Mecanismos de prevenção e de cateterização uretral associada a lesão (CAUI) Por Nicola Jeffery e Anthony Mundy
cateterização Uretral é comum um procedimento realizado por profissionais de saúde em diferentes graus e especialidades em uma variedade de ambientes clínicos. Estima-se que 15 a 25% dos doentes hospitalizados tenham inserido um cateter urinário durante a sua estadia em internamento e que até 13% dos doentes no lar sofram alterações regulares dos cateteres urinários a longo prazo . de facto, os médicos dependem de cateteres urinários para o controlo da retenção urinária, para a medição da produção de urina em doentes criticamente doentes ou pós-operatórios e para a drenagem urinária após certos procedimentos urológicos. Apesar de formar uma parte integrante da assistência médica contemporânea, os cateteres urinários têm deficiências significativas. Um esforço concertado ao longo de muitos anos foi feito para reduzir a incidência de infecção do trato urinário associada ao cateter (CAUTI). Em comparação, muito pouca atenção tem sido direcionada para a bem reconhecida complicação da lesão uretral associada à cateterização (CAUI).a técnica de cateterização inadequada é um dos principais contribuintes para CAUI e a implementação de programas educacionais tem mostrado reduzir mas não eliminar a ocorrência. O onipresente Cateter Uretral Foley, em grande parte não modificado em seu projeto por mais de 80 anos, não tem salvaguardas internas para prevenir CAUI. Portanto, existe atualmente um interesse significativo na re-concepção do cateter para garantir a inserção segura do cateter uretral atraumático. Nesta breve revisão do CAUI, vamos discutir a extensão do problema e destacar a importância de combater o problema com iniciativas educacionais combinadas com inovações de design de cateter urinário.
a extensão do problema de CAUI
urologistas estão familiarizados com o cenário clínico de uma colocação difícil ou falhada do cateter uretral masculino com hemorragia ou dor associadas . Muitas tentativas de cateterização são muitas vezes feitas antes do envolvimento da urologia e a situação pode ser estressante e traumática para pacientes e profissionais de saúde. CAUI em homens é uma razão comum para consultar os Serviços de Urologia internados, representando 6% de todos os referenciais de Urologia internados em um estudo . Uma auditoria prospectiva ao longo de um período de seis meses determinou que CAUI ocorre com uma incidência de 13,4 por 1000 cateterizações uretrais masculinas .
“CAUI no homem é uma razão comum para consultar em regime de internamento serviços de urologia”
A uretra masculina é vulnerável a lesões durante a cateterização devido à sua extensão,: tortuosidade e a presença de estados patológicos, tais como a hiperplasia benigna da próstata, estenose uretral e antes de urologia cirurgia. A maioria dos cenários difíceis de cateterização masculina, mesmo com CAUI associado, pode ser salva pela equipe de Urologia sem a necessidade de intervenção endoscópica . Isto sugere que a técnica de cateterização inadequada, agravada pelos desafios da anatomia uretral masculina e o aumento prostático benigno, são as principais razões subjacentes para a cateterização traumática por pessoal não urológico, em vez de estenose uretral. Existem dois mecanismos principais para CAUI durante a inserção do cateter: i) inflação inadvertida do balão de ancoragem do cateter na uretra; ii) criação de uma falsa passagem uretral aplicando demasiada força com a ponta do cateter (geralmente na barra ou uretra prostática).
A razão subjacente mais comum pela qual um cateter uretral não desliza para a bexiga é o aumento da próstata relacionado com a idade, seguido de estenose uretral não diagnosticada ou espasmo do esfíncter uretral relacionado com ansiedade em doentes acordados que não conseguem relaxar durante o procedimento de cateterização. Em todos os cenários, o operador sentiria resistência à medida que o cateter Encontra a obstrução anatómica ou funcional.além disso, CAUI pode ser infligido por remoção do cateter traumático com o balão intacto. A auto-remoção de um cateter uretral é tipicamente acidental, mas também pode ser uma ação deliberada por um paciente com estado mental alterado . Estima-se que a auto-remoção acidental de um cateter uretral com um balão insuflado ocorra em 5% dos doentes com uit .Anecdotalmente, este risco aumenta se o cateter for fixado inadequadamente na parte superior da coxa do doente. Cada vez que um paciente move a perna, o balão do cateter irrita e puxa o pescoço da bexiga causando dor e espasmo da bexiga. O melhor é evitar a Fixação directa do cateter e permitir que o veio do cateter seja móvel, garantindo simultaneamente a fixação segura de um saco de urina frequentemente esvaziado para um suporte de saco de urina ou aplicando um saco de pernas que pode ser amarrado à perna do doente. A prática Local rege quais os prestadores de cuidados de saúde que são os principais responsáveis pela realização da cateterização uretral masculina.tipicamente, enfermeiros e médicos de todos os níveis de experiência podem ser chamados para tentar cateterização uretral em ambos os locais de internamento e ambulatório. Alguns estudos sugerem que a maioria do CAUIs ocorre durante a caterização pelos estagiários durante os seus primeiros seis meses , enquanto outras séries implicam mais pessoal médico sénior (por exemplo, funcionários superiores da casa, registradores, médicos de Clínica Geral) . Compreender os padrões de prática local é importante para orientar a introdução de Programas Educacionais direcionados para reduzir CAUI.CAUI é uma fonte evitável de morbilidade do paciente e também coloca um encargo financeiro significativo no sistema de saúde. Na sua auditoria prospectiva de 37 casos de CAUI, Davis et al. verificou-se que 81% dos doentes sofriam de complicações graves (≥ Clavien Dindo 2) tais como urosepsis que necessitavam de inotropos na UIT, hematúria grave que necessitava de transfusão sanguínea e a necessidade de intervenção urológica invasiva . O custo adicional suportado durante a gestão aguda dos 37 casos de CAUI foi de 335,377 euros (aproximadamente 9000 euros por caso) . A análise de custos considerou factores como o aumento da duração da estadia, a admissão na UIT, os custos processuais e a utilização dos recursos urológicos.o mesmo grupo de 37 doentes foi prospectivamente seguido (seguimento médio de 37 meses) para avaliar os resultados a longo prazo . Durante o acompanhamento, 29 doentes (78%) desenvolveram evidência radiológica ou cistoscópica de estenose uretral que requereu intervenção. A limitação deste estudo observacional foi que alguns pacientes podem ter tido uma história não diagnosticada de estenose uretral para explicar sua cateterização traumática inicial. CAUI também tem implicações medicolegais porque é uma complicação evitável da cateterização uretral. Casos de CAUI foram descritos na literatura medicolegal e são frequentemente decididos em favor do paciente .as iniciativas educacionais para prevenir CAUI cauterizar Iniciativas Educacionais visam reduzir a incidência de CAUI ensinando técnica de cateterização correta e promovendo o uso criterioso de cateteres uretrais. Os dados disponíveis sugerem que a formação e supervisão de médicos em formação em cateterização uretral é inadequada . Thomas et al. pesquisou 50 novos estagiários começando em sua instituição e descobriu que apenas um terço se sentia confiante em realizar cateterização uretral . De facto, 76% dos estagiários acreditavam que a sua formação prática era inexistente ou inadequada e 52% não recebiam qualquer supervisão sénior durante o seu primeiro procedimento de cateterização uretral .em contraste, Manalo et al. registou níveis de confiança mais elevados na sua coorte de 225 estagiários, tendo 66% respondido que tinham formação prática adequada e 90% que estavam a ser supervisionados durante o seu primeiro procedimento de cateterização uretral . No entanto, no que diz respeito às lacunas foram identificadas na avaliação do conhecimento da coorte sobre a técnica de cateterização uretral adequada. Por exemplo, 15% dos internos relataram que eles não introduzem o cateter no hub antes da inflação do balão, uma prática que é conhecida por causar CAUI . Além disso, cateteres uretrais são comumente inseridos no ambiente hospitalar para indicações inapropriadas, expondo os pacientes desnecessariamente ao risco de sustentar CAUI . A educação deve também centrar-se no ensino da utilização racional e adequada dos cateteres uretrais em doentes hospitalizados.
“CAUI é um evitáveis de origem do paciente morbidade e também coloca um encargo financeiro significativo para o sistema de saúde”
Vários estudos sugerem que programas de educação para os profissionais que realizam cateterismo uretral pode diminuir a incidência de CAUI. A implementação de uma iniciativa obrigatória em toda a instituição de ensino de enfermagem por Kashefi et al. resultou numa redução de 4, 9 vezes na incidência de CAUI . Na fase pós-educação do estudo, CAUI ocorreu com uma incidência de 0.7 por 1000 homens internados no hospital, contra 3,2 por 1000 na fase pré-escolar. O programa abrangente de ensino de enfermagem envolveu uma componente didática de uma hora e um módulo de simulação prática de duas horas . Cartazes educacionais foram proeminentemente exibidos em todas as estações de enfermagem e delinearam a técnica de cateterização adequada pelo mnemônico “H. U. B.” (1. Inserir cateter no hub; 2. Urina-esperar que a urina regresse; 3. Balão-insuflar balão com água estéril e cateter seguro na perna) .similarmente, Sullivan et al. redução da incidência de CAUI através da introdução de um curso de formação obrigatório para médicos recém-qualificados, antes de iniciar o seu ano de estágio . O programa educativo forneceu módulos didácticos (duas horas) e práticos (duas horas) sobre a técnica de inserção do cateter. Em comparação com uma coorte histórica, os estagiários que completaram o programa de educação relataram um aumento da confiança (de 35-65%) e uma maior satisfação com a adequação do seu ensino teórico (de 16-53%) e da formação prática (de 40-70%) . Antes de implementar o programa de educação, 6% de todas as consultas urológicas foram para CAUI e isso foi reduzido para 4% . Além disso, a proporção de CAUI atribuível aos internos em seus primeiros seis meses caiu de 71% para 44% .
Em contraste, uma iniciativa educacional semelhante dirigida a estagiários e enfermeiros por Bhatt et al. não teve qualquer impacto significativo na incidência de CAUI . Bhatt et al. observou-se que a maioria dos CAUIs em sua instituição foram mantidos durante a cateterização por médicos seniores, tais como SHOs, registradores e médicos gerais. Portanto, não é surpreendente que um programa envolvendo internos e enfermeiros não produziu uma redução na incidência CAUI em sua instituição . Este estudo destaca as barreiras significativas à implementação de programas educacionais de combate ao CAUI. A cateterização uretral é realizada por um grupo tão diversificado de profissionais de saúde de todos os níveis de antiguidade, o que representa um desafio logístico aos esforços de formação . A fim de ser o mais eficaz possível, os programas educacionais devem ser obrigatórios para todos os profissionais de saúde que realizam cateterização uretral, independentemente do grau. No entanto, em comparação com os médicos em formação e o pessoal de enfermagem, existem menos plataformas disponíveis para o envolvimento com o pessoal médico sénior .
em muitas séries de CAUI publicadas, uma indicação comum para a inserção do cateter uretral é a monitorização da produção urinária de doenças médicas agudas, o que não é necessário a menos que o doente esteja criticamente mal . Na verdade, o uso inadequado de cateteres uretrais no ambiente hospitalar é um problema generalizado . Num estudo observacional, menos de metade dos cateteres uretrais colocados em doentes idosos hospitalizados apresentaram uma indicação adequada . Os protocolos que limitam as indicações de cateterização uretral em doentes hospitalizados têm sido um dos principais esteios da prevenção de CAUTI . Promover o uso criterioso e apropriado de cateteres uretrais também seria esperado para ter um impacto significativo na redução da incidência de CAUI. As intervenções notificadas para minimizar a colocação de cateteres uretrais em doentes com cuidados agudos incluem várias combinações de listas de verificação de indicações (papel ou electrónico), utilização de scanners de bexiga, pesagem de pastilhas de incontinência para medidas de saída de fluidos e programas de educação .a inovação de Design para melhorar o perfil de segurança do cateter urinário Foley é um passo crítico no combate ao CAUI. Embora a combinação de educação e uso criterioso de cateteres urinários pode reduzir a incidência de CAUI, a cateterização uretral permanece dependente do operador. Portanto, a erradicação de CAUI exige a modificação do projeto do cateter urinário Foley para introduzir características de segurança que garantem a inserção atraumática.
Uma das inerentes falhas de design de Foley cateter urinário é de que a inflação do balão de retenção pode gerar pressões (>700kPa) bem acima do limiar necessário para a ruptura uretral (>150kPa) . Isto contribui diretamente para CAUI em casos de inflação inadvertida de balão dentro da uretra. Portanto, tem havido interesse em desenvolver mecanismos de segurança que evitem pressões excessivas de inflação de balão, com o objetivo de reduzir CAUI devido a lesão de inflação de balão. A classe médica desenvolveu a válvula de segurança TUC™ (válvula Trans-uretral de segurança do cateter seringa™). O dispositivo TUC Safety Valve™ é uma válvula de pressão que se conecta entre uma seringa padrão e qualquer hub de inflação de balão de cateter urinário comercial. Se tentativas são feitas para inflar o balão de cateter dentro da uretra, a válvula de segurança tuc™ é ativada acima de sua pressão limiar de segurança e decants fluido para fora do sistema. Isso evita inadvertidamente a inflação do balão dentro da uretra e, assim, limita o potencial para CAUI. Davis et al. avaliou a válvula de segurança TUC™ em uma população de estudo de 100 pacientes do sexo masculino .
“a Erradicação da CAUI demandas modificação do Foley cateter urinário design para introduzir características de segurança que garantem atraumática inserção”
O dispositivo foi utilizado por 34 clínicos e ativado em sete pacientes durante a tentativa de cateterização, indicando que o cateter foi posicionada incorretamente com o balão na uretra. Curiosamente, nestes sete pacientes, o clínico foi capaz, em todos os casos, de avançar com sucesso o cateter para a bexiga e inflar o balão na posição correta. Com base em princípios semelhantes, Safe Medical Designs, Inc. desenvolveu o seu cateter de sinal patenteado™ . O projeto do cateter tem um “balão-piloto” externo ao longo da porta de inflação, que descarrega fluido do balão de retenção se ele está sujeito a altas pressões de enchimento (ou seja, inadvertidamente inflado dentro da uretra), protegendo assim a uretra de lesões. O enchimento do “balão-piloto” durante uma tentativa de cateterização indica ao clínico que o balão está deslocado dentro da uretra. O cateter de sinal™ tem sido objeto de estudos de bench-top e cadaveric. Atualmente, o cateter de sinal é aprovado pela FDA, mas não está marcado CE e por isso não está disponível fora dos Estados Unidos.outro mecanismo para CAUI é a extracção acidental ou deliberada do cateter com o balão de retenção totalmente insuflado. AZO et al. conceberam o cateter urinário atraumático patenteado (AUC) para abordar esta questão. A AUC possui um mecanismo de segurança incorporado no seu veio. O eixo é composto por segmentos proximais e distais, com uma junção intussusceptora localizada dentro do punho do balão. Se a AUC for puxada à força, os segmentos proximal e distal desligam-se uns dos outros e esvaziam o fluido do balão no lúmen de drenagem do cateter. O intervalo de pressão necessário para deslocar a característica de segurança da AUC pode ser pré-determinado durante o processo de fabrico. A AUC foi avaliada em um modelo de coelho, que descobriu que a extração forçada da AUC com o balão inflado levou a menos e menos casos graves de CAUI, em comparação com um cateter Foley padrão .o desenho padrão do cateter urinário Foley não aborda nenhuma das razões subjacentes comuns para a difícil cateterização uretral masculina e subsequente CAUI, tais como o aumento benigno da próstata. Cateteres de ponta Coudé e Ponta Tieman ou introdutores de metal podem ser usados para negociar uma próstata ampliada, mas estas técnicas correm o risco de exacerbar CAUI especialmente se falsas passagens já estão presentes após tentativas de cateterização fracassadas. Estas técnicas são particularmente perigosas em pacientes onde uma estenose uretral desconhecida é o problema subjacente, uma vez que irão minar a estenose e risco de perfuração uretral no segmento estenizado com o risco de formação de abcesso uretral e sepsia urinária, ou mesmo lesão rectal adjacente em casos extremos.
algoritmos urológicos contemporâneos para solução de problemas a cateterização uretral masculina difícil incluem a passagem de um cateter urinário Foley sobre um guidewire hidrofílico Nitinol (técnica Seldinger) . Na grande maioria dos casos difíceis de cateterização, mesmo na presença de passagens falsas ou estenose uretral, o guidewire hidrofílico seguro vai encontrar o seu caminho cegamente na bexiga . Em um estudo recente, mais de 90% dos casos difíceis de Cateter Uretral Masculino referidos à urologia foram colocados com sucesso por médicos não treinados urologicamente usando a técnica Seldinger cego . A uretrotech Ltd desenvolveu e patenteou o dispositivo de cateterização uretral (UCD®), que é o primeiro cateter urinário no mercado a incorporar um Guidewire hidrofílico integrado no seu projecto . O UCD® torna a técnica Seldinger segura e eficaz facilmente acessível e disponível para não-urologistas, que são a equipe da linha de frente responsável pela maioria das cateterizações uretrais.
O UCD® é um cateter uretral ideal de segunda linha, quando a cateterização com um cateter Foley padrão não foi bem sucedida. O National Institute for Health and Care Excellence (NICE), no Reino Unido, endossou o UCD® como rentável para esta indicação. A segurança e eficácia do UCD® foi avaliada em diferentes populações de doentes, incluindo doentes com cirurgia cardíaca electiva, ensaios ambulatórios conduzidos por enfermeiros sem clínicas de cateter (TWOC) e doentes submetidos a cirurgia urológica reconstrutiva. Num estudo prospectivo de coorte observacional, a cateterização UCD® foi comparada à cateterização padrão Foley-cateterização em homens submetidos a cirurgia cardíaca electiva . Nenhum doente do grupo UCD® (n = 100) falhou ou sofreu cateterização uretral traumática. Em contraste, no grupo Cateter Foley (n=74) houve dois casos de Cateter Uretral falhado (requerendo inserção de cateter suprapúbico) e três casos de CAUI.CAUI é uma lesão evitável que causa morbilidade significativa do paciente e incorre em custos financeiros substanciais. Como urologistas, temos de assumir um papel de liderança na luta contra CAUI. Temos de apoiar activamente iniciativas educacionais que promovam o uso criterioso dos cateteres urinários e ensinem a técnica de cateterização correcta. Os urologistas devem abraçar a tradução da inovação do projeto do cateter urinário para a prática clínica e apoiar pesquisadores e empresas de dispositivos médicos em seus esforços para projetar cateteres uretrais mais seguros para eliminar CAUI.
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