Métodos cirúrgicos de restauração do prepúcio: uma revisão crítica

S. B. BRANDES e J. W. McANINCH

Departamento de Urologia da Universidade da Califórnia, Escola de Medicina e San Francisco General Hospital, em são Francisco, Califórnia, EUA

Introdução

a Incircuncisão, a restauração do prepúcio, tem sido realizada desde a antiguidade, talvez desde logo após o primeiro a circuncisão. Na história, a restauração do prepúcio tem sido particularmente importante em sociedades onde a maioria dos homens não eram circuncidados, enquanto um grupo minoritário praticava a circuncisão ritual e, portanto, não eram aceitos em ambientes comunitários de nudez.muitas das primeiras referências à incircuncisão encontram-se nos escritos religiosos judaico-cristãos do antigo e do Novo Testamento. Na época do Império Romano, a prática grega de Nudez pública foi adotada nas casas de banho e ginásios, para todos os exercícios e atividades esportivas. Ter um pénis glans sem uma cobertura prepucial era considerado socialmente inaceitável e feio. O pênis circuncidado foi considerado deformado e desfigurado, seja por ausência congênita ou cirurgia. Foi também considerado inaceitável que o prepúcio não circuncidado fosse autorizado a retrair-se em público. Na verdade, para evitar que o prepúcio retraisse e expusesse o pênis glano, era prática comum submeter-se à infibulação, a colocação de um instrumento de segurança circular (conhecido como uma fíbula) através da borda distal do prepúcio .em tempos antigos, as incircuncisões eram praticadas para decoris causa “em nome da aparência”, em vez de por razões de saúde. Além disso, muitos judeus Romanos redemiram uma vida secular e tentaram esconder o seu “distintivo” de judaísmo, e, portanto, a sua identidade de “forasteiro”, passando por uma incircuncisão . No Livro de Macabeus (1:14-15), durante o reinado de Antíoco Epífanes (~167 A.C.) e no Talmude (132-135 D.C.), durante o reinado de Adriano, bem como em Coríntios 7:18 (em meados do primeiro século AD) há referências para a prática da incircuncisão . Os egípcios também praticaram circuncisão ritual, mas na época romana a circuncisão era realizada apenas em sacerdotes egípcios .um dos métodos mais simples para a incircuncisão usada durante os tempos romanos era o instrumento conhecido como o “pondum judeum”, um tubo de cobre em forma de funil que foi colocado em torno do eixo do pénis (Fig. 1). O cobre pesado, em seguida, puxou e esticou a pele do eixo para a frente, para cobrir as glande. A esperança era que a pele esticada acabaria por ficar no lugar e criar um novo prepuce. É difícil ver como esta técnica poderia ter produzido qualquer sucesso durável . uma das primeiras descrições detalhadas das técnicas operativas da incircuncisão foi feita por Celso . Em seu tratado, de Medicina, escrito entre 14 e 37 D. C., Ele descreveu duas dessas operações. Como Celso escreveu, “e se a glande está nua, e o homem deseja que a aparência dela seja coberta, isso pode ser feito”. Celso chamou uma de suas operações de “decircumcisão” (ou restauração do prepúcio) para aqueles que foram circuncidados, e a outra de “reconstrução”) do prepúcio para aqueles com prepúcio congenitalmente deficientes. O candidato cirúrgico ideal para os melhores resultados cosméticos foi sentido para ser uma criança ou jovem adulto com um pequeno pênis glans, com o esqui eixo peniano solto, e onde o prepuce era congenitally ausente ou subdesenvolvido, em vez de previamente removido por circuncisão .

Fig. 1. The Judeum Pondum: a funnel shaped copper weight used during the Roman era, in an attempt to create a prepuce,by pulling the penile shaft skin to cover the glans penis.

Decircumcisão

para aqueles que foram anteriormente circuncidados, Celso realizou uma incisão circunferencial subcoronal superficial da pele (profunda à fáscia do dartos), para estar num plano avascular. O pênis foi degradado e a pele do eixo avançou distalmente para cobrir as glande. Um penso de gesso contendo óxido de chumbo (uma antiga versão de pomada de mercúrio) foi colocado entre a glande e o novo prepúcio, para evitar que a pele aderisse ao glande (Fig.2). No pós-operatório, as erecções foram desencorajadas para evitar que a pele do pénis retraisse. Portanto, o paciente não foi autorizado a comer qualquer alimento sólido durante dias, porque pensava-se que ao manter o paciente com fome e fraco ele não teria ereções . Quando o edema peniano resolveu o eixo peniano foi apertado da base para a subcorona. Mais uma vez, é difícil ver como esta técnica teve qualquer sucesso na produção de um prepúcio cosmético e funcional.

Fig. 2. A operação de decircumcisão do Celsus. a) uma incisão subcoronal deglovimento é feita para puxar a pele do veio sobre as glande. Note a ligação que é colocada para segurar a ligação da haste do pénis e o gesso (setas) colocado entre o neo-prepuce e o pênis glans (para evitar a aderência da pele).

Reconstruction of the prepuce

For the congenitally absent or subdesenvolved prepuce, Celsus defended making a superficial skin incision at the penile base superficial to the penile blood vessels and the urethra (e.g. superficial to Buck’s fascia) (Fig. 3). A pele da haste do pénis deslizou distalmente até que a pele se dobrou sobre si própria e cobriu as glande. Uma gravata foi então colocada através da pele distal para que não pudesse se retrair proximamente. A sutura foi amarrada vagamente para permitir a anulação através da uretra. O pênis parcialmente degradado deixa uma ferida aberta, que foi então coberta com pensos de linho e permitido granular. Em geral, os resultados estéticos ou funcionais favoráveis parecem duvidosos com esta técnica.

Fig. 3. A operação de reconstrução do prepúcio de Celsus. a) pénis degradado através de uma incisão de base circunferencial, para cobrir o pénis glande. Observe o veio proximal do pénis exposto e a sutura distal para evitar que a pele se retracte. b) visão transversal que mostre o pénis degradado com a pele do veio e dartos puxados para a frente e suturados distalmente no lugar.

modificações da técnica original de Celso foram descritas séculos mais tarde. A primeira modificação foi detalhada por Penn . Penn primeiro degradou o pênis da mesma maneira que a reconstrução do prepúcio de Celso. Além disso, ele colocou um enxerto de pele de espessura dividida não esmagada na área denudida do eixo do pénis proximal. (Fig. 4a). Ao fazê-lo, observou resultados cosméticos mais favoráveis . Em nossa extensa experiência com a pele enxertando o pênis, gostaríamos de sugerir que o enxerto de pele ser suturado no lugar para o eixo do pénis, enquanto sob Esticamento para permitir ereções após enxertia. Para imobilizar o enxerto, normalmente colocamos suturas longas de seda nas margens e amarrá-las juntas sobre um penso não aderente (por exemplo, Xeroform) seguido de um reforço de algodão embebido em óleo mineral (Fig. 4b). Para imobilizar ainda mais o pénis na posição vertical colocamos uma caixa de plástico (por exemplo, um frasco de plástico salino com o topo cortado) em torno do suporte (Fig. 4c). Outra modificação de Celso foi posteriormente detalhada por Goodwin . Como por Celso, uma incisão circunferencial foi feita na pele da base peniana para degolar o pênis e mover a pele distalmente até que todo o pênis glano foi coberto. Além disso, Goodwin fez várias pequenas incisões transversais no aspecto mais distal do neoprepuce, e então suturou-as longitudinalmente de modo a estreitar o aspecto distal do novo prepuce. Para manter a pele desenhada sobre a glande, as suturas de tração foram então colocadas nas margens do neo-prepuce. Em vez de deixar o eixo proximal denudado para granular, o pênis foi enterrado em um túnel raso da pele escrotal. Após 2 a 3 meses, a pele escrotal foi tubularizada em torno do pênis e o escroto se fechou principalmente. Infelizmente, como a pele escrotal é cabelo-Rolamento, este método geralmente cria um eixo peniano Peludo que não é claramente cosmético.

Fig. 4. Reconstituição modificada do prepúcio (após Penn). a) enxerto de pele fraccionado no veio do pénis. b) suturas de seda compridas amarradas sobre um suporte de pasta de algodão. c) uma caixa de plástico para manter o pénis e o enxerto de pele imobilizados.

to convert the Goodwin modification of Celsus’s reconstruction of the prepuce into a one-stage procedure, Lynch and Pryor described covering the denuded proximal penile shaft with a pediculed island scrotal flap. A sua pele escrotal foi desenvolvida a partir do escroto médio e baseada num pedículo vascularizado de dartos. A aba longitudinal fasciocutânea foi então rodada 90° em seu suprimento sanguíneo para cobrir o pênis proximal. As bordas do defeito escrotal são então suturadas. Como o aspecto anterior, médio do escroto é muitas vezes cabelo-rolamento, o flap escrotal provavelmente irá criar um pénis cabeludo proximal. Para evitar isso, sugerimos que o escroto anterior seja cuidadosamente depilado e reavaliado semanas antes da cirurgia neo-prepucial prevista.a prática da incircuncisão teve um ressurgimento durante a Segunda Guerra Mundial . Como a circuncisão era raramente praticada entre qualquer grupo étnico Europeu, exceto para os judeus, ser circuncidado era uma característica física que poderia expor e identificar um judeu. Na Polônia ocupada pelos nazistas, há relatos de vários médicos de Varsóvia que tiveram práticas atarefadas realizando cirurgias para restaurar o prepúcio. Os tipos de operações que estavam sendo realizadas, bem como os resultados e o sucesso de tais operações não são claros. Infelizmente, podemos presumir que estas pessoas desesperadas foram apenas exploradas e provavelmente desfiguradas. As memórias de Solomon Perel em tempo de guerra , posteriormente o tema de um filme premiado, detalha as experiências de Perel durante a Segunda Guerra Mundial como um judeu polonês órfão que se fez passar por um alemão étnico. Em uma escola militar da Juventude Hitlerista, ele ironicamente foi muitas vezes elogiado como um modelo Ariano. No entanto, como ele foi circuncidado, ele constantemente temia ser descoberto como um judeu; ele teve cuidado para não estar nu na frente dos outros. Em um ponto ele tentou criar um prepúcio, costurando sua pele do eixo peniano em torno do pênis glans. Como se esperava, a sua tentativa de restauração de prepúcios não foi bem sucedida. Como Perel, muitos outros judeus também tentaram a restauração prepucial; é duvidoso que muitos, se algum, foram bem sucedidos.

outros métodos para restauro prepucial

além do pondum pondum, existem outros relatos anedóticos de doentes que utilizam tracção a longo prazo para esticar a pele do veio do pénis para cobrir os glans. Goodwin sugere o uso de um expansor de tecido para obter pele extra do eixo do pénis. Tal expansor de tecido teria de ser em forma de anel, ter uma camada interna rígida e uma camada externa expansora de tecido. Uma camada interna rígida é necessária para que o pênis não se torne comprimido durante a insuflação do expansor. O diâmetro do anel teria de ser adaptado à cintura do pénis de cada paciente. O expansor de tecido em forma de anel poderia ser facilmente colocado em torno do pênis e sob a pele do eixo através de uma incisão subcoronal deglovimento. Durante as semanas seguintes, a pele do veio do pénis poderia ser esticada até uma redundância suficiente para que um prepuce com aparência relativamente normal pudesse ser alcançado.

Fig. 5. Flap fascial Circular e neo-prepúce de enxerto cutâneo. a) mobilização da pedícula da bascia de Buck dobrada sobre si própria e depois coberta com um enxerto de pele não esmagado em ambas as superfícies. b) visão transversal da fáscia de Buck dobrada sobre si própria e depois coberta com um enxerto de pele não esmagado em ambas as superfícies. c) sutura do enxerto de pele. Observe as longas suturas de seda colocadas nos cantos para amarrar sobre um suporte de algodão.

outros métodos potenciais para a reconstrução de prepúcios poderiam usar uma aba peniana fascial ou circular fasiocutânea. Ambos os flaps são do pênis distal e com base na pedícula altamente vascular da fáscia de Buck. Flap Fascial e desenvolvimento neo-prepuce são mostrados na Fig. 5. Uma incisão é feita na linha de circuncisão anterior completamente em torno do pneis, estendendo-se através do dartos e da fáscia de Buck de volta à base do pênis. O pedículo desenvolvido da fáscia de Buck é então dobrado para dentro e sobre si mesmo no seu aspecto distal. A dupla camada de fáscia é feita tão larga quanto o pênis Glan. O pedículo é então avançado distalmente para cobrir todo o glande e suturado no lugar. Um enxerto de pele de espessura dividida é então colhido do aspecto interno da coxa da forma habitual. O enxerto de pele não é misturado, colocado na parte interna e exterior da cama da fáscia dobrada de Buck, e depois suturado no lugar com suturas absorvíveis. As guarnições não aderentes de Xeroform, seguidas de algodão embebido em óleo mineral, são colocadas no aspecto exterior e interior do neo-prepuce e fixadas no lugar com suturas de estiva de seda previamente colocadas nas bordas (Fig. 5c). O enxerto de pele é mantido imóvel durante 5 dias e, em seguida, os pensos são removidos. O doente é então instruído a tomar um duche duas vezes por dia e a secar ao ar o enxerto de pele.

Fig. 6. A aba fasciocutânea circular e o neo-prepuce do enxerto cutâneo. (a) Island flap of penile skin based on a pedicle of Buck’s fascia. b) enxerto de pele livre na superfície exposta da cavidade bucal pedicular. c) visão transversal da superfície interior da ilha da pele e do enxerto de pele livre nas superfícies exteriores do neo-prepuce.

to develop a neo-prepuce with a circular fasciocutaneous penile flap, we initially develop the flap as described by McAninch . Os métodos para essa restauração prepucial são ilustrados na Fig. 6. A aba da pele é feita larga o suficiente para corresponder ao comprimento do pênis glans a aba não é dividida na linha média ventral. Em vez disso, é mantido circular, dobrado para dentro e sobre si mesmo, e então suturado no lugar na subcorona com suturas absorvíveis. Um enxerto de pele de espessura dividida é então colhido do aspecto interno da coxa, como de costume. O enxerto livre não esmagado é então colocado na parte exterior da fáscia da Buck exposta e suturado no lugar. Os pensos de reforço são colocados e o enxerto gerido como descrito acima. Os dois métodos acima devem ser capazes de criar um penteado, funcionalmente bem sucedido e cosmeticamente aceitável neo-prepuce.também é importante perceber que, como uma operação cosmética, a restauração prepucial tem inúmeros problemas psicológicos associados. A maioria dos homens tem tido uma preocupação de vida com a circuncisão, muitos sendo homossexuais e com visões prudentes da sexualidade . Antes de realizar cirurgia de restauração prepucial, é essencial aconselhar cuidadosamente o paciente sobre as potenciais complicações, os resultados cosméticos e a natureza incomum da cirurgia. Além disso, é essencial que os doentes com condições psiquiátricas subjacentes sejam expectativas irrealistas, especialmente no que respeita a alterações nas suas relações interpessoais ou psique, sejam encaminhados para consulta psiquiátrica . Em geral, os métodos cirúrgicos para a restauração do prepúcio não são padrão, e os relatórios na literatura são principalmente anedóticos, com acompanhamento mal documentado.Rubin JP. A operação de decircumcisão do Celsus. Urology 1980; 16: 121-4

Lynch MJ, Pryor JP. Incircuncisão: procedimento de uma fase. Br J Urol 1993; 72: 257-8

Mohl PC, Adams R, Greer DM, Sheley KA. Candidatos a Restauro de prepúcios: aspectos psiquiátricos. Arco de Sexo Behav 1981; 10: 383-93 Autores

S. B. Brandes, MD, Instrutor Clínico
J. W. McAninch, MD, Professor e Vice-Presidente