Managed care concepts and rules for reimbursement
Managed Care: a system of healthcare delivery that aims to provide a generalized structure and focus when managing the use, access, cost, quality, and effectiveness of healthcare services. Liga o paciente aos serviços prestados.Organização de manutenção da saúde: uma organização que fornece ou organiza a cobertura de serviços de saúde designados necessários aos membros do plano para um prémio fixo pré-pago. Existem quatro modelos básicos de HMOs: modelo de grupo, associação de prática individual (IPA), modelo de rede e modelo de equipe. De acordo com a Lei Federal HMO uma organização deve possuir o seguinte para se chamar de HMO: (1) e sistema organizado para a prestação de cuidados de saúde em uma área geográfica, (2) um conjunto acordado de serviços básicos e complementares de manutenção e tratamento de saúde, e (3) um grupo de pessoas voluntariamente matriculadas.
modelo de grupo HMO: o HMO contrata um grupo de médicos para uma taxa fixa por paciente para fornecer muitos serviços de saúde diferentes em um local central. O grupo de médicos determina a compensação de cada médico individual, muitas vezes compartilhando lucros.
Associação de prática Individual (IPA) modelo HMO: este modelo HMO que contrata com um médico de prática privada ou associação de saúde para prestar serviços de saúde em troca de uma taxa negociada. O IPA então contrata médicos que continuam em sua prática individual ou em grupo.
modelo de rede HMO: esta é a forma de tratamento gerenciado de mais rápido crescimento. O plano contrata uma variedade de grupos de médicos e outros provedores em uma rede de cuidados com padrões de encaminhamento organizados. As redes permitem aos fornecedores praticar fora do HMO.modelo de pessoal HMO: O modelo HMO mais rígido. Os médicos estão na equipe do HMO com algum tipo de arranjo assalariado e fornecer cuidados exclusivamente para o plano de saúde matriculados.
Organização de prestadores preferidos (PPO): um programa no qual os contratos são estabelecidos com prestadores de cuidados médicos. Os prestadores ao abrigo de um contrato PPO são referidos como prestadores preferidos. Normalmente, o contrato de benefícios proporciona benefícios significativamente melhores para os serviços recebidos de prestadores preferidos, incentivando assim os membros a utilizar esses prestadores. As pessoas cobertas beneficiam geralmente de benefícios para os serviços prestados por PRESTADORES não participantes, normalmente numa base de indemnização com pagamentos significativos.
Organização de prestadores exclusivos (EPO): um plano de cuidados gerenciados que fornece benefícios apenas se os cuidados são prestados por provedores dentro de uma rede específica.plano de ponto de Serviço (POS): um tipo de plano de saúde que permite à pessoa coberta escolher receber um serviço de um prestador participante ou não participante, com diferentes níveis de benefícios associados ao uso de prestadores participantes. Os membros pagam normalmente custos substancialmente mais elevados em termos de prémios aumentados, dedutíveis e de co-seguro.