Impacto do extended‐spectrum beta‐lactamases–produção de organismos clínicos e os resultados econômicos em pacientes com infecção do trato urinário

DISCUSSÃO

Esta correspondência de análise de coorte revelou que BLLE‐EK tem efeitos prejudiciais sobre os resultados dos pacientes admitidos no hospital com infecção urinária. Ao mesmo tempo que correspondia à demografia e infectava o agente patogénico, os doentes com ITU ESBL‐EK tinham uma resposta antibiótica inicial diminuída e um tempo consideravelmente mais longo para a terapêutica antibiótica apropriada (48 horas mais longo) do que o seu comparador não ESBL. Apesar de atrasos significativos na terapia apropriada, não vimos diferença atribuível no resultado clínico e mortalidade; no entanto, tendências numéricas para o aumento do risco foram observadas em pacientes com ESCBL‐EK. Embora a resposta clínica tenha permanecido praticamente inalterada, os doentes com ESCBL‐EK suportaram estadias prolongadas e custos acrescidos de cuidados.a resistência antimicrobiana, um factor primário no adiamento da terapêutica antibiótica apropriada, é uma ocorrência preocupante com implicações clínicas significativas.Na BSI, a terapia adequada retardada devido ao ESBLs tem sido associada a LOS prolongados, aumento de custos e aumento da mortalidade. No entanto, o significado clínico da produção de ESBL nos resultados dos doentes na ITU permanece equívoco. Tanto quanto sabemos, esta é a primeira análise de controle que avalia o impacto clínico e econômico da ESCBL especificamente na UTI. Nós vimos um aumento de 50% na LOS mediana (de 4 a 6 dias) e custo de cuidados ($3658 por paciente adicional) na coorte de EBL‐EK UTI. Embora como uma pequena subpopulação, os doentes com UTI bacterémica devido ao ESCBL‐EK tiveram estadias hospitalares significativamente mais longas e um aumento do custo dos cuidados em comparação com o UTI bacterémico não‐ESBL-EK. Estas conclusões económicas são coerentes com os dados de outros inquéritos. Por exemplo, um combinado de estudo de caso‐controle de infecção (51.5% UTI), devido a BLLE‐produção de e. coli e k. pneumoniae por Lautenbach e seus colegas descobriram um adicional de 60 h (72 vs 11,5 horas, P<0.001) atraso no tempo apropriado de antibióticos para pacientes de casos, resultando em muito mais do LOS (1.8 vezes) e aumento das despesas hospitalares (2,9 vezes). No que diz respeito aos custos, uma análise de controle de casos de ESBL‐EK em não‐UTI viu um aumento de 70% no custo ($41,353 vs $24,902). Além disso, o aumento do custo desse estudo, como este, foi impulsionado principalmente por LOS (9,7 dias adicionais) e não pela utilização de drogas, com os custos de antibióticos representando <2% do custo total de hospitalização. Tumbarello e colegas observaram um aumento de aproximadamente 50% nos custos de LOS e hospitalares em doentes com BSI causada por E. coli produtora de ESBL.distinguindo-se destes estudos, investigámos a importância da produção de ESCBL no reembolso hospitalar. Apesar da utilização adicional de recursos de saúde (50% maior), não vimos aumento apreciável (<5%) no reembolso médio do hospital. Dado que os salários primários entre coortes eram comparáveis, a infecção por bactérias produtoras de ESBL pode resultar numa potencial perda de rendimento se o tratamento óptimo não for iniciado aquando da admissão.os factores de risco para o desenvolvimento de Itu devido ao ESBL‐EK estão bem definidos. Dois sistemas de classificação, um italiano e um modelo Duke, identificaram doentes com maior risco de abrigar organismos produtores de ESBL na admissão hospitalar. As características de cada modelo centram‐se em fatores de risco estabelecidos para a USI ESBL-EK. Na nossa população de estudo, estas características do modelo de pontuação foram mais comuns nos doentes com ESCBL‐EK, apoiando a sua potencial aplicação na ITU. No entanto, devido ao nosso projeto de estudo (controles infectados) e critérios de correspondência, apenas 2 características (antibióticos recentes e hospitalização anterior) atingiram significância estatística como fatores de risco detectáveis em nossa população. Independentemente disso, estes dados, juntamente com o aumento da prevalência de ITU com BLLE‐produção de bactérias, fornecer uma justificação e de defesa para o uso empírico de BLLE active antibióticos (ou seja, carbapenems) em certos indivíduos de alto risco, particularmente naqueles pacientes com história prévia de BLLE ou com múltiplos fatores de risco identificados no nosso estudo, bem como outros (anterior hospitalização recente de antibiótico de exposição). É importante que se utilize uma estratégia agressiva de desescalamento para atenuar os danos colaterais em doentes com infecções não‐ESBL. Além disso, a utilização de terapias orais para além das fluoroquinolonas e trimetoprim‐sulfametoxazol, tais como a fosfomicina e a nitrofurantoina, juntamente com transições coordenadas de cuidados, pode aliviar a procura de acesso intravenoso em doentes preparados para descarga.este estudo não está isento de limitações. Como apenas um período de tempo distinto foi estudado, somos incapazes de determinar as implicações de episódios anteriores de UTI na admissão atual. Embora o Charlson comorbidity pontuação não foi significativamente diferente entre os 2 paciente coortes, BLLE‐EK pacientes eram mais propensos a ter várias características demográficas (ou seja, o diabetes mellitus, o recorrente UTIs, anterior à internação, e recente de antibiótico de exposição), que devem ser esperados no BLLE população. Embora estas diferenças tenham sido observadas como esperado, acreditamos que o condutor de LOS prolongados e custos aumentados de cuidados derivam de terapia antibiótica inicial inapropriada, como evidente pela falha clínica inicial observada em pacientes com ESCBL‐EK. Deve-se também notar que definimos os antibióticos como adequados, com base nos critérios laboratoriais de susceptibilidade, uma vez que os agentes com elevada concentração no tracto urinário (ou seja, fluoroquinolonas) podem ser eficazes apesar destas definições laboratoriais. Por exemplo, 10 dos nossos doentes com ESCBL‐EK nunca receberam antibióticos adequados (3 fluoroquinolonas, 7 não ‐carbapenem‐lactamas), tal como definidos por testes de susceptibilidade laboratoriais, 8 dos quais tiveram sucesso clínico. Estudos anteriores demonstraram discordância entre os perfis e os resultados de resistência fenotípicos relacionados com o ESBL.em resumo, os recentes aumentos na resistência antimicrobiana apresentam desafios em curso no tratamento de doentes hospitalizados, uma vez que as opções de tratamento apropriadas são extremamente limitadas. Nossas descobertas fortalecem o consórcio de dados afirmando que a resistência antimicrobiana tem um impacto desfavorável nos resultados dos pacientes. O ESBL-EK na ITU está associado a altas taxas de insucesso da terapia antibiótica inicial, LOS prolongados e aumento do custo dos cuidados. Além disso, o custo adicional associado à UTI devido ao ESBL‐EK não é reconhecido no reembolso do hospital, como é evidente por uma perda líquida de 3200 dólares em relação ao reembolso. Esta perda parece ser apenas devido ao aumento da LOS, como os custos de antibióticos foram <1% do custo de cuidados. Além disso, estas consequências negativas poderiam ser ainda mais pronunciadas em instituições com uma maior prevalência de infecção por ESBL. Uma abordagem multidisciplinar (controlo de infecções, Microbiologia) utilizando estes dados como referência, pode melhorar a detecção, o tratamento e a prevenção destes organismos produtores de ESBL. Com níveis elevados de co ‐resistência às lactamas não‐carbapenem e às fluoroquinolonas, os prestadores devem estar cientes dos organismos capazes de produzir ESCB quando seleccionam a terapêutica antibiótica inicial em populações de alto risco. O reconhecimento precoce e a iniciação atempada de terapia antibiótica adequada parecem ser fundamentais para minimizar o peso do ESBL‐EK em doentes internados no hospital com uma ITU.