes com doença cardiovascular não revelaram qualquer benefício clínico adicional, mas um aumento nos acontecimentos adversos.34,35

ezetimiba reduz a absorção dietética e biliar do colesterol inibindo a proteína Niemann-Pick C1-tipo 1 intestinal e hepática, reduzindo assim os níveis de colesterol total e de C-LDL. Os estudos iniciais que compararam o ezetimiba com o placebo na ausência de estatinas revelaram que o ezetimiba reduz o C-LDL em aproximadamente 15-20 %.36. 37 um grande ensaio clínico recente, que avaliou a adição de ezetimiba às estatinas em doentes com síndrome coronária aguda anterior, encontrou uma redução de aproximadamente 24% nos níveis de C-LDL e uma redução de 6, 4% no risco relativo de morte cardiovascular, acontecimentos coronários major ou acidente vascular cerebral não fatal aos 7 anos.Inibidores da PCSK9

Proproteína convertase subtilisina / kexin tipo 9 (PCSK9) tem sido o foco de pesquisas recentes na redução das LDL-C. A PCSK9 actua degradando os receptores LDL, reduzindo assim a captação hepática das LDL.A inibição do PCSK9 conduz à diminuição da degradação dos receptores LDL, ao aumento da captação hepática das LDL e aos níveis séricos mais baixos das LDL.Estudos demonstraram que as mutações de perda de funções do PCSK9 estão associadas a níveis de C-LDL mais baixos e a uma redução do risco cardiovascular.Além disso, o PCSK9 parece promover a inflamação e a disfunção endotelial, conduzindo a aterosclerose acelerada, sugerindo que a inibição do PCSK9 pode melhorar os resultados cardiovasculares através de mecanismos que não a redução do C-LDL isoladamente.Os resultados de ensaios de dois inibidores da PCSK9 foram recentemente publicados. Um ensaio controlado com placebo utilizando alirocumab em doentes de alto risco em terapêutica com estatina demonstrou reduzir significativamente os níveis de C-LDL em 62 %, com uma redução de 48% nos principais acontecimentos cardiovasculares.O Evolocumab foi também estudado contra o placebo e apresentou resultados semelhantes; houve uma redução de 61% no C-LDL e de 53% nos principais acontecimentos cardiovasculares.44. 45 outros ensaios clínicos multicêntricos de grande dimensão que avaliaram o alirocumab e o evolocumab estão a decorrer.42.46 ambos os inibidores da PCSK9 foram associados a uma taxa global de acontecimentos adversos semelhante à do placebo.A administração de alimentos e Medicamentos dos EUA aprovou ambos os inibidores da PCSK9 como adjuvante da dieta e a terapêutica de estatina máxima tolerada em adultos com doença cardiovascular aterosclerótica ou hipercolesterolemia familiar que requerem uma redução adicional do C-LDL.para além dos inibidores da PSCK9, existem várias outras terapêuticas novas para a redução das LDL que estão actualmente a ser investigadas. Uma terapia farmacológica visa a proteína de transferência de colesterol (CETP), que normalmente trabalha para facilitar a transferência de ésteres de colesterol e triglicéridos de HDL para lipoproteínas. A inibição do CETP demonstrou conduzir a aumentos nas HDL e diminuições nos níveis de C-LDL e lipoproteína(A).Os estudos iniciais de inibidores de CETP não demonstraram qualquer benefício clínico, enquanto está actualmente em curso um estudo do inibidor de CETP, anacetrapib.As principais diretrizes para a gestão da dislipidemia foram publicadas por diversas sociedades médicas nacionais e internacionais, incluindo diretrizes conjuntas da Sociedade Europeia de Cardiologia (ESC) e da Sociedade Europeia de aterosclerose (EAS), e do American College of Cardiology (ACC) e da Associação Americana de coração (Aha) (Figura 1).As orientações europeias dividem os doentes em quatro categorias baseadas em factores de risco e utilizam a estimativa do risco coronário Sistémico (SCORE) aos 10 anos, de modo a estabelecer objectivos de C-LDL para o início da terapêutica farmacológica. Em pacientes de baixo risco, com ESCORE <1 %, recomenda-se LDL-C objetivo é <100 mg/dL, mas a terapêutica farmacológica só é recomendada se os níveis de LDL-C permanece >190 mg/dL, apesar de intervenções de estilo de vida. Os doentes de risco moderado são definidos como aqueles com uma pontuação de 1-5 %, e nestes doentes deve considerar-se a terapêutica farmacológica se o C-LDL for >100 mg/dL apesar da modificação do estilo de vida. Os doentes de alto risco são aqueles com uma pontuação de 5-10 %, ou aqueles com determinados factores de risco significativos, tais como hipercolesterolemia familiar ou hipertensão grave. Nestes doentes, as directrizes recomendam que a terapêutica farmacológica seja adicionada às modificações do estilo de vida de todos os doentes com C-LDL >100 mg/dL, e que se considere a terapêutica farmacológica em doentes com C-LDL <100 mg/dL. Os doentes de risco muito elevado são definidos como aqueles com doença cardiovascular documentada, diabetes mellitus tipo 2, diabetes mellitus tipo 1 com danos nos órgãos finais, doença renal crónica moderada a grave, ou uma pontuação>10 %. Nestes doentes, além da modificação do estilo de vida, recomenda-se terapêutica farmacológica para todos os doentes com C-LDL >70 mg/dL, e deve ser considerada mesmo para os doentes com C-LDL abaixo deste nível.

Open in new tab
Open ppt

The ACC/ AHA guidelines were last updated in 2013, with several notable differences when compared to their prior iteration and to the 2011 ESC / EAS guidelines.Estas orientações centram-se numa abordagem de dose fixa para o tratamento de redução do colesterol, no qual a terapêutica com estatina já não é titulada para atingir os objectivos das LDL. Esta atualização também introduziu uma nova equação de coorte agrupada, que incorpora idade, sexo, tabagismo, pressão arterial, colesterol total, função renal, e a presença ou ausência de diabetes, hipertrofia ventricular esquerda e enfarte prévio, no cálculo de um risco estimado de desenvolvimento de doença cardiovascular aterosclerótica (ASCVD) aos 10 anos. As diretrizes recomendam a dose fixa, de alta intensidade estatina terapia que resulta em um >50 % de redução nos níveis de LDL-C para três grandes grupos de pacientes: 1) documentada ASCVD idades entre 21 e 75 anos; 2) LDL-C >190 mg/dL e os de idade igual ou superior a 21 anos; e 3) LDL-C 70-189 mg/dL, idade 40-75 anos, diabetes mellitus, e 10 anos ASCVD risco ≥7.5 %. Recomenda-se a terapêutica com estatina de intensidade moderada com uma redução de 30-50% no C-LDL para os seguintes grupos de doentes: 1) ASCVD documentada e idade>75 anos; 2) LDL-C 70-189 mg/dL, idade 40-75 anos, diabetes mellitus, e de 10 anos ASCVD risco <7.5 %; e 3) LDL-C 70-189 mg/dL, idade 40-75 anos, e 10 anos ASCVD risco ≥7.5 %. À semelhança das directrizes ESC/EAS, a ACC / AHA recomenda estratégias de modificação do estilo de vida para todos os doentes e o uso selectivo de terapêuticas farmacológicas não-estatinas como adjuntos da terapêutica com estatinas.

as orientações ACC/AHA de 2013 atualizadas continham duas alterações importantes em relação às iterações anteriores. O primeiro é o abandono da estratégia anteriormente recomendada para a titulação da dose de estatina para atingir os objectivos do C-LDL. A terapêutica com dislipidemia, baseada nos perfis de risco dos doentes, com estatinas de intensidade fixa, elevada ou moderada, é mais consistente com a maioria dos ensaios clínicos, que testaram a eficácia da terapêutica com estatina utilizando doses fixas. Uma das principais vantagens desta estratégia é evitar a sub-dose de estatina e o sub-tratamento do C-LDL, que pode ser mais provável de ocorrer quando os clínicos são encorajados a reduzir a dose de estatina se e quando um C-LDL-alvo é atingido.As orientações ACC / AHA também recomendam agora uma monitorização de rotina menos frequente dos C-LDL, no entanto, o que pode criar mais dificuldade em identificar o sucesso de adesão, e deixa um maior grau de incerteza quanto ao se e quando adicionar terapias não-estatinas para melhorar a redução dos C-LDL.A segunda alteração notável é a introdução da nova equação de coorte combinada para a estimativa do risco ASCVD a 10 anos. Este estimador de risco proporciona um limiar inferior para iniciar a terapêutica de prevenção primária em comparação com as orientações anteriores. O 7.5 % 10 anos limite para a terapia, o que acarreta uma recomendação para uma dose fixa de intensidade moderada a estatina em pacientes com idade entre 40-75 anos com LDL-C de 70-189 mg/dL, o que corresponde a um espaço Europeu da PONTUAÇÃO de 2,5 %, em que a terapia de droga pode ser considerado o LDL-C >100 mg/dL, mas não é estritamente recomendo.53 esta mudança de paradigma na abordagem à prevenção primária e a recomendação de tratar um número significativamente maior de pacientes tem obtido uma considerável quantidade de publicidade e crítica. Alguns estudos recentes têm sugerido que esta estratégia é um método rentável para melhorar a saúde da população.53-56 um estudo avaliou a pesquisa prospectiva Europeia de câncer (EPIC) – população de Norfolk, A fim de avaliar o impacto das diretrizes ACC/AHA sobre a saúde da população.53 Os autores descobriram que as novas diretrizes ACC/AHA resultariam em até 65% mais indivíduos sendo tratados com estatinas para prevenção primária e ligeiramente sobrestimariam a incidência de ASCVD ao longo de 10 anos (Figura 2). Os autores não encontraram nenhum benefício significativo da equação de coorte conjunta ACC / AHA sobre a pontuação na população EPICNorfolk.de um modo geral, as directrizes ACC/AHA recomendam o tratamento de um maior número de indivíduos para a prevenção primária e recomendam o tratamento de todos os doentes com doses mais elevadas de estatina, enquanto as directrizes ESC/EAS adoptam uma abordagem menos conservadora para a prevenção primária e recomendam doses geralmente mais baixas de estatina, tituladas aos níveis de LDL-C. A calculadora de risco ACC / AHA não foi avaliada prospectivamente e parece sobrestimar o risco cardiovascular, particularmente em algumas populações étnicas.a nossa abordagem à selecção de doentes, dadas as grandes diferenças entre as orientações AHA/ACC e ESC/EAS, os médicos enfrentam hoje desafios no que respeita à escolha de indivíduos apropriados para tratar com estatinas para a prevenção primária de doenças cardiovasculares. A adopção das orientações AHA/ACC resultará num aumento significativo do número de indivíduos tratados e reduzirá significativamente os níveis médios de C-LDL. No entanto, o custo a longo prazo desta abordagem não é actualmente conhecido. Dada a carga da doença cardiovascular e enorme sucesso na redução da morbilidade e mortalidade cardiovascular ao longo das últimas décadas com terapias de redução de LDL, somos a favor de considerar uma avaliação baseada no risco dos pacientes, incluindo a base fundamental das diretrizes aha/ACC 2013, e uma discussão individualizada baseada em pacientes sobre a terapia. Vemos estas diretrizes como um quadro para quando considerar a terapia, identificar os pacientes em que o início antecipado da terapia com estatina pode ser benéfico, e identificar aqueles que podem beneficiar de doses mais elevadas de estatinas, tais como diabéticos de alto risco. Em pacientes sem diabetes mellitus ou ASCVD conhecidos que têm uma pontuação de risco de 10 anos que justificaria a terapia, no entanto, somos a favor de uma ampla discussão de risco e benefício, a fim de tomar uma decisão conjunta sobre a terapia de longo prazo, levando em conta as preferências e valores dos pacientes, a fim de garantir a conformidade e potencial benefício da terapia de redução de lípidos.

Abrir em nova guia
Abrir ppt

Conclusão

a doença Cardiovascular continua a ser a principal causa de morbidade e mortalidade nos Estados Unidos e em todo o mundo, com o tratamento de dislipidemia, sendo o mais eficaz modificável destino para melhorar o sistema circulatório resultados. As estatinas são a pedra angular do LDLC-reduzindo a terapia, enquanto PCSK-9 inibidores estão agora disponíveis para além do máximo tolerado estatina terapia no tratamento de adultos com hipercolesterolemia familiar heterozigótica ou clínica de doença cardiovascular aterosclerótica, que necessitam de redução adicional do LDL-C. A atualização mais recente para o ACC/AHA guidelines recomenda o tratamento de um número maior de pacientes para a prevenção primária e tendo como objectivo a alcançar com base no percentual de LDL redução vez específicos de níveis de LDL. A precisão da nova calculadora de risco ACC/AHA e os custos a longo prazo desta abordagem ainda não são conhecidos. Em frente, será útil validar prospectivamente a exatidão da equação de coorte em prever o risco cardiovascular e testar os resultados em várias populações étnicas e geográficas. Por enquanto, estas novas diretrizes servem como um quadro dentro do qual os pacientes podem ser avaliados, enquanto as decisões individuais de tratamento devem sempre envolver uma abordagem individualizada centrada no paciente, com consideração de riscos individuais, benefícios e valores na escolha da estratégia de tratamento mais adequada.