Efeitos físicos tardios em sobreviventes adultos de cancro
ABSTRACT: existem cerca de 12 milhões de sobreviventes de cancro que vivem nos EUA hoje, e estes indivíduos estão em risco de complicações físicas a longo prazo do tratamento. Embora o desenvolvimento de tratamentos menos tóxicos, como terapias específicas, esteja a ajudar a diminuir o risco de efeitos físicos em sobreviventes individuais, o peso absoluto das complicações físicas em sobreviventes de cancro está a aumentar devido ao número crescente de sobreviventes de cancro, combinado com as tendências demográficas e de saúde, como o envelhecimento da população. Em sobreviventes de câncer, os efeitos diretos do câncer e exposição ao tratamento convergem com fatores de risco pré-existentes, tais como idade, comorbidades, hereditariedade e fatores de estilo de vida para elevar o risco de complicações físicas. As enfermeiras de oncologia têm um papel fundamental a desempenhar na sobrevivência do cancro. Este artigo irá fornecer uma visão geral dos efeitos físicos do câncer e seu tratamento em sobreviventes de câncer, identificar recursos para ajudar a orientar a gestão e destacar estratégias para a integração de cuidados de sobrevivência do câncer e educação na prática clínica.atualmente, há cerca de 12 milhões de indivíduos vivendo nos Estados Unidos que já receberam um diagnóstico de câncer. Este número está crescendo, tendo sido recentemente atualizado para cerca de 11,9 milhões, de uma estimativa anterior de cerca de 10,8 milhões de sobreviventes de câncer. Metade de todos os homens e uma em cada três mulheres serão diagnosticados com câncer em sua vida, com o maior fardo sendo durante a vida posterior; um em cada sete americanos com 65 anos de idade e mais velhos tem um diagnóstico de câncer passado ou presente.apesar da definição tradicional de sobrevivente de câncer como um indivíduo “desde o momento do diagnóstico, através do equilíbrio de sua vida”, a sobrevivência do câncer é cada vez mais reconhecida como uma fase distinta do tratamento primário e está repleta de riscos físicos e psicossociais distintos. As consequências do cancro e do seu tratamento representam um enorme desafio para os sobreviventes, para as suas famílias e para os seus prestadores de cuidados de saúde. Os enfermeiros de oncologia têm um papel fundamental na educação dos sobreviventes sobre os efeitos físicos e psicossociais e na intervenção para prevenir e minimizar o seu impacto na vida dos indivíduos.os efeitos a longo prazo e tardios são definidos como consequências do cancro e do seu tratamento que se manifestam durante ou após o tratamento do cancro e persistem para além do final do tratamento. Este artigo centra-se em múltiplos efeitos físicos tardios, que vão desde as sequelas específicas, tais como cataratas induzidas pela radioterapia, às consequências multissistemas da menopausa prematura induzida pela quimioterapia, incluindo sintomas da menopausa, perda óssea e potenciais efeitos cardiovasculares. este artigo fornece uma abordagem prática aos efeitos físicos tardios, focando-se em 1) exposições ao tratamento do câncer (ou seja, cirurgia, quimioterapia, radioterapia, etc) e 2) seus efeitos nos sistemas corporais, enquanto considerando a modificação de fatores como idade, Co-morbilidade e diagnóstico de câncer. Embora a escassa pesquisa e diretrizes sobre a triagem, prevenção e gestão de efeitos tardios continuem a constituir barreiras significativas para o atendimento ideal de sobrevivência ao câncer, são destacadas estratégias para a integração das melhores evidências disponíveis na prática de enfermagem.o sistema cardiovascular fornece um exemplar para a compreensão dos efeitos potenciais pelo tratamento do câncer, especialmente quimioterapia e radioterapia, que podem levar a efeitos cardiovasculares tardios. Um dos efeitos mais graves tardios da quimioterapia com antraciclina e cisplatina é a toxicidade cardíaca, que normalmente se apresenta como cardiomiopatia, com sinais clínicos de insuficiência cardíaca congestiva. Dose cumulativa, esquema de administração, irradiação mediastinal concomitante, doença cardíaca pré-existente, sexo feminino e Jovem (< 18 anos) ou velho (> 70 anos) risco de aumento da idade. Doses cumulativas de 550 mg / m2 estão associadas a toxicidade cardíaca em adultos. Os doentes tratados com cisplatina e bleomicina para tumores de células germinais testiculares estão em risco de desenvolver hipertensão, aumento de peso e um perfil lipídico elevado.a radioterapia a um campo que abrange o coração, como a radiação mediastinal, confere risco de cardiotoxicidade, que é geralmente retardada e pode manifestar-se como doença cardíaca pericárdica, valvular, miocárdica ou coronária anos após o tratamento. Pode também ocorrer aceleração da doença arterial coronária, resultando em angina e enfarte do miocárdio. Uma recente revisão de evidências sugere formas de monitorar e tratar os efeitos cardiopulmonares tardios do tratamento do câncer em adultos.os efeitos pulmonares mais frequentes são a pneumonite e a fibrose pulmonar. As lesões pulmonares podem resultar de quimioterapia, radioterapia e infecções respiratórias recorrentes em doentes imunodeprimidos, especialmente em sobreviventes de transplante de medula óssea. Os agentes alquilantes (principalmente busulfan), nitrosoureas (eg, lomustina e carmustina) e bleomicina estão associados a fibrose pulmonar. A fibrose pulmonar é o tipo mais comum de danos pulmonares resultantes da radioterapia, embora a doença pulmonar obstrutiva também ocorre. Os danos pulmonares são mais prováveis com doses de radiação mais elevadas e campos pulmonares maiores. A radioterapia pode potenciar a toxicidade a longo prazo induzida pela quimioterapia. Foram relatadas efusões pleurais benignas anos após a radioterapia do manto.os potenciais efeitos endócrinos do cancro e do seu tratamento incluem danos no eixo hipotalâmico pituitário (HPA), toxicidade gonadal e hipotiroidismo. A radiação no crânio ou nasofaringe pode danificar o HPA, causando falha gonadal secundária. Subnormal níveis de hormônio luteinizante, hormônio folículo-estimulante, e fator de inibição da prolactina foram encontrados em homens e mulheres tratadas para a cabeça e pescoço, tumores com 4.000 7,800 cGy de radiação, levando a menstruação irregular, baixo nível de testosterona, diminuição da libido e impotência.a toxicidade Gonadal pode resultar de cirurgia, radioterapia, quimioterapia e/ou terapêutica hormonal. A ooforectomia Bilateral em mulheres pré-menopáusicas conduz ao início abrupto da menopausa e às suas consequências associadas, incluindo infertilidade, início rápido da perda óssea e sintomas menopáusicos, tipicamente mais graves do que com a menopausa natural. A radioterapia pélvica e a ablação ovárica com agonistas hormonais Libertadores da hormona luteinizante têm consequências semelhantes. a quimioterapia também tem efeitos gonadotóxicos, especialmente agentes alquilantes como a ciclofosfamida. A maior dose de agentes alquilantes e o avanço da idade na altura do tratamento são os maiores factores de risco para a amenorreia relacionada com quimioterapia (CRA) e menopausa prematura.
CRA é prevalente em mulheres pré-menopáusicas com cancro da mama, e existem algoritmos disponíveis para ajudar a prever o risco com base na idade e no regime de quimioterapia. Estão disponíveis orientações para a avaliação e gestão da infertilidade e da saúde óssea em sobreviventes de cancro, duas das consequências clinicamente mais significativas do hipogonadismo em homens e mulheres.nos homens, os danos no epitélio germinal dos testículos podem resultar de agentes alquilantes ou radiação. A lesão da célula de Leydig é incomum; assim, a produção de testosterona e o desenvolvimento pubertal geralmente não são afetados. As lesões testiculares com azoospermia são mais frequentes após mecloretamina, ciclofosfamida, citosina arabinósido, e alta dose de cisplatina e etoposido. Doses cumulativas de ciclofosfamida> 7, 6 gramas a 9 gramas estão associadas com o maior risco de infertilidade. O testículo é extremamente sensível à radiação. A dose-limite necessária para danificar o epitélio germinal é tão baixa como 3-4 Gy. Por último, os homens tratados com terapêutica de privação androgénica para o cancro da próstata apresentam sintomas de hipogonadismo, incluindo perda óssea, e devem ser monitorizados relativamente à osteopenia ou osteoporose.Tabela 1: neurotoxicidade periférica relacionada com quimioterapia, ototoxicidade(incl. acufenos, perda auditiva)
compostos de platina
Antimitóticos (taxanos, ixabepilona) alcalóides da Vincaototoxicidade
(incl. tinnitus, hearing loss)
X
Sensory Neuropathy
X
X
X
Motor Neuropathy (weakness, foot drop, gait disturbance)
X
Cranial Neuropathy (vocal cord paralysis, jaw pain, optic neuropathy)
X
Optic Neuropathy
X
X (rare)
Autonomic Neuropathy (postural hypotension, constipation, bladder dysfunction)
X
X
Neuromuscular System
A variety of neuromuscular late effects may result from cancer treatment. Estes incluem síndromes músculo-esqueléticas e de dor, como descrito mais adiante, bem como neuropatias periféricas e centrais, que são algumas das complicações mais comuns a longo prazo do tratamento (Ver Tabela 1). Quimioterapia e biólogos como o interferão alfa podem causar neurotoxicidade periférica, especialmente compostos de platina (cisplatina, carboplatina), alcalóides da vinca (vincristina, vinblastina) e antimitóticos (docetaxel, paclitaxel , ixabepilona), embora as estimativas de incidência e prevalência variem muito. A tabela 1 resume a neurotoxicidade periférica associada a cada classe.a neuropatia periférica é mais frequente, mas pode ocorrer neuropatia autónoma (ou seja, hipotensão postural, anomalias da condução cardíaca e obstipação), toxicidade da retina e lesões do nervo óptico. As neurotoxicidades desenvolvem-se normalmente durante o tratamento activo, mas podem não ser totalmente reversíveis, e a dor resultante e as anomalias sensoriais podem persistir indefinidamente.a neuropatia periférica inclui neuropatia sensorial e motora. A neuropatia sensorial é mais comum, e manifesta-se quer com sintomas positivos (ou seja, parestesias ou disestesias) ou negativos (ou seja, perda sensorial; diminuição da sensação Vibratória, propriocepção ou equilíbrio; e perda de reflexos dos tendões profundos). A neuropatia motora inclui fraqueza, queda dos pés e perturbações da marcha. Os factores de risco para a neurotoxicidade incluem o aumento da idade, maior dose cumulativa de medicamentos, terapêutica combinada (especialmente platinos mais taxanos), taxa de perfusão e, possivelmente, neuropatias pré-existentes ou hereditárias.o tratamento da neuropatia centra-se na gestão da dor utilizando opióides, anticonvulsivantes e antidepressivos tricíclicos, na melhoria da função através da terapêutica física e profissional e do exercício e na promoção da segurança através da educação do doente. Suplementos nutricionais e analgésicos tópicos não são consistentemente eficazes, e não há tratamentos preventivos claros.
a Função Cognitiva
Embora neuropsicológicos consequências da infância de tratamento de câncer estavam entre os primeiros efeitos tardios para ser identificado, efeitos cognitivos em adultos somente recentemente tem recebido crescente atenção, com um seminário nacional, a ser convocada em 2003 para resolver este problema, e estudos suficientes para justificar uma meta-análise em 2003. Ambos chave de suporte conclusões fundamentada por pesquisas posteriores, que: 1) disfunção cognitiva é maior em pacientes com câncer que recebem quimioterapia em comparação com aqueles que não e controles saudáveis, 2) efeitos ocorrem em uma parcela dos pacientes com câncer população, e 3) os efeitos são geralmente sutis, mas que podem ter um profundo impacto sobre a percepção de função e qualidade de vida.os défices são mais consistentemente observados no funcionamento executivo, memória verbal, velocidade de processamento da Informação, atenção e aprendizagem, com domínios semelhantes afetados pela terapia hormonal para o câncer de mama e próstata. Doses mais elevadas de quimioterapia é um fator de risco para a deficiência cognitiva, e predisposição genética pode desempenhar um papel. As sequelas cognitivas da radioterapia craniana podem ser mais profundas, especialmente efeitos retardados ocorrendo > 6 meses após o tratamento que vão desde sintomas de lesão difusa da matéria branca (ou seja, fadiga ligeira, perda significativa de memória ou demência) até necrose focal com convulsões, aumento da pressão intracraniana e efeitos neuroanatómicos.a avaliação da função cognitiva é um desafio, sem intervenções claramente eficazes para a prevenção ou tratamento. Vários são promissores, incluindo remediação e estratégias compensatórias para fortalecer a habilidade afetada e facilitar a adaptação, e psicoestimulantes melhorar a atenção, tempo de reação e aprendizagem em outros ambientes.os efeitos Musculosqueléticos e as síndromes de dor a cirurgia e a radioterapia podem levar a efeitos músculo-esqueléticos tardios. Síndrome de dor pós-mastectomia (PMP) e síndrome de dor pós-toracotomia são efeitos pós-cirúrgicos comuns, e levam a dor crônica de longo prazo em aproximadamente 20% e 30% dos indivíduos que se submetem a estes procedimentos, embora as taxas sejam variáveis. PMP também pode ocorrer após a lumpectomia e dissecação axilar.se os sintomas tiverem um início atrasado, considere recorrência da doença. Ambas as condições levam a dor neuropática na pele em torno da cicatriz cirúrgica, mas muitas vezes estendem-se para o braço, axila e ombro. Outros fenómenos (por exemplo, sensações do fantasma do peito, ombro congelado) podem resultar de cirurgia e/ou radioterapia. Os fatores de risco para PMP incluem angústia psicossocial pré-operatória e cirurgia reconstrutiva. Os tratamentos incluem capsaicina tópica e lidocaína, tricíclicos e outros antidepressivos (venlafaxina), gabapentina, analgésicos opióides e terapia física.linfedema é uma acumulação anormal de fluido rico em proteínas, causando sintomas locoregionais de plenitude e dor, inchaço clinicamente aparente, e inflamação reactiva e fibrose. Ela resulta de tratamentos de câncer que danificam o sistema linfático (cirurgia e radioterapia), e o início pode ser adiado por anos após o diagnóstico. Linfedema é mais comum após a dissecação axilar ou radioterapia para o câncer de mama (taxas de 4% a 49%), mas também ocorre após a dissecação do nó inguinal e/ou radioterapia e após a dissecação do pescoço e/ou radioterapia.linfedema manifesta-se no membro ou parte do corpo drenado pelos gânglios linfáticos afectados, por exemplo, no braço, axila ou parede da mama/tórax após dissecação axilar. Os fatores de risco incluem obesidade, trauma ou infecção, radioterapia combinada e cirurgia, e cirurgia mais extensa; portanto, os procedimentos do nó Sentinela podem diminuir o risco. A redução do risco centra-se na prevenção de lesões e infecção da parte do corpo afetado, como detalhado pela Rede Nacional de linfedema (NLN). Identificação precoce de linfedema é crucial, e os indivíduos queixando-se de peso dos membros, dor, dormência, ou inchaço deve ser encaminhado para avaliação. A terapia descongestiva completa é o principal suporte do tratamento e consiste em ligaduras Multicamadas, massagem linfática, exercício e manutenção com uma roupa de compressão. O site da NLN lista terapeutas certificados de linfedema.a quimioterapia ou radioterapia podem resultar em toxicidade a longo prazo no tracto urinário. Podem ocorrer danos nos nephrons e bexiga com ciclofosfamida, ifosfamida e cisplatina. Cistite; redução da capacidade da bexiga e contractilidade; fibrose dos ureters, bexiga e uretra; e nefrite são mais frequentemente notificados. A cistite hemorrágica com ciclofosfamida pode persistir após o tratamento e o risco é agravado por radiação ifosfamida ou pélvica concomitante. Os sintomas de efeitos genitourinários incluem micção freqüente, urgência, estresse e outra incontinência. As manifestações clínicas da nefrite incluem proteinúria, hipertensão, anemia e insuficiência renal progressiva, e também podem ocorrer como resultado da radiação, especialmente com doses superiores a 2000 cGy e administração concomitante de fármacos que melhoram a radiação. As taxas de disfunção da bexiga após radioterapia ou cirurgia para câncer de próstata são altamente variáveis, mas podem ocorrer em mais de metade dos homens, assim como a disfunção ejaculatória e eréctil. A dissecação dos gânglios linfáticos retroperitoneais também pode causar disfunção ejaculatória.os efeitos gastrointestinais a radiação e os agentes quimioterapêuticos que aumentam a radiação podem ter efeitos significativos a longo prazo no tracto gastrointestinal (GI). Quando no campo da radiação, danos na parede esofágica podem levar a ulcerações mucosas e distúrbio de refluxo gastroesofágico. A má absorção devido a anomalias vasculares e alteração da actividade digestiva pode resultar da radiação. Lesão Intestinal após a radiação abdominal e pélvica geralmente ocorre dentro de 2 a 5 anos, mas pode apresentar muitos anos mais tarde, levando ao aumento da atividade intestinal, diminuição da produção de bílis e vitamina B12 e absorção de gordura, hemorragia gastrointestinal, dor abdominal ou pélvica, formação de fístula, e obstrução.embora a quimioterapia possa aumentar a toxicidade aguda da radiação GI, os seus efeitos na toxicidade tardia permanecem mal estabelecidos. Os inibidores da bomba de protões mostram promessa de profilaxia e tratamento de danos nas mucosas causados pelo tratamento do cancro. Os efeitos finais menos frequentes dos GI incluem fibrose hepática, cirrose, hipertensão portal e doença hepática veno-oclusiva.após o tratamento com o sistema nervoso central, podem ocorrer defeitos visuais e perda auditiva. As Cataratas têm sido associadas à irradiação craniana e à terapêutica corticosteróide a longo prazo. Retinopatia pode ocorrer após a radiação para o olho, órbita, cavidade nasal, sinusal paranasal, ou área nasofaríngea, e primeiro se manifestar com visão diminuída. Quimioterapia e doenças concomitantes, tais como diabetes, podem aumentar o risco. A quimioterapia pode causar efeitos oculares reversíveis e irreversíveis. Conjuntivite, queratite, retinopatia, hemorragia da retina, neurite óptica e visão turva são mais frequentemente relatados.a perda auditiva, especialmente no intervalo de tons elevados, é mais comum com cisplatina. A associação com radiação craniana ou ifosfamida concomitante aumenta o risco, assim como a dose cumulativa de cisplatina superior a 600 mg/m2. A otite média recorrente, os antibióticos ototóxicos e a história de exposição sonora também elevam o risco.neoplasias malignas secundárias que receberam radiação ou quimioterapia, especialmente agentes alquilantes, apresentam risco aumentado de desenvolver neoplasias malignas secundárias. Para além do tipo e dose de tratamento recebido, o risco depende de factores predisponentes, incluindo exposições ambientais (tabaco, dieta), exposições hormonais e predisposição genética. Leucemia aguda não-linfocítica devido a agentes alquilantes é o segundo neoplasma Maligno relacionado com quimioterapia mais comum, embora leucemia linfocítica aguda, leucemia mielógena crônica, e síndrome mielodisplásica também ocorrem. Sarcomas ósseos e tecidos moles são o segundo neoplasma maligno mais comum após a radioterapia. O período de latência pode ser tão curto quanto 5 meses, mas a incidência atinge um pico de 15-20 anos, e eles podem ocorrer após doses que variam de 1000-8,000 cGy.
Tabela 2: Selected Guidelines and Resources for Monitoring and Management of Cancer Treatment Late Effects
Autor/OrganizationGuideline/Resource alvo Population
American Cancer Society (ACS)
ACS guidelines for breast screening
with MRI as an adjust to mammography
indivíduos com risco aumentado de cancro da mama (incl. BRCA-1 e BRCA – 2 portadores de mutação, as mulheres que
recebeu peito de radioterapia entre as idades de 10 e 30 anos)
American Society of Clinical
Oncology (ASCO)
Osso problemas de saúde em mulheres com câncer de mama
sobreviventes de câncer de Mama
ASCO
Recomendações para a preservação da fertilidade em sobreviventes de câncer
de Adultos sobreviventes de câncer
ASCO
evidência Clínica de revisão: Efeitos cardíacos e pulmonares tardios
sobreviventes adultos de cancro
grupo oncológico Infantil
orientações de acompanhamento a longo prazo
crianças, adolescentes e adultos jovens sobreviventes de cancro
cancro nacional abrangente
rede (NCN)
doença/ linfoma de Hodgkin (incl. secção sobre monitorização dos efeitos tardios)
sobreviventes da doença de Hodgkin e linfoma
Rede Nacional de linfedema
1) Redução do risco de linfedema: A position statement
2) Resource list of certified
linfedema therapists
Cancer survivors at risk for linfedema
Oncology Nursing Society (ONS)
Putting Evidence into Practice card
for peripheral neuropatia
cancer survivors
outros tumores sólidos estão ligados à radioterapia, incluindo cancro da pele. Foi notificado um número ligeiramente excessivo de tumores da bexiga, recto, útero, osso e tecido conjuntivo em mulheres que receberam radiação para cancro ginecológico. Um estudo do linfoma de Hodgkin encontrou um risco cumulativo de 17% de segundo câncer 20 anos após o tratamento, com 77% ocorrendo no campo de radiação ou adjacente, e câncer de tiróide, pulmão e mama sendo mais comum. O cancro da mama é o tumor sólido mais comum em mulheres tratadas com radioterapia do manto antes dos 30 anos de idade, e a idade mais jovem e a dose mais elevada conferem um risco aumentado. A American Cancer Society lançou recentemente Diretrizes para o rastreio de ressonância magnética da mama que incluem mulheres tratadas com radioterapia torácica entre as idades de 10 e 30 anos.a diversidade de potenciais efeitos tardios do tratamento do cancro pode parecer esmagadora, mas uma abordagem sistemática pode facilitar a avaliação clínica e a intervenção. Ao primeiro identificar que Tratamentos um indivíduo recebeu, e depois considerando os potenciais efeitos em cada sistema corporal, os enfermeiros podem identificar potenciais efeitos tardios, fornecendo uma base para a educação do paciente e avaliação clínica, prevenção e gestão.
Por exemplo, uma mulher de 38 anos com cancro da mama tratada com lumpectomia, dissecação axilar, radioterapia da mama esquerda e quimioterapia à base de antraciclinas está em maior risco de efeitos tardios nos sistemas cardiovascular, endócrino, linfático e músculo-esquelético, bem como doenças malignas secundárias (sarcoma, cancro da pele) no campo da radioterapia. O risco de amenorreia relacionada com quimioterapia deve levar a enfermeira a avaliar e educar sobre sintomas menopáusicos, saúde óssea e preocupações de fertilidade.a cirurgia confere risco para efeitos músculo-esqueléticos e linfedema, o que deve orientar a educação dos doentes e a avaliação da enfermagem, com a referência à terapêutica física, tal como indicado. O risco para a cardiotoxicidade potencial relacionada com a antraciclina e relacionada com a radioterapia deve baixar o limiar para avaliar os sintomas cardíacos, e o enfermeiro deve educar o sobrevivente sobre estratégias preventivas (ou seja, dieta, exercício, controlo lipídico) para a saúde cardiovascular.embora a base de evidência para a monitorização e intervenção dos efeitos tardios seja limitada, estão disponíveis vários recursos para ajudar a orientar a prática clínica (ver Tabela 2), Muitos dos quais são orientações consensuais de painéis de peritos. As diretrizes do Children’s Oncology Group organizam efeitos tardios por exposição ao tratamento e recomendam estratégias para avaliação e aconselhamento de saúde, contabilizando fatores de risco.embora existam poucas Diretrizes de sobrevivência para adultos, os recursos cresceram ao longo dos últimos 5 anos. Ferramentas baseadas na Web podem ajudar os enfermeiros a educar os sobreviventes sobre o risco de efeitos tardios, como o plano de cuidados de Sobrevivência OncoLife, assim como a crescente disponibilidade de resumos de tratamento.os potenciais efeitos tardios do tratamento do cancro são numerosos, mas os conhecimentos relacionados são limitados por uma escassez de estudos longitudinais que examinam a incidência, prevalência, correlações, factores de risco e evolução ao longo do tempo. Além disso, poucos ensaios aleatórios abordaram as melhores abordagens para a monitorização e gestão de efeitos tardios em sobreviventes de cancro. Os médicos devem normalmente basear-se no melhor julgamento e, quando disponíveis, em orientações consensuais para orientar a prática. Os enfermeiros desempenham um papel fundamental neste processo através da educação do paciente, identificação precoce e gerenciamento de efeitos tardios, e encaminhamento a especialistas e disciplinas apropriadas.este artigo é revisto aqui: Revisão dos “efeitos físicos tardios em sobreviventes adultos de cancro”: Os autores não têm nenhum interesse financeiro significativo ou outra relação com os fabricantes de quaisquer produtos ou prestadores de qualquer serviço mencionado neste artigo.
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