não ressuscitar (DNAR) Orders

nota: the UW Dept. of Bioethics & Humanities is in the process of updating all Ethics in Medicine articles for attentiveness to the issues of equity, diversity, and inclusion. Por favor, verifique de volta em breve para atualizações!autores: Clarence H. Braddock III, MD, MPH (1998) Jonna Derbenwick Clark, MD, MA

tópicos relacionados: Não ressuscitar durante anestesia e procedimentos urgentes, futilidade, planeamento de cuidados avançados e directivas prévias: medicina familiar I Medicina Interna I Anestesiologia I Cirurgia

tópicos tratados:

• O que é uma ordem de não ressuscitação (DNAR)?Qual é a história da ressuscitação cardiopulmonar e não tentar ordens de ressuscitação?Qual é o papel da autonomia do paciente?e se os doentes não puderem expressar os seus desejos?quando deve ser administrada a RCP?a RCP é sempre benéfica?como definimos o benefício médico directo?como deve ser considerada a qualidade de vida do doente?quando é que a RCP pode ser suspensa?como são escritas as ordens DNAR?se a RCP for considerada fútil, uma ordem DNAR deve ser escrita?e se a RCP não for fútil, mas o paciente quer uma ordem DNAR?e se a família discordar da ordem DNAR?que tal “códigos lentos”ou” códigos de exibição”?
• O que é uma ordem Do DO DO Not Attempt Resuscitation (DNAR)?existem circunstâncias especiais?

a ordem não tente ressuscitação( DNAR), também conhecida como ordem não ressuscitar (DNR), é escrita por um médico licenciado em consulta com um paciente ou tomador de decisão substituto que indica se o paciente vai ou não receber reanimação cardiopulmonar (CPR) no contexto de paragem cardíaca e/ou respiratória. A RCP é uma série de procedimentos médicos específicos que tentam manter a perfusão de órgãos vitais enquanto os esforços são feitos para reverter a causa subjacente para a prisão cardiopulmonar. Embora uma ordem DNAR possa ser um componente de uma diretiva avançada ou indicada através de planejamento de cuidados avançados, é válida sem uma diretiva avançada. Qual é a história da ressuscitação cardiopulmonar e não tentar ordens de ressuscitação?

A história das ordens de RCP e DNAR é amplamente revisada na literatura (Bispo et al., 2010; Burns et al., 2003). Na década de 1960, a RCP foi inicialmente realizada por anestesistas em adultos e crianças que sofreram de parada cardíaca após doenças e lesões reversíveis. Com base no sucesso desta intervenção, a RCP tornou-se o padrão de cuidado para todas as etiologias de paragem cardiopulmonar e o consentimento universal presumível para ressuscitação evoluiu (Burns et al., 2003). No entanto, em 1974, a American Heart Association (AHA) reconheceu que muitos pacientes que receberam RCP sobreviveram com morbididades significativas e recomendou que os médicos documentassem no gráfico quando a RCP não é indicada após a obtenção do consentimento do paciente ou substituto (ibid). Esta documentação tornou-se formalmente conhecida como ordem DNR. A literatura médica recente incentiva a referência a esta documentação como não-tentativa-ressuscitação (DNAR) e permite uma morte natural (e) com base na realidade prática de que a realização de RCP é uma tentativa de salvar a vida ao invés de uma garantia (Venneman et al., 2008).qual é o papel da autonomia do paciente?desde o início das ordens DNAR, tem sido enfatizado o direito dos pacientes adultos e seus substitutos de tomar decisões médicas, também conhecido como respeito pela autonomia ou respeito pelas pessoas. Este conceito é reforçado legalmente na Lei de auto-determinação do paciente de 1991, que exige que os hospitais respeitem o direito do paciente adulto a fazer uma directiva de cuidados avançados e clarifiquem os desejos de cuidados de fim de vida. Em geral, a ênfase na melhoria da comunicação com pacientes e famílias é preferida aos médicos que tomam decisões unilaterais com base em apelos à futilidade médica sobre o estado de ressuscitação de seus pacientes. Abaixar.e se os doentes não conseguirem expressar os seus desejos?

em alguns casos, os pacientes são incapazes de participar na tomada de decisão e, portanto, não podem expressar suas preferências em relação à ressuscitação cardiopulmonar. Nestas circunstâncias, duas abordagens são usadas para garantir que a melhor tentativa é feita para fornecer ao paciente os cuidados médicos que desejariam se fossem capazes de expressar sua voz. Estas abordagens incluem o planeamento de cuidados avançados e a utilização de decisores substitutos.

nem todos os doentes têm planos de cuidados antecipados. Nestas circunstâncias, pode ser identificado um tomador de decisão substituto que esteja próximo do paciente e familiarizado com os desejos do paciente. O estado de Washington reconhece uma hierarquia legal de tomadores de decisão substitutos, embora geralmente membros da família próximos e outros significativos devem estar envolvidos na discussão e idealmente chegar a algum consenso. Nem todos os Estados especificam uma hierarquia, então verifique a sua lei estadual. A hierarquia de Washington é a seguinte::

1. tutor Legal com os cuidados de saúde autoridade da tomada de decisão
2. Individual dado procuração permanente para decisões de saúde
3. Cônjuge
4. filhos Adultos de doentes, todos de acordo)
5. os Pais do paciente
6. Adulto irmãos do paciente (todos de acordo)

O substituto tomador de decisão é esperada para tomar decisões usando um substituído julgamento padrão, que é baseado no que o paciente deseja se ela poderia expressar seus desejos. Em certas circunstâncias, como em crianças que ainda não desenvolveram capacidade de decisão, espera-se que os pais tomem decisões baseadas no melhor do paciente, chamado de padrão de melhor interesse.quando deve ser administrada a RCP?na ausência de uma ordem médica válida para prescindir da RCP, se um doente tiver paragem cardíaca ou respiratória, o tratamento padrão é tentar RCP. Paramédicos a responder a uma detenção são obrigados a fazer RCP. Desde 1994, em Washington, os pacientes podem usar uma bracelete ou carregar papelada que permite que um paramédico respondente honre uma ordem médica para renunciar a RCP. No Estado de Washington, a forma POLST é uma folha de ordem médica portátil que permite que qualquer indivíduo com uma doença avançada limitante da vida comunique efetivamente a sua vontade de limitar o tratamento médico sustentável da vida em uma variedade de ambientes de cuidados de saúde, incluindo o ambiente ambulatório (Washington State Medical Association ).a RCP é sempre benéfica?

A regra geral de tentar a RCP universal precisa de uma cuidadosa consideração (Blinderman et al., 2012). Embora a inclusão de pacientes e famílias em decisões de ressuscitação respeite a autonomia do paciente, fornecer aos pacientes e às famílias informações precisas sobre os riscos e o potencial benefício médico da ressuscitação cardiopulmonar também é fundamental. Em certas circunstâncias, a RCP pode não oferecer ao paciente benefício clínico direto, seja porque a reanimação não será bem sucedida, seja porque sobreviver à ressuscitação levará a co-morbilidades que apenas prolongarão o sofrimento sem reverter a doença subjacente. Alguns médicos e eticistas definem a RCP nestas circunstâncias como clinicamente inapropriada ou” fútil”(Burns & Truog, 2007). Assim, avaliar as causas proximais e distais da parada cardíaca é importante para determinar a probabilidade de ressuscitação bem sucedida (Bishop et al., 2010; Blinderman et al. 2012). Quando a RCP não tem potencial para proporcionar benefícios médicos diretos, os médicos podem ser eticamente justificados por escrito uma ordem DNAR e renunciar à ressuscitação.como definimos o benefício médico directo?determinar o potencial para benefício médico directo pode ser um desafio, especialmente quando há grande incerteza no resultado. Uma abordagem para definir o benefício examina a probabilidade de uma intervenção conduzir a um resultado desejável. Os resultados após a RCP foram avaliados em uma ampla variedade de situações clínicas. Em geral, as taxas de sobrevivência em adultos após paragem cardíaca no hospital variam entre 8-39% com resultados neurológicos favoráveis entre 7-14% dos sobreviventes (Meaney et al., 2010). Nas crianças, a taxa de sobrevivência após paragem cardíaca no hospital é mais próxima de 27% , com um resultado neurológico favorável em até um terço dos sobreviventes (AHA, 2010). Fora da prisão hospitalar é menos bem sucedido, com taxas de sobrevivência em adultos variando de 7-14% e em crianças e bebês aproximadamente 3-9% (Meaney et al., 2010; Garza et al., 2009). Em geral, estas estatísticas representam a população no seu conjunto e não reflectem necessariamente a possibilidade de sobrevivência de um doente individual. Assim, vários fatores, incluindo as causas distais e proximais para a prisão cardiopulmonar, devem ser considerados para determinar se a RCP tem ou não potencial para promover a sobrevivência (Bishop et al., 2010).como deve ser considerada a qualidade de vida do doente?a RCP

pode parecer não ter potencial benefício quando a qualidade de vida do doente é tão baixa que não se espera sobrevivência significativa, mesmo que a RCP tenha sido bem sucedida no restabelecimento da estabilidade circulatória. No entanto, a qualidade de vida deve ser utilizada com precaução para determinar se a RCP está ou não indicada ou tem potencial para proporcionar benefícios médicos, uma vez que existem provas substanciais de que os doentes com doenças crónicas classificam frequentemente a sua qualidade de vida muito mais elevada do que as pessoas saudáveis. As avaliações da qualidade de vida têm maior credibilidade quando os valores, preferências e declarações do paciente informam essas avaliações.quando é que a RCP pode ser suspensa?muitos hospitais têm políticas que descrevem as circunstâncias sob as quais a RCP pode ser retida com base na realidade prática de que a RCP nem sempre proporciona benefício médico direto. Duas situações gerais justificam a suspensão da RCP:

1. Quando a RCP for provavelmente ineficaz e tiver um potencial mínimo para proporcionar benefício médico directo ao doente.quando o doente com capacidade de decisão intacta ou um tomador de decisão substituto solicita explicitamente a renúncia à RCP.como são escritas as ordens DNAR?

   Antes de escrever uma ordem DNAR, os médicos devem discutir as preferências de ressuscitação com o paciente ou seu substituto decisor (Blinderman et al., 2012; Quill et al., 2009). Esta conversa deve ser documentada no registro médico, indicando que estava presente durante a conversa, que estava envolvido no processo de tomada de decisão, o conteúdo da conversa, e os detalhes de qualquer desacordo.estas conversas são difíceis e envolvem uma cuidadosa consideração da potencial probabilidade de benefício clínico no contexto das preferências do doente. Os médicos podem orientar mais eficazmente a conversa abordando a probabilidade de benefício direto da ressuscitação cardiopulmonar no contexto das esperanças e metas globais para o paciente. Eles podem então fazer parceria com o paciente e sua família para determinar as intervenções clínicas que mais efetivamente alcançam esses objetivos (Blinderman et al., 2012). Esta abordagem é descrita pela literatura de cuidados paliativos como uma abordagem orientada para o objetivo de fornecer cuidados de fim de vida.se a RCP for considerada fútil, uma ordem DNAR deve ser escrita?se os prestadores de cuidados de saúde concordarem unanimemente que a RCP seria clinicamente fútil, os médicos não são obrigados a realizá-la. No entanto, o paciente e/ou sua família ainda têm um papel na decisão sobre uma ordem não tente reanimação (DNAR). Como descrito anteriormente, envolver o paciente ou o tomador de decisão substituto é essencial para demonstrar respeito por todas as pessoas para participar em decisões importantes da vida.

   em muitos casos, os doentes ou os decisores substitutos concordarão em renunciar à tentativa de RCP após uma discussão transparente e honesta sobre a situação clínica e as limitações da medicina. Nestas circunstâncias, as ordens de DNAR podem ser escritas. Cada hospital tem procedimentos específicos para escrever uma ordem DNAR válida.e se a RCP não for fútil, mas o paciente quer uma ordem DNAR?

   em alguns casos, os doentes podem solicitar o seu desejo de renunciar à tentativa de RCP no momento da admissão. Alguns destes doentes podem ter uma directiva de cuidados avançados que indica as suas preferências em renunciar à tentativa de RCP. Em outros casos, um paciente pode solicitar explicitamente que a RCP não seja realizada. Se a paciente entender sua condição e possuir capacidade de decisão intacta, seu pedido deve ser honrado. Esta posição deriva do respeito pela autonomia, e é apoiada por lei em muitos estados que reconhecem o direito de um paciente competente de recusar o tratamento.e se a família discordar da ordem DNAR?

   eticistas e médicos estão divididos sobre como proceder se a família discorda da recomendação de renunciar à tentativa de RCP.em caso de desacordo, devem ser envidados todos os esforços razoáveis para clarificar questões e comunicar os riscos e os potenciais benefícios da RCP com o doente ou família. Em muitos casos, esta conversa levará à resolução do conflito. No entanto, em casos difíceis, uma consulta ética pode revelar-se útil.e que tal “códigos lentos”ou” códigos de exibição”?

   low codes and show codes are forms of ” symbolic resuscitation.”A” slow code ” é um ato realizado pelos prestadores de cuidados de saúde que se assemelha à RCP, mas não é o esforço total de ressuscitação, enquanto um “show code” é uma curta e vigorosa ressuscitação realizada para beneficiar a família, minimizando os danos para o paciente (Frader et al., 2010). Os códigos lentos e de exibição são eticamente problemáticos. Em geral, executar códigos lentos e mostrar mina o direito dos pacientes de se envolver em decisões clínicas, é enganoso, e viola a confiança que os pacientes têm em prestadores de cuidados de saúde.existem circunstâncias especiais?existem circunstâncias especiais que devem ser consideradas e tratadas em doentes com Ordens de não reanimação. Estas circunstâncias surgem principalmente quando um paciente sofre anestesia para intervenções cirúrgicas ou requer procedimentos urgentes. (Ver não ressuscitar ordens durante anestesia e procedimentos urgentes)