efeito terapêutico da acupuntura Superficial no tratamento da dor miofascial do músculo trapézio superior: um ensaio controlado aleatório

Abstract

o objectivo deste estudo foi comparar as efficidades do tratamento da acupuntura superficial e da acupuntura tradicional nos pontos de desencadeamento do músculo trapézio superior. Quarenta pessoas foram recrutadas e distribuídas aleatoriamente para os grupos de acupuntura tradicionais e superficiais. Cada indivíduo recebeu dois tratamentos por semana num período de quatro semanas. Os resultados foram medidos pela escala analógica visual (SAV), pelas pontuações do questionário sobre dor no pescoço de Northwick Park (NPQ) e pelas avaliações do limiar da dor de pressão (PPT) dos pontos desencadeadores. Os dados recolhidos antes das intervenções foram considerados como base de referência. Foram realizadas avaliações após o primeiro tratamento e no final da segunda e quarta semanas de tratamento. Os pacientes relataram significativa (p<0,05) e uma melhoria imediata no VAS e PPT para tanto superficial acupuntura e acupuntura tradicional após o primeiro tratamento e após duas e quatro semanas. Melhorias significativas (p<0, 05) no NPQ foram obtidas após duas semanas de tratamentos em ambos os grupos. Uma vez que a acupunctura superficial está associada a menos dor ao produzir alívio imediato da dor, recomendamos que seja tratada a síndrome miofascial da dor no músculo trapézio superior.

1. Introdução a síndrome da dor miofascial é uma fonte comum de dor músculo-esquelética nos cuidados primários. Cerca de 30% dos pacientes que visitam clínicas de saúde por causa da dor cumprem os critérios para a síndrome miofascial da dor . Comumente visto em músculos que estão sob carga excêntrica prolongada, a síndrome da dor miofascial é caracterizada por pontos de gatilho, que são áreas focais, discretas e hiperirritíveis em bandas taut de fibras musculares, estão associados com padrões típicos de referência da dor, e dão origem a disfunção motora e fenômenos autônomos . Devido à sua elevada prevalência e facilidade de acesso, o músculo mais frequentemente testado é o músculo trapézio superior, que está implicado na dor no pescoço e no ombro .a formação de pontos de desencadeamento continua a ser esquiva. Uma hipótese sugere que quando a acetilcolina excessiva é libertada nas placas do motor, o mecanismo da bomba de cálcio é perturbado, causando a contração sustentada de sarcomas na hipoxia miofascial e local devido à compressão dos vasos sanguíneos. Este mecanismo de ação está em conformidade com a teoria da crise energética .pode aplicar-se uma variedade de métodos para o tratamento da dor miofascial. Os tratamentos não invasivos incluem terapias físicas, tais como calor, massagem, estímulos elétricos transcutâneos, alongamentos e banhos de lama, ou aplicação de campo magnético . Os métodos invasivos incluem estimulação elétrica intramuscular, terapia de injeção e needling seco. A estimulação elétrica Intramuscular, ou eletroacupuntura, é geralmente realizada com agulhas de acupuntura como eletrodos, cuja utilização proporciona mais alívio da dor e funcionalidade melhorada do que a estimulação transcutânea tradicional do nervo . As injecções de dor miofasciais são realizadas com uma variedade de fármacos injectáveis, tais como procaína, lidocaína, solução salina isotónica, fármacos anti-inflamatórios não esteróides, corticosteróides, veneno de abelha, toxina botulínica ou antagonistas da serotonina. However, Cummings and White concluded, ” the nature of the injected substance makes no difference to the outcome, and wet needling is not therapeutically superior to dry needling.”A agulha seca é uma técnica invasiva na qual as agulhas são inseridas na pele e nos músculos, nos pontos de gatilho miofascial. A inserção e o pistonamento das agulhas podem provocar reacções de twitch localizadas, o que pode interromper o ruído motor end-plate e reduzir a dor . O procedimento de palpação dos pontos sensíveis e inserção de agulhas neles é semelhante à técnica tradicional de acupuntura de tratamento dos pontos “Ah shi”. A aparência de uma resposta de twitch localizada é semelhante à sensação de” de qi”. Hong concordou que, com a forma como os acupuncturistas tratam ah shi points, eles podem muito bem estar tratando Myofascial trigger points . Superficial, a acupuntura foi documentada pela primeira vez em “Huangdi Neijing” e foi realizada para tratar nobres com bom suporte nutricional que foram caracterizados como tendo concurso de órgãos através da inserção de pequenas agulhas superficialmente e deixando eles inseridos por um pouco de tempo. Defendida por Baldry, o needling seco superficial é uma técnica na qual o terapeuta insere uma agulha de acupuntura nos tecidos que cobrem cada ponto de gatilho até uma profundidade de 5-10 mm por 30 segundos. Os praticantes afirmaram ter uma prática bem sucedida, com o mínimo desconforto do paciente .

neste ensaio controlado aleatorizado, avaliámos e comparámos as efficacias e os acontecimentos adversos da acupuntura superficial e da acupuntura tradicional para o tratamento da dor miofascial do músculo trapézio superior.2. Materiais e métodos

2.1. Design

This study is a parallel designed randomized controlled trial with the allocation ratio of 1: 1, conducted at the Keelung branch of Chang Gung Memorial Hospital, Keelung City, Taiwan. Foi aprovado pela Chang Gung Medical Foundation Institutional Review Board (IRB número 106-1472C1).

2, 2. O cálculo do tamanho da amostra dos indivíduos

baseou-se num estudo anterior que testou o efeito do needling seco no músculo trapézio superior . Foram incluídos pacientes com dor no pescoço e no ombro com pontuações de dois a sete, que foram encaminhados para avaliação e tratamento de agosto de 2016 a outubro de 2017. O exame físico revelou manchas sensíveis dentro de bandas de taut palpáveis no músculo trapézio superior, que mostrou um padrão de dor referido quando uma pressão de 2,5 kgf/cm2 foi aplicada às bandas de taut .os participantes foram excluídos se experimentaram algum dos seguintes critérios:: (um) a fibromialgia, lesão whiplash, coluna cervical fratura, radiculopatia cervical, mielóide tipo cervical spondylopathy, e cirurgia de coluna cervical; (b) sistemática de doenças, tais como artrite reumatóide, esclerose múltipla, tuberculose; (c) tratamento ou terapia para dor miofascial na superior do músculo trapézio no passado, um mês antes da avaliação; (d) contra-indicações para tratamentos de acupuntura, tais como a gravidez, infecção local, atual terapia anticoagulante, e alergia ao álcool ou de aço inoxidável (Tabelas 1 e 2).

todos os participantes foram convidados a interromper qualquer outro tratamento ou terapêutica para a síndrome da dor miofascial enquanto estavam a fazer o tratamento com acupuntura e a notificar qualquer acontecimento adverso que experimentaram. A aleatorização foi realizada por lotes usando envelopes opacos. Os investigadores asseguraram que os envelopes eram opacos quando mantidos à luz e abertos após os nomes do participante terem sido escritos nos envelopes.

2, 3. A avaliação e o seguimento

a pontuação do SAV, o questionário de dor no pescoço em Northwick Park e o limiar de dor na pressão do ponto de desencadeamento foram avaliados como medidas de resultado. A primeira avaliação foi realizada antes do tratamento inicial. As avaliações foram então realizadas imediatamente após o primeiro tratamento, no final da segunda e quarta semanas após o tratamento (Figura 1).

Figura 1

Fluxograma do estudo.

2, 4. Instrumentos de medição

a escala analógica visual é uma escala de resposta psicométrica para a percepção subjetiva da intensidade da dor atual, classificada de 0 (sem dor) a 10 (dor mais grave alguma vez experimentada). O questionário de dor no pescoço de Northwick Park tem boa repetibilidade de curto prazo, alta consistência interna e sensibilidade à mudança; ele mede a dor no pescoço e conseqüente deficiência do paciente, fornecendo uma medida objetiva para avaliar o resultado e monitorar os sintomas em pacientes com dor aguda ou crônica ao longo do tempo . Os participantes tinham de preencher o questionário, que foi dividido em nove de cinco partes: (1) dor de pescoço intensidade, (2) dor de pescoço e de dormir, (3) formigamento ou dormência nos braços, à noite, (4) a duração dos sintomas, (5) transporte, (6) lendo e assistindo televisão, (7) trabalho e/ou trabalho doméstico, (8) as atividades sociais, e (9) de condução. As avaliações do limiar de dor de pressão foram realizadas pelo mesmo médico licenciado usando um algômetro (modelo FDX 50 pela Wangner Instruments, Greenwich, Connecticut, EUA). Os participantes foram convidados a sentar-se na vertical em uma cadeira sem braços, com as articulações do quadril e do joelho flexionadas a 90°, com as omoplatas bilaterais em uma posição neutra com ambos os braços caindo naturalmente ao lado do tronco. O médico explicou o procedimento para os participantes no início e, em seguida, marcou as posições dos pontos de gatilho nos músculos trapézio superior. O algómetro foi perpendicularmente aplicado à superfície da pele do ponto de disparo, comprimindo o ponto de disparo com uma força lenta e constante, que aumentou para aproximadamente 1 kgf/cm2 por segundo. Os participantes foram instruídos a relatar “dor” uma vez que o participante sentiu qualquer aumento na intensidade da dor ou desconforto. O médico parou imediatamente de aplicar a força no ponto de disparo e registou a pressão de pico do algómetro, expressa em kgf/cm2. Foram realizadas três medições repetitivas com um intervalo de 30 segundos e calculadas em média para o valor limiar da dor .

2, 5. Intervention

Participants were allocated randomly into superficial acupunture or traditional acupunture groups; they underwent treatment twice weekly for a 4-week period. Durante o tratamento, os participantes foram convidados a sentar-se com ambos os braços colocados naturalmente ao lado do corpo. Um médico licenciado instruiu totalmente os participantes no procedimento e depois limpou suavemente os pontos de gatilho no músculo trapézio superior com cotonetes embebidos em álcool a 75%.

2. 5. 1. Agulhas de acupuntura superficial

Aço Inoxidável Agulhas de acupuntura auricular (0, 2 mm de diâmetro, 2, 5 mm de comprimento. Agulhas de acupunctura Auricular descartáveis “YU KUANG”) foram totalmente inseridas perpendicularmente na pele sobre cada ponto de disparo com a profundidade de 2,5 mm. todas as agulhas foram deixadas no lugar durante 20 minutos e depois removidas.

2.5. 2. 2. Agulhas de acupuntura tradicional

Aço Inoxidável (0, 3 mm de diâmetro, 40 mm de comprimento. Agulhas de acupunctura descartáveis de “YU KUANG”) foram inseridas perpendicularmente na pele em cada ponto de gatilho. As agulhas foram inseridas e retiradas várias vezes em cada banda taut usando a técnica de acupunctura pistoning. Uma ou mais respostas de tique localizadas foram elicitadas. Antes da remoção, as agulhas foram inseridas nas bandas taut com uma profundidade aproximada de 1 cm durante 20 minutos.

2, 6. A análise estatística

medições de SAV, NPQ e limiar de dor de pressão foram calculadas e apresentadas como médias ± desvios-padrão. A medida repetida ANOVA foi usada para avaliar as diferenças entre os dados antes e depois dos tratamentos em cada grupo, e comparações post hoc foram realizadas usando a diferença menos significativa de Fisher (LSD). Os tamanhos dos efeitos foram calculados e comunicados como quadrado da eta (η2). A significância estatística foi estabelecida em p <0, 05 (dois lados). A versão 22.0 do SPSS para Windows foi usada para analisar todos os dados.

3. Resultados

as alterações nos parâmetros estão listadas no quadro 3. Os participantes não notificaram qualquer acontecimento adverso.

3.1. Redução da intensidade da dor

de acordo com as alterações no SAV, todos os participantes apresentaram diminuição da sensação de dor no músculo trapézio superior. Em comparação com os dados recolhidos no início, as pontuações do SAV após o primeiro tratamento e nas avaliações de acompanhamento de 2 e 4 semanas mostraram melhorias significativas. Foi observado um grande efeito principal do tempo na intensidade da dor (p<0, 001, η2 = 0, 545). Os resultados de ambos os grupos revelaram que a intensidade da dor diminuiu à medida que mais tratamentos foram aplicados (Figura 2). Não houve interacção significativa do grupo Temporal (p = 0, 919, η2 = 0, 003).

Figura 2

Série de alterações no visual analógica de pontuação VASTO. <0.05 versus DIA 1 (PRÉ); #P<0.05 versus DIA 1 POST (); §P<0.05 versus o DIA 14. As barras de erro representam desvios-padrão.

3.2. Aumento do limiar da dor de pressão dos pontos de desencadeamento

as alterações no limiar da dor de pressão dos pontos de desencadeamento revelaram um alívio objectivo significativo da síndrome da dor miofascial após a acupuntura superficial e tratamentos tradicionais de acupuntura. Foi observado um grande efeito principal do Tempo no limiar da dor sob pressão dos pontos de desencadeamento (p<0, 001, η2 = 0, 577). O limiar de dor de pressão aumentou à medida que mais tratamentos foram aplicados aos participantes em cada grupo (Figura 3). Não foi demonstrada qualquer interacção significativa entre grupos temporais (p = 0, 136, η2 = 0, 053).

Figura 3

Serial alterações na pressão limiar de dor PPT, kgf/cm2. <0.05 versus DIA 1 (PRÉ); #P<0.05 versus DIA 1 POST (); §P<0.05 versus o DIA 14. As barras de erro representam desvios-padrão.

3, 3. Melhorias na dor no pescoço e consequente incapacidade

o questionário de dor no pescoço de Northwick Park foi concebido para mostrar como a dor no pescoço dos doentes afecta a sua capacidade de gerir tarefas na vida diária. A pontuação NPQ não diferiu significativamente antes e depois do primeiro tratamento em ambos os grupos. No entanto, nas avaliações de acompanhamento de 2 e 4 semanas, melhorias significativas (p<0, 01, η2 = 0, 412) nas pontuações NPQ ocorreram em ambos os grupos. A interacção do grupo Temporal não foi significativa (p = 0, 852, η2 = 0, 003).

os dados indicam que os tratamentos superficiais e tradicionais de acupuntura melhoraram a conseqüente incapacidade devido à dor no pescoço após uma série de tratamentos, mas os tratamentos não foram imediatamente eficazes (Figura 4).

Figure 4

Serial changes of the Northwick Park neck pain questionnaire, NPQ. <0.05 versus DAY 1 (PRE); #P<0.05 versus DAY 1 (POST); §P<0.05 versus DAY 14. Error bars represent standard deviations.

4. Discussão

o objectivo deste ensaio controlado aleatorizado foi avaliar o efeito terapêutico da acupuntura superficial no tratamento da síndrome da dor miofascial no músculo trapézio superior. O needling direto no ponto de gatilho, como na acupuntura de Ah shi point na medicina oriental ou needling seco na medicina ocidental, tem sido provado como uma terapia eficaz para a dor miofascial . Em muitos casos, a acupuntura superficial tem sido usada como um controle fictício . No entanto, muitos dos ensaios clínicos não conseguiram diferenciar o efeito terapêutico da acupuntura verdadeira e da acupuntura superficial. Uma revisão sistemática de Moffet concluiu que a acupuntura sham pode ser tão eficaz quanto a acupuntura verdadeira , o que implica um efeito terapêutico para a acupuntura superficial. No início da década de 1980, Baldry sugeriu a técnica “superficial e seca needling” para tratar a síndrome da dor miofascial, inserindo a agulha superficialmente na pele e tecidos subcutâneos sobre os pontos de gatilho . Em contraste com o needling seco profundo, as vantagens do needling seco superficial são dor relativa, menor risco de danos nos nervos e vasos sanguíneos, sangramento mínimo, e uma baixa incidência de dor pós-tratamento. Baldry defended the use of superficial dry needling for treating primary nociceptive myofascial trigger point pain . A review by Kalichman et al. sugere o uso da técnica superficial de agulha em áreas com potencial risco de eventos adversos significativos, tais como pulmões e vasos sanguíneos grandes . Desencadeada por hiperglicémia, inflamação crónica, disfunção micro e macrculatória, hipoxia, neuropatia autónoma e sensorial, e sinalização neuropeptídica comprometida, a diabetes pode levar a uma resposta de cicatrização mais lenta . A acupuntura está contra-indicada se a diabetes for instável. Com as vantagens de um menor risco de lesões nos nervos e vasos sanguíneos, a acupuntura superficial deve ser uma opção de tratamento viável.os mecanismos exactos de acção da agulha de mola seca do ponto de desencadeamento continuam a ser evasivos. Melhorar a perfusão sanguínea pode aliviar a hipoxia local devido à compressão dos vasos sanguíneos, de acordo com a teoria da crise energética. A vasodilatação antidromática é observada quando as fibras C não-mielinadas são estimuladas. Os neuropeptídeos libertados dos terminais periféricos induzem a inflamação neurogénica e aumentam o fluxo sanguíneo na pele e nos músculos . Sato et al. sugeriu a contribuição do peptídeo relacionado com o gene da calcitonina para a vasodilatação antidromática do fluxo sanguíneo do músculo esquelético produzido pela acupuntura . No entanto, vários relatórios demonstraram a geração de óxido nítrico induzida pela acupuntura e o aumento da circulação local . Além disso, Kimura et al. sugere que o óxido nítrico contribui para a vasodilatação cutânea induzida pela estimulação da acupuntura, enquanto que a vasodilatação antidrómica mediada pelo peptídeo relacionado com o gene da calcitonina é menos importante . A randomized, crossover experiment by Zhang et al. investigou o impacto do tamanho da agulha de acupuntura e da profundidade da agulha na microperfusão . Agulha Superficial com agulha espessa (0.40X40mm, 2mm de profundidade) induziu a maior perfusão sanguínea alterações em comparação com profunda acupuntura com agulha grossa (de 0.12X40mm, de 1,5 cm de profundidade), e grupos com piliform agulha (0.12X40mm de 2mm, ou 1,5 cm de profundidade). Enquanto a agulha espessa induzia maiores alterações na perfusão sanguínea do que a agulha piliforme, não houve diferença significativa entre a profundidade de agulha. Goh et al. sugere que a futura pesquisa de acupuntura deve levar em consideração a profundidade de inserção. Além disso, deve ser utilizada a análise bibliométrica .os nós de contracção do ponto de desencadeamento miofascial podem provocar alterações nos receptores da colinesterase da placa final e da Ach e na contracura das estruturas do citoesqueleto. Quando estimulado, as fibras nervosas do Aδ podem ativar os sistemas inibitórios enkefalinérgicos, serotoninérgicos e noradrenérgicos. No entanto, estes mecanismos são induzidos apenas por uma necessidade profunda até aos pontos de desencadeamento, mas não por uma necessidade superficial . Kawakita et al. propôs os receptores polimodais como possíveis candidatos para a acupuntura e moxabustão com base nos fatos de que os receptores polimodais são sensíveis à estimulação química, térmica e mecânica, tudo o que induziu o efeito analgésico .este estudo tem várias limitações. Em primeiro lugar, os participantes não foram distribuídos uniformemente em toda a população. As mulheres e a idade jovem predominaram entre os participantes, e estas características podem estar associadas às respostas específicas à acupuntura. Em segundo lugar, não foram incluídos quaisquer grupos de placebo ou controlo neste projecto de estudo. A recuperação natural da síndrome miofascial da dor ou os efeitos terapêuticos da acupuntura não puderam ser diferenciados. Em terceiro lugar, não houve seguimento após as 4 semanas de tratamento. Os efeitos terapêuticos a longo prazo não puderam ser examinados. Em quarto lugar, todos os tratamentos foram realizados pelo autor, viés na sinalização para os pacientes poderia ter ocorrido. Além disso, são necessários estudos de investigação bem concebidos e de grande escala para verificar os resultados deste ensaio.

5. Conclusões

tanto a acupuntura superficial como a acupuntura tradicional mostraram efeitos imediatos na redução da sensação de dor e no aumento do limiar da dor de pressão sobre os pontos de desencadeamento. Os efeitos terapêuticos aumentaram à medida que mais tratamentos foram aplicados nos pontos de desencadeamento durante a sessão de 4 semanas. Uma vez que a acupuntura superficial é menos dolorosa e tem efeitos adversos mínimos, recomenda-se o tratamento da síndrome da dor miofascial do músculo trapézio superior.

disponibilidade de dados

os dados utilizados para apoiar os resultados deste estudo estão disponíveis junto do autor correspondente, mediante pedido.

conflitos de interesses

os autores não declaram conflitos de interesses.

as contribuições dos autores

Chao Ching Wang e Zi Yu Chang desenharam o julgamento. Kuo Ching Chiou analisou os dados. Tse Hung Huang participou na concepção do ensaio. Chao Ching Wang escreveu o manuscrito. Todos os autores aprovaram o manuscrito.Este trabalho foi apoiado por subsídios da Fundação Chang Gung Memorial Hospital Research Foundation, Taiwan (CMRPG2F0141-2, CMRPG2B0281, e CMRPG2D0091-3). Os autores agradecem a todos os pacientes pela participação neste estudo e pela assistência estatística e reconhecem o apoio do projeto de manutenção do centro de Análise de dados e estatísticas (Grant CLRPG3D0045) no Hospital Memorial Chang Gung para consulta estatística e análise de dados.

materiais suplementares

lista de controlo CONSORT de um ensaio de controlo Aleatório. (Matérias suplementares)

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