Medir a saída de Humor aquoso

a produção, circulação e drenagem do humor aquoso para dentro e para fora da câmara anterior do olho manter a PIO em um nível relativamente constante (dinâmica do humor aquoso) (Figura 1). Quando a pressão é maior do que o normal, o problema geralmente reside nos tecidos das vias de drenagem, uma área alvo por muitos medicamentos de baixa da PIO, procedimentos cirúrgicos e dispositivos de drenagem. A drenagem do humor aquoso é medida por vários métodos, cada um com vantagens e fraquezas inerentes. A compreensão das limitações de cada método garante uma interpretação adequada dos resultados dos ensaios clínicos e dos estudos em animais.a malha trabecular oferece uma certa resistência ao fluxo de humor aquoso que é necessário para manter uma foi em estado estacionário. O inverso desta resistência é a facilidade de saída trabecular, uma medida da conformidade da malha trabecular.

técnicas para medir a facilidade de saída
Tonografia
pesquisadores usam um tonômetro Schiotz (Figura 2) ou a configuração de tonografia em um pneumotonômetro para determinar a facilidade de saída de uma forma não invasiva. A tonografia foi desenvolvida originalmente em 1940s1 para avaliar a facilidade de saída de pacientes e ajudar no diagnóstico de glaucoma. Um valor inferior a 0,2 µL/min Por mm Hg foi geralmente considerado na gama glaucomatosa. Embora empregado ao longo das décadas de 1960 e 1970, o método raramente é usado hoje na prática clínica de rotina por causa de sua baixa precisão na identificação de casos de glaucoma. A tonografia mostra grande variação entre indivíduos saudáveis e no mesmo paciente ao longo de várias visitas. No entanto, continua a ser uma valiosa ferramenta de pesquisa em estudos da dinâmica do humor aquoso nos olhos humano e animal.o procedimento de tonografia envolve a colocação de uma sonda de tonómetro com um peso calibrado na córnea anestesiada do supino durante 2 ou 4 minutos. O peso faz com que a PIO aumente inicialmente, mas, ao longo do tempo, a pressão diminui lentamente, porque o humor aquoso drena a uma taxa aumentada da câmara anterior para as vias de drenagem. A queda na pio durante a medição é assumida como sendo causada apenas pelo aumento da drenagem do humor aquoso da malha trabecular, a via dependente da pressão. A velocidade de saída de fluido do olho durante o ensaio é determinada a partir de tabelas de referência.1 facilidade de saída é a razão entre o caudal (das tabelas) e a variação da pressão (determinada pela tonometria). Se a foi diminuir pouco durante o teste, o fluxo de fluido das tabelas seria pequeno, e facilidade de saída trabecular seria calculado para ser baixo. Isto é esperado nos olhos com hipertensão ocular com ou sem glaucoma.um fator importante que afeta a medição da tonografia é a rigidez ocular. Este fator é uma medida da resistência que o olho exerce a forças distendentes. Quanto mais duro o olho, maior a rigidez ocular, com mais força necessária para indentar a córnea. A rigidez Ocular aumenta 25% nos idosos em relação aos jovens.2,3 uma vez que os olhos idosos são, portanto, menos conformes do que os olhos mais jovens, as medições das instalações de saída avaliadas por tonometria são mais baixas em indivíduos mais velhos com base no aumento da rigidez ocular do que numa verdadeira redução das instalações de saída. A tonografia realizada com um tonômetro de indentação (Schiotz) (Figura 2) assume que a mudança de pressão, em função do tempo, é baseada na precisão do coeficiente de rigidez ocular durante a medição. A tonografia de indentação não compensa as variações individuais da rigidez ocular. A tonografia avaliada com uma unidade de tonografia pneumática é menos afetada pela rigidez ocular do que a unidade Schiotz, porque a sonda que é colocada no olho cria uma indentação córnea relativamente menor. Ambos os instrumentos derivam uma mudança de fluxo a partir de tabelas padrão.

a facilidade de saída medida por tonografia (Cton) inclui a pseudofacilidade (Cps) e a facilidade de saída uveoscleral (Cfu), para além da facilidade de saída trabecular (Ctrab), como na equação n. º 1:

Cton = Ctrab + Cfu + Cps.

UFC é a facilidade de fluxo de fluido através do músculo ciliar. Esta instalação é cerca de 10 vezes menos do que a facilidade de saída trabecular. Pseudofacilidade é a facilidade do fluxo de humor aquoso da câmara posterior para a câmara anterior resultante do aumento induzido pela sonda na pio. Uma suposição em tonografia é que a taxa de entrada de humor aquoso na câmara anterior durante a medição permanece inalterada pela pressão aplicada (ou seja, pseudofacilidade é zero). Se a instalação de saída de pseudofacilidade e / ou uveoscleral for perturbada durante a medição, uma alteração na instalação de saída tonográfica pode não indicar uma alteração na instalação de saída True trabecular.Fluorofotometria fornece outra maneira de avaliar a facilidade de saída.Determina-se o caudal aquoso (F) medindo a taxa de desaparecimento de um marcador A partir da câmara anterior. Em seguida, é administrado um supressor de fluxo aquoso como acetazolamida, dorzolamida ou timolol para reduzir a PIO e o fluxo aquoso. A brimonidina e a apraclonidina não são apropriadas para este efeito, uma vez que estes medicamentos afectam o fluxo de saída, bem como o fluxo aquoso. A alteração induzida pelo fármaco na pio (IOP2-IOP1) é medida por tonometria, e a alteração no fluxo aquoso (F2 – F1) é medida por fluorofotometria. A facilidade de saída é calculada pela equação n. o 2:

C = (F2 – F1)/(IOP2 – IOP1).

C por fluorofotometria geralmente é rotulado Cfl.

A principal vantagem da fluorofotometria sobre a tonografia é que a fluorofotometria mede diretamente as alterações no fluxo aquoso em vez de referenciar tabelas padrão. Além disso, rigidez ocular e pseudofacilidade não fazem parte da medição, porque o peso não é aplicado ao olho. Os pesquisadores encontraram resultados diferentes e chegaram a conclusões diferentes ao usar a tonografia versus fluorofotometria para avaliar a facilidade de saída. Por exemplo, uma semana de tratamento duas vezes por dia com apraclonidina não alterou a facilidade de saída quando medida por tonografia, mas aumentou a facilidade de saída quando medida por fluorofotometria.5 a razão é porque se pensava que a apraclonidina reduzia a pseudofacilidade, um efeito que escondia o aumento da facilidade de saída trabecular quando medida por tonometria mas não por fluorofotometria (ver equação n. º 1). Em outro exemplo, há uma diminuição relacionada com a idade na facilidade de saída quando medida por tonografia 3,6 mas não fluorofotometria.Esta discrepância pode ser causada pelo aumento da rigidez em indivíduos mais velhos versus indivíduos mais jovens. A rigidez Ocular faz parte da tonografia, mas não da medição de fluorofotometria.alguns problemas estão associados ao método fluorofotométrico. Em primeiro lugar, assume-se que a instalação de saída de uveoscleral é muito pequena e pouco afetada pela medição. Se uma manipulação experimental aumentasse a facilidade de saída uveosclaral, ela poderia ser interpretada erroneamente como um aumento na facilidade de saída trabecular. Este problema é também inerente à medição da tonografia. Em segundo lugar, o método não funciona bem nos olhos normotensos em que uma mudança na pio pelo supressor de fluxo aquoso não é eficaz. Da mesma forma, a tonografia não funciona bem nos olhos normotensos em que a PIO muda pouco pelo peso da sonda. Em terceiro lugar, a fluorofotometria requer várias horas para uma determinação completa versus 4 minutos para a tonografia.métodos invasivos a dois níveis, a técnica de perfusão a pressão constante 8 (Figura 3A) é um procedimento invasivo que é usado para medir as instalações de saída em animais de pesquisa. Uma agulha é ligada, por tubagem, a um reservatório de humor aquoso falso. O investigador insere a agulha na câmara anterior e coloca a PIO pelo nível do reservatório acima do olho. Em seguida, mede-se a taxa de fluxo de fluido para a câmara anterior (F1) que é necessária para manter uma constante IOP (IOP1). Podem ser utilizadas várias técnicas. A distância que o fluido se move no tubo durante um período específico de tempo pode ser medida, e o volume de fluido pode ser calculado a partir do diâmetro e comprimento do tubo. O volume é dividido pelo tempo de rendimento do fluxo. Alternativamente, um investigador recolhe o fluido no tubo durante um período específico de tempo e pesa-o. O peso líquido é convertido em volume de fluido e então dividido pelo tempo para obter uma taxa de fluxo (F1). Um mede o caudal (F2) necessário para manter uma nova pio (IOP2) de forma semelhante. A equação n. o 2 é utilizada para calcular a facilidade de saída. Estes métodos são frequentemente utilizados para olhos humanos enucleados, mas não podem ser utilizados em estudos clínicos.

o método do fluxo sanguíneo é, sem dúvida, a técnica mais precisa para avaliar a facilidade de fluxo trabecular. Um isótopo radioativo é infundido na câmara anterior a uma pressão set (IOP1) por um período de tempo set. Recolhe-se uma amostra de sangue num intervalo de tempo específico e mede-se a radioactividade. Pensa-se que qualquer radioactividade no sangue tenha sido drenada apenas através da meshwork trabecular, e a taxa de acumulação no sangue assume-se como fluxo de saída trabecular (F1). Em seguida, o isótopo é perfundido a uma pressão diferente (IOP2), e a nova taxa de acumulação de radioatividade no sangue é assumido como um novo fluxo trabecular (F2). A equação n. o 2 é utilizada para calcular a facilidade de saída trabecular. Se feito com cuidado, este método é repetível e pode ser usado para avaliar a facilidade de saída ao longo do tempo.os principais problemas com todas as técnicas invasivas são os efeitos directos e indirectos da anestesia na pio e o trauma da inserção da agulha no olho. Além disso, a rigidez ocular, a pseudofacilidade e a facilidade de saída de uveoscleral confundem a medição. Uma suposição importante com o método do fluxo para o sangue é que qualquer tracer no sangue entra apenas através da malha trabecular. Na realidade, algum tracer pode entrar no sangue através da via uveoscleral e vórtices veias, resultando em uma sobrestimação do fluxo trabecular.vazão UVEOSCLERAL é a drenagem do humor aquoso da câmara anterior para o músculo ciliar, onde ele escoa para fora do olho em várias direções diferentes (Figura 1). A rota de saída de uveoscleral está anatomicamente mal definida, e seu caudal é relativamente independente da pressão.

técnicas para medir o fluxo de saída Uveoscleral
cálculo matemático
atualmente, a única forma não invasiva de avaliar o fluxo de saída uveoscleral (Fu) é através de cálculo matemático usando a equação n. º 3:

Fu = F – C(IOP-Pv).

O fluxo de humor aquoso (F) é medido por fluorofotometria, facilidade de saída (C) por um dos métodos descritos anteriormente, pio por tonometria, e pressão venosa eviscleral (Pv) por venomanometria.9 a commercially available venomanometer (Eyetech Ltd., Morton Grove, IL) prende-se a uma lâmpada de fenda. Um coloca a membrana na ponta do dispositivo na conjuntiva perto do limbo. O utilizador identifica as veias episódicas subjacentes à conjuntiva com a ajuda do biomicroscópio da lâmpada de fenda. Aumenta-se a pressão dentro da membrana até as veias episódicas colapsarem. A pressão necessária para causar o colapso dos vasos é lida fora do mostrador no lado do dispositivo; é uma medida da pressão venosa episódica.

uma limitação do método de cálculo para o fluxo uveosclaral é o grande desvio padrão gerado devido à variabilidade inerente em cada parâmetro da equação. Muitos indivíduos são necessários para alcançar poder suficiente para detectar diferenças clinicamente relevantes entre grupos experimentais e de controlo. Outra limitação é que o fluxo uveoscleral calculado pode variar tremendamente dependendo do valor da pressão venosa episódica é usado na equação. É difícil obter uma medição precisa do Pv. Por esta razão, um valor de 9 ou 10 mm Hg10 é frequentemente usado na equação com a suposição de que o valor é inalterado durante o curso de um estudo. Se a Pv fosse mudar, poderia-se tirar conclusões errôneas sobre a causa de uma resposta na pio.

apesar das suas limitações, o cálculo matemático do fluxo uveosclaral forneceu explicações razoáveis para as diferenças na pio em relação ao envelhecimento, medicamentos farmacológicos, síndromes clínicas e procedimentos cirúrgicos. No final, são as mudanças relativas no fluxo uveosclaral, não necessariamente o seu valor absoluto, que são de maior importância clínica. Por exemplo, a pesquisa mostrou que a síndrome de esfoliação está associada a uma redução do fluxo uveoscleral quando comparada com indivíduos de controle saudáveis e com idade igualada.11 de uma perspectiva fisiológica, seria preferível tratar a área de patologia do que simplesmente prescrever a droga com o melhor efeito sobre a PIO. Como classe, os análogos da prostaglandina podem ser um bom tratamento para a síndrome de esfoliação, porque o fluxo uveoscleral é aumentado em doentes tratados com estes fármacos.12

métodos invasivos são usados dois métodos invasivos para medir o fluxo uveoscleral. Eles são mais diretos do que o cálculo matemático, mas não podem ser usados em estudos clínicos. O “método do marcador intracameral” (figura 3B) envolve a infusão de um marcador radioativo ou fluorescente na câmara anterior a uma pressão ajustada e durante um período específico de tempo. Assume-se que a quantidade total de marcador encontrada na uvea e na sclera durante o intervalo de tempo especificado é o fluxo de saída uveosclaral. Se o intervalo de tempo for excessivo, algum rastreador pode sair do globo e ser perdido para análise. Nestas circunstâncias, o fluxo uveosclaral seria subestimado. A enucleação do olho torna este método irrepetível.

O “método isotópico indireto” envolve a infusão de um marcador radioativo na câmara anterior e monitoração da taxa de aparência do marcador no sangue (fluxo trabecular) e a taxa de desaparecimento do marcador da câmara anterior (fluxo aquoso). Saída uveosclaral é a diferença entre fluxo aquoso e fluxo trabecular. Este método é vantajoso na medida em que as alterações no fluxo de saída uveosclaral podem ser avaliadas ao longo do tempo. A sua natureza invasiva, no entanto, impede a sua utilização em estudos clínicos.

resumo
muitos métodos estão disponíveis para avaliar o fluxo de humor aquoso. Os métodos não invasivos são indiretos, altamente variáveis e repletos de muitas limitações e suposições. Os métodos invasivos requerem anestesia, podem danificar o olho, são geralmente terminais, e também estão carregados de limitações e suposições. No entanto, estes métodos são ferramentas valiosas no estudo do fluxo no olho saudável e doente. Eles têm proporcionado aos médicos uma melhor compreensão das doenças que afetam e tratamentos que reduzem a PIO. Esta informação pode ser útil na selecção de tratamentos específicos ou combinações de tratamentos para glaucoma ou hipertensão ocular.este trabalho foi parcialmente apoiado por uma subvenção irrestrita da investigação para prevenir a cegueira, Inc. (New York, NY).Carol B. Toris, PhD, é professora e Diretora de pesquisa de Glaucoma para o Departamento de Oftalmologia e Ciências visuais da Universidade do Nebraska Medical Center em Omaha. Não reconheceu qualquer interesse financeiro pelos produtos ou empresas aqui mencionados. Dr. Toris pode ser alcançado em (402) 559-7492; [email protected] Carl B. Camras, MD, é Professor e Diretor do serviço de Glaucoma e é presidente do Departamento de Oftalmologia e Ciências visuais da Universidade do Nebraska Centro Médico em Omaha. Não reconheceu qualquer interesse financeiro nos produtos ou empresas aqui mencionados. Dr. Camras pode ser alcançado em (402) 559-4276; [email protected] Friedenwald JS. Alguns problemas com a calibração dos tonómetros. Am J Ophthalmol. 1948;31:935-944.Armaly MF. A consistência da calibração de 1955 para vários pesos de tonômetro. Am J Ophthalmol. 1959;48:602-611.Gaasterland D, Kupfer C, Milton R, et al. Estudos da dinâmica do humor aquoso no homem. VI. efeito da idade nos parâmetros da pressão intra-ocular nos olhos humanos normais. Exp Eye Res. 1978;26:651-656.Hayashi m, Yablonski ME, Novack GD. Instalação de escoamento Trabecular determinada por fluorofotometria em seres humanos. Exp Eye Res. 1989;48:621-625.Toris CB, Tafoya ME, Camras CB, Yablonski ME. Efeitos da apraclonidina na dinâmica do humor aquoso nos olhos humanos. Exp Eye Res. 1989;48:621-625.Becker B. O declínio da secreção aquosa e da facilidade de saída com a idade. Am J Ophthalmol. 1958;46:731-736.Toris CB, Yablonski ME, Wang Y-L, Camras CB. Dinâmica de humor aquoso no olho humano envelhecido. Am J Ophthalmol. 1999;127:407-412.Bárány EH. Medição simultânea da alteração da pressão intra-ocular e do caudal no macaco vervet por perfusão de pressão constante. Invest Ophthalmol. 1964;3:135-143.Zeimer RC, Gieser DK, Wilensky JT, et al. Um venomanómetro prático. Medição da pressão venosa episódica e avaliação da gama normal. Arch Ofthalmol. 1983;101:1447-1449.Brubaker RF. Determinação da pressão venosa episódica no olho. Uma comparação de três métodos. Arch Ofthalmol. 1967;77:110-114.Johnson T, Fan S, Toris CB, Camras CB. O fluxo Uveoscleral é reduzido na síndrome de esfoliação. Documento apresentado em: The ARVO Annual Meeting; May 2, 2006; Fort Lauderdale, FL.Weinreb RN, Toris CB, Gabelt BT, et al. Efeitos das prostaglandinas nas vias de saída do humor aquoso. Surv Ophthalmol. 2002; 47: S53-S64.