Hiponatremia em Medicina de Emergência Hemograma
O diagnóstico de hiponatremia depende inteiramente da capacidade corretamente para obter uma amostra de soro do doente e para medir com precisão a sua concentração de sódio.ao interpretar os níveis séricos de sódio, considere sempre a possibilidade de erro de amostragem, especialmente quando o valor comunicado não parece consistente com a história ou os resultados físicos.a amostra de sangue do doente estava devidamente marcada?foi obtida de um local venoso próximo a uma perfusão de soro hipotónico ou dextrose em água?a medição laboratorial ou a comunicação de erros?em caso de suspeita de erro, deve ser apresentada uma segunda amostra para análise antes do início das medidas terapêuticas.
além de erros de amostragem e análise, existem vários estados fisiológicos nos quais a análise laboratorial correta produz baixos níveis séricos de sódio, mas estes níveis não refletem um verdadeiro estado hiposmolar.
o exemplo mais comum é a hiperglicemia sérica. A acumulação de glucose extracelular induz uma deslocação da água livre do espaço intracelular para o espaço extracelular. A concentração sérica de sódio é diluída por um factor de 1, 6 mEq/L para cada aumento de 100 mg/dL acima da concentração normal de glucose sérica. A osmolaridade sistémica é normal ou mesmo aumentada, não diminuída, como na hiponatremia verdadeira (ou seja, hiposmolar). Esta hiponatremia hipertónica não tem significado fisiológico, e a concentração sérica de sódio corrige-se à medida que a normoglicemia é restabelecida.um fenómeno semelhante é observado em doentes tratados com glicerol ou manitol num esforço para controlar o glaucoma agudo ou a hipertensão intracraniana. Este fenómeno é também observado em doentes com doença renal avançada que recebem agentes radiocontrast para testes de diagnóstico.pode observar-se hiponatremia em doentes cujo soro contém quantidades anormalmente elevadas de proteínas ou lípidos. Nestes doentes, uma proteína plasmática expandida ou uma fracção lipídica leva a uma diminuição na fracção de água plasmática na qual o sódio é dissolvido. As técnicas laboratoriais que medem o teor absoluto de sódio por unidade de água plasmática relatam níveis baixos de sódio apesar do facto de a concentração de sódio na água sérica permanecer dentro do intervalo normal. Este fenômeno, conhecido como pseudohiponatremia, ocorre quando espectrofotometria de emissão de chama ou Potenciometria indireta é usado para testar os níveis séricos de sódio em vez de técnicas diretas de Potenciometria. Isto ocorre em aproximadamente 60% dos laboratórios dos EUA.a osmolaridade sérica não é perturbada e não estão indicadas tentativas de correcção dos níveis séricos de sódio. Hiperlipidemia que é grave o suficiente para produzir pseudohiponatremia quase sempre é acompanhada por uma aparência notavelmente lipêmica da amostra de soro. Hiperproteinemia de magnitude suficiente para induzir pseudohiponatremia comumente é devido a mieloma múltiplo coexistente.a osmolaridade sérica
é útil para estabelecer o diagnóstico de hiponatremia hiposmolar verdadeira. A osmolaridade sérica é anormalmente baixa em doentes com hiponatremia hiposmolar, mas é normal em doentes com pseudohiponatremia devido a hiperlipidemia ou hiperproteinemia e normal ou elevado em doentes com hiponatremia hipertónica devido a hiperglicemia sérica.os níveis de sódio na urina são úteis para distinguir as causas renais da hiponatremia das causas não renais.
os Pacientes com hipovolêmico hiponatremia devido ao nonrenal causas (por exemplo, vômitos, diarréia, fístulas, GI drenagem, terceiro espaçamento de fluidos) ter ávido renal de absorção tubular de sódio e de urina, os níveis de sódio menor que 20 mEq/L, enquanto que aqueles com hipovolêmico hiponatremia devido ao renal causas (por exemplo, diuréticos, sal perder a nefropatia, deficiência de aldosterona) ter inadequadamente elevada de urina, os níveis de sódio em excesso de 20 mEq/L.os doentes com hiponatremia hipervolémica devido à diminuição do volume circulante eficaz (por exemplo, cirrose, nefrose, insuficiência cardíaca congestiva) têm níveis de sódio na urina inferiores a 20 mEq/L, enquanto os doentes com causas renais de hiponatremia hipervolémica ou com SIADH têm níveis de sódio na urina superiores a 20 mEq/L. a osmolaridade da urina pode ser útil para estabelecer o diagnóstico de SIADH. Normalmente, os doentes com SIADH têm urina inadequadamente concentrada, com asmolaridades urinárias superiores a 100 mOsm / L. Os doentes com outras formas de hiponatremia e níveis de ADH adequadamente deprimidos apresentam asmolaridades urinárias abaixo de 100 mOsm/L.
hormona sérica estimuladora da tiróide (TSH) e níveis de tiroxina livre devem ser verificados se a apresentação clínica for consistente com o hipotiroidismo.a função supra-renal deve ser avaliada, através de níveis séricos de cortisol ou teste de estimulação da hormona adrenocorticotrópica (ACTH), em doentes que tomaram recentemente esteróides orais ou em qualquer doente suspeito de ter deficiência de cortisol.os níveis séricos de ADH não são utilizados por rotina na avaliação da hiponatremia, uma vez que o doseamento é tecnicamente difícil e não está amplamente disponível numa base estatística. Na avaliação da hiponatremia foi estudado um peptídeo sérico conhecido como copeptina. Copeptina é a porção terminal C da provasopressina e é libertada em quantidades equimolares com vasopressina (ADH). Pesquisas iniciais sugeriram que a copeptina pode ser valiosa no diagnóstico diferencial da hiponatremia, mas estudos subsequentes lançam dúvidas sobre a utilidade adicional que a copeptina fornece para além dos testes de urina e soro já utilizados rotineiramente, especialmente na abordagem inicial à hiponatremia no departamento de emergência.