infecção Puerperal

endometrite pós-parto

infecção pós-parto do útero, a causa mais comum de febre puerperal, é designada endomiometrite. A administração de cesariana, particularmente após trabalho de parto ou ruptura das membranas de Qualquer duração, é o Fator de risco dominante para a endomiometrite pós-parto (EPP).14 a patogênese desta infecção envolve inoculação do fluido amniótico após ruptura da membrana ou durante o trabalho de parto com microrganismos vaginais. O miométrio, as folhas do ligamento largo e a cavidade peritoneal são então expostas a este fluido contaminado durante a cirurgia (Fig. 111-1). A incidência notificada de EPP após administração de cesariana é inferior a 10% em doentes a receber profilaxia antibiótica. O diagnóstico é incomum após o parto vaginal. Os factores de risco para a endomiometrite pós-cesariana incluem a duração do trabalho de parto ou ruptura das membranas, a presença de vaginose bacteriana, o número de exames vaginais e o uso de monitorização fetal interna.A profilaxia antimicrobiana está associada a uma redução de 50% na infecção em todas as populações estudadas. Todos os pacientes submetidos à cesariana, eletivos ou não programados, são candidatos à profilaxia de antibióticos.Há agora fortes evidências de que a profilaxia antibiótica dada para o parto cesariana antes da incisão cutânea, em vez de APÓS O aperto do cordão umbilical, diminui a incidência de endomiometrite pós-cesariana e morbilidades infecciosas totais sem afectar os resultados neonatais.Muitos doentes que desenvolvem endometrite pós-cesariana, apesar da profilaxia antibiótica, têm evidência histológica de infecção incipiente.19

EPP é uma infecção polimicrobiana causada por uma grande variedade de bactérias. Estreptococos do grupo B, enterococos, outros estreptococos aeróbicos, G. vaginalis, E. coli, P. bívia, Bacteroides spp., e peptostreptococos são os isolados endometriais mais comuns, com estreptococos do grupo B E G. vaginalis os isolados mais comuns do sangue.20,21,22

O isolamento de Ureaplasma urealyticum e Mycoplasma hominis de endométrio e de sangue, sugere que estes organismos podem causar EPI, apesar de boas respostas clínicas foram obtidos em pacientes com mycoplasmas cultivadas a partir do sangue, que foram tratados com antibióticos não é ativa contra estes organismos. Estes organismos também foram relatados como sendo patógenos importantes associados à infecção da ferida abdominal após o parto cesariana.23 Chlamydia trachomatis tem sido associada a uma forma tardia de EPP que ocorre mais de 2 dias a 6 semanas após o parto em mulheres que entregam vaginalmente.A endometrite estreptocócica do Grupo A é pouco frequente. A fonte de uma infecção estreptocócica β-hemolítica esporádica pós-parto é tipicamente desconhecida, mas surtos de infecções estreptocócicas pós-parto e pós-cirurgia do grupo β-hemolítico foram associados com profissionais de saúde colonizados. Os profissionais de saúde que foram portadores assintomáticos de estreptococos β-hemolíticos do Grupo A foram identificados em 15 de 21 surtos de infecções pós-parto e pós-cirurgia relatados de 1976 a 2005.25 as infecções são caracterizadas pelo início precoce e rápida progressão com poucos sintomas localizadores ou sinais físicos.o diagnóstico de EPP é sugerido pelo desenvolvimento de febre, geralmente no primeiro ou segundo dia pós-parto. A febre significativa é definida como uma temperatura oral de 38.5 ° C ou superior nas primeiras 24 horas após o parto ou 38° C ou superior durante pelo menos 4 horas consecutivas 24 ou mais horas após o parto. Outros achados consistentemente associados são dor abdominal inferior, sensibilidade uterina e leucocitose. Estes doentes podem também apresentar um atraso no retorno normalmente rápido pós-operatório da função intestinal devido a uma peritonite local associada.os doentes com EPP suspeito devem ter o útero avaliado quanto ao tamanho, consistência e sensibilidade. Isto requer um exame pélvico bimanual em mulheres nas quais o útero já não é palpável no exame abdominal.

O valor das culturas uterinas transvaginalmente obtidas e o método ideal para obter tais culturas continuam a ser questões controversas. Embora as culturas obtidas transvaginalmente sejam muitas vezes difíceis de interpretar por causa de contaminantes, elas podem ser úteis para os pacientes em que a terapia inicial falha.26 Um teste para Clamídia deve ser realizado nos pacientes com início tardio (>7 dias após o parto) leve EPI, particularmente aqueles com alto risco de infecção por clamídias (por exemplo, adolescentes).a clindamicina mais gentamicina provou ser o regime mais eficaz no tratamento de EPP, especialmente se ocorrer EPP após administração de cesariana.Os regimes alternativos utilizados para o tratamento de EPI incluem uma das penicilinas de largo espectro ou cefalosporinas de segunda geração (ex., ampicilina / sulbactam, ticarcilina/ácido clavulânico, piperacilina/tazobactam, cefotetano, cefoxitina). As falhas desses regimes com fraca actividade contra bactérias anaeróbias resistentes à penicilina (por exemplo, penicilina e gentamicina sem clindamicina) são mais prováveis. Por esta razão, os regimes antimicrobianos utilizados no tratamento da endometrite pós-cesariana devem proporcionar uma cobertura satisfatória dos microrganismos anaeróbicos resistentes à penicilina (p.ex., P. bívia). Os carbapenems (imipenem/cilastatina, meropenem, ertapenem) também se revelaram eficazes no tratamento destas infecções, mas são geralmente reservados para infecções mais resistentes que não se encontram habitualmente num serviço de obstetrícia.a terapêutica parentérica deve ser continuada até que a temperatura do doente tenha permanecido inferior a 37, 8° C (100° F) durante 24 horas, o doente esteja livre de dor e a contagem de leucócitos esteja a normalizar. A utilização de antibióticos orais após a descarga revelou-se desnecessária.As mulheres com EPP de início tardio podem ser tratadas em ambulatório com azitromicina oral ou terapêutica com doxiciclina, com ou sem metronidazol, dependendo se têm vaginose bacteriana coexistente. A doxiciclina deve ser evitada em mães a amamentar.os EPP de início precoce devem responder à terapêutica antimicrobiana parentérica no prazo de 48 horas, com o doente a ficar com febre após 96 horas. O fracasso em alcançar este objetivo sugere a presença de uma infecção abdominal na ferida, que ocorre em 50% destes pacientes.Uma vez que a profilaxia antibiótica à cefalosporina é habitualmente administrada a mulheres submetidas a administração de cesariana, a superinfecção enterocócica é outra explicação comum para a incapacidade de responder ou recidiva após o tratamento com regimes que não são eficazes contra o enterococos (por exemplo, cefalosporinas de espectro alargado, clindamicina mais gentamicina). Isto é particularmente verdadeiro se o organismo é isolado em cultura pura ou de um forte crescimento a partir de um espécime endometrial. Se se suspeitar de uma superinfecção enterocócica, deve ser utilizado um dos seguintes regimes:: (1) clindamicina ou metronidazol, além de ampicilina além de gentamicina, (2), ampicilina/sulbactam mais gentamicina; (3) cefoxitina ou cefotetan acrescido de ampicilina (4) ticarcilina/ácido clavulânico, ou (5) piperacilina/tazobactam. Pouco frequentemente, a falência resulta da falta de cobertura de um anaeróbio resistente ao fármaco, o que pode ser corrigido por um regime contendo metronidazol ou clindamicina. A importância das culturas endometriais para aeróbios, anaeróbios e micoplasmas irá aumentar à medida que a resistência antimicrobiana à clindamicina cresce entre isolados de anaeróbios gram-negativos.Se a febre persistir apesar da terapêutica antimicrobiana aparentemente apropriada, o diagnóstico diferencial inclui uma ferida ou abcesso pélvico, febre pós-parto refractária e febre não-infecciosa (p.ex., febre do fármaco, ingurgitamento mamário). O exame físico cuidadoso é o mais importante para distinguir entre as causas pélvicas e não-pélvicas de febre. Estudos de imagem apropriados, geralmente ultra-sonografia pélvica ou tomografia computadorizada (CT), podem confirmar a presença de um hematoma pélvico ou abcesso, geralmente envolvendo o espaço entre o segmento inferior uterino e bexiga. Se presente, pode ser considerada a drenagem percutânea por Radiologia de intervenção.os EPP causados pelo estreptococos β-hemolíticos do Grupo A têm um significado epidemiológico especial.31,32,33 o centro de controle e prevenção de doenças (CDC) recomenda que o rastreio de profissionais de saúde seja realizado quando dois episódios de infecção estreptocócica pós-parto Grupo A são identificados dentro de um período de 6 meses. Todos os profissionais de saúde presentes no parto e aqueles que realizaram exames vaginais antes do parto devem ser rastreados com culturas de nasres, Garganta, vagina, recto e pele. Qualquer trabalhador de cuidados de saúde que seja positivo para a cultura do Grupo A streptococcus deve abster-se de prestar cuidados aos doentes durante as primeiras 24 horas de terapia antimicrobiana. Se a vigilância identificar doentes adicionais ou profissionais de saúde com culturas positivas para streptococcus do grupo a, os isolados devem ser tipados sequenciando a porção variável do gene da proteína M ou outros métodos moleculares para identificar a estirpe.