o Diagnóstico de risco de Gato Doença com a Detecção de Bartonella henselae por PCR: um Estudo de Pacientes com Linfonodos Alargamento

DISCUSSÃO

neste trabalho, utilizou-se um eficiente e específica método PCR para detectar o B. henselae htrA gene no nó de linfa dos tecidos. Optamos por estudar pacientes selecionados com base em sintomas clínicos compatíveis com um diagnóstico de CSD. Isto permitiu-nos determinar o valor do diagnóstico do ensaio de PCR em diferentes grupos de pacientes classificados de acordo com o número de critérios para a CSD, de modo a ser capaz de prever a sensibilidade do método de PCR com os pacientes que se apresentam com mais ou menos (às vezes não) CSD critérios. Tal abordagem, tanto quanto sabemos, nunca foi utilizada antes e está próxima da utilizada por um médico que deve fazer um diagnóstico para um paciente com linfadenopatia sem indicação etiológica. Em comparação com os critérios clássicos de diagnóstico para CSD, a análise PCR mostrou excelente especificidade, uma vez que não foram observados resultados falsos-positivos no nosso grupo de controle. Os critérios clássicos, no entanto, permanecem úteis, porque o resultado da PCR pode, por vezes, ser negativo para pacientes com CSD autêntica (7 de 29 pacientes no grupo definido de CSD em nosso estudo).

o diagnóstico desta doença baseia-se em vários critérios semelhantes aos originalmente descritos por Debré et al. (8). No entanto, o teste intradérmico já não está disponível em vários países e, além disso, nenhum dos critérios inicialmente utilizados por Debré et al. são marcadores etiológicos da doença (8). Assim, entre os critérios clássicos, nem uma história de contacto com gatos nem um exame clínico ou histológico por si só são suficientes para o diagnóstico da CSD. Uma pequena minoria de pacientes com arranhões de gatos desenvolvem CSD, e muitos casos de possível adenopatia relacionada com CSD podem ser atribuídos a outras causas. Da mesma forma, um quadro histológico compatível com a CSD pode ser visto em outras condições, como tularemia, doença de Nicolas Favre, ou mesmo mycobacteriose. Novos critérios que incluem o diagnóstico de serologia e PCR devem ser de valor para o diagnóstico de uma infecção devido a B. henselae.

teste serológico para anticorpos B. henselae foi o primeiro teste microbiológico disponível, mas tem atualmente um valor preditivo positivo variável. É um método de diagnóstico indireto que pode ser negativo na fase inicial da doença. Em alguns estudos (7, 11, 28), o valor preditivo positivo do ensaio de imunofluorescência indirecta para B. henselae foi relatado para ser elevadas (≥91.4%). Inversamente, Bergmans et al. (6) and Dupon et al. (10) detectou uma falta de sensibilidade do teste serológico em doentes com CSD.por outro lado, tanto os ensaios de serologia da CDT como os ensaios de PCR específicos de B. henselae foram considerados negativos.(1, 3, 4, 5, 6, 12, 19, 28) em casos de CSD autêntico, e a sensibilidade da detecção de PCR é muitas vezes inferior a 80%. Entre os estudos que testaram casos bem definidos de CSD, nenhum demonstrou que um doseamento de PCR de uma amostra de gânglios linfáticos é suficiente para o diagnóstico de CSD. Avidor et al. (4) registou uma sensibilidade de 100%, utilizando três ensaios diferentes de PCR com três objectivos diferentes, mas esta não é a prática actual no diagnóstico de rotina.vários grupos já avaliaram o valor de diagnóstico da análise da PCR para a CDT (1, 3, 4, 5, 6, 12, 20, 27). A comparação destes estudos é, no entanto, difícil devido às diferenças no objectivo da PCR, no tipo de amostra e nos critérios utilizados para definir a CDT. Assim, vários pares de iniciadores foram usados para detectar B. henselae por amplificação PCR(3, 4, 5, 6, 14). O 16S rRNA alvo primeiro empregado por Bergmans et al. (5) apresentou sensibilidades de 96% entre os doentes com resultados positivos de testes cutâneos para a CDT e de 60% entre os doentes com resultados negativos de testes cutâneos. Em um segundo estudo, os mesmos autores (6) descobriram que as sensibilidades foram 86,4 e 100% para pacientes com mais de dois ou mais de três critérios para a CSD, respectivamente. O gene htrA utilizado no nosso estudo tem sido frequentemente utilizado para testar amostras clínicas entre doentes com CSD suspeita. Anderson et al. (3) and Goldenberger et al. (12) sensibilidades obtidas de 84 e 61%, respectivamente, para que o nosso resultado (sensibilidade de 76%) esteja próximo do melhor para este objectivo (3, 4). Uma comparação dos objectivos rRNA 16S e htrA revelou uma maior sensibilidade dos primeiros (60 contra 43%) (26). Avidor et al. (4) comparou o gene gltA (que codifica a citrato sintase) com os genes rRNA 16S e htrA e descobriu que os dois primeiros alvos eram mais sensíveis (100% e 94%, respectivamente) do que a sequência htrA (69%). Outros alvos PCR não foram testados em nosso trabalho. No entanto, a especificidade dos resultados foi assegurada pelo processamento e ampliação de uma segunda alíquota para todas as amostras positivas.os resultados falsos negativos podem ser explicados quer por falta de sensibilidade, como sugerido pelos estudos comparativos de Avidor et al. (4) and Sander et al. (25), ou pela presença de outras espécies de Bartonella na CSD (13, 16, 21). Uma má qualidade das amostras clínicas sem tecido linfático ou amostras tomadas após um longo período de terapia antibiótica também pode explicar alguns destes resultados falsos negativos. Na maioria dos estudos, as amostras eram amostras frescas de biopsia de gânglios linfáticos ou pus extraídas dos gânglios linfáticos.(3, 4, 5, 6). Dois outros grupos utilizaram gânglios linfáticos fixos de parafina (26, 27) e obtiveram sensibilidades de 40 a 70%, de acordo com o objectivo de amplificação e os critérios utilizados para definir CSD.um diagnóstico de CSD deve basear-se na presença de uma combinação de critérios epidemiológicos, histológicos e bacteriológicos, uma vez que nenhum critério único pode ser considerado o padrão-ouro. Os critérios utilizados para definir a CSD são, portanto, de grande importância para a estimativa da sensibilidade e especificidade dos testes biológicos utilizados para o seu diagnóstico, como tem sido apontado por vários autores (6, 26, 27). Anderson et al. (3) e Avidor et al. (4) doentes seleccionados com linfadenopatia, com apenas contacto com gatos como critério para a CVM. Em nosso estudo, este último critério classificou erradamente um de nossos pacientes como tendo CSD, embora o paciente de fato tivesse adenopatia piogênica. A sensibilidade do ensaio de PCR de Sander e Penno (26) foi de 65% pelo uso de apenas critérios histológicos para a definição dos casos e aumentou para 87% quando resultados serológicos também foram considerados, o que ilustra a baixa especificidade dos critérios histológicos. In the study of Scott et al. (27) Os doentes foram seleccionados porque preenchiam as condições histopatológicas e, em seguida, analisados de acordo com critérios diferentes. A sensibilidade do ensaio PCR nesse trabalho foi de 68% (27). Em nosso estudo, a evidência histológica esteve presente em 84% dos pacientes que apresentaram critérios clássicos, mas em apenas 72% dos pacientes quando foram utilizados os critérios aprimorados, incluindo os resultados da PCR. Houve manifestações histológicas compatíveis com a CSD em três pacientes para os quais este diagnóstico não foi finalmente retido. Em nosso estudo, empregamos critérios clínicos, serológicos, epidemiológicos e histológicos definidos com precisão. Nossos pacientes foram selecionados não só entre aqueles com um diagnóstico previamente estabelecido de CSD, mas também entre todos os pacientes que apresentam linfadenopatia e foram divididos em diferentes grupos, de acordo com os critérios de diagnóstico clássico. Isto permitiu – nos obter uma boa estimativa da sensibilidade do ensaio PCR.Goldenberger et al. (12) classificaram os seus doentes em quatro categorias (determinada CDT, possível CDT, diagnóstico desconhecido e um grupo de controlo) e testaram amostras diversas, nem todas derivadas de casos de linfadenopatia, tendo obtido uma sensibilidade de 61% e uma especificidade de 100%. Para estimar o valor de diagnóstico do nosso ensaio, especialmente para doentes com CSD incertos, preferimos concentrar-nos cegamente nos casos de linfadenopatia e recolher os dados prospectivamente, de modo a definir os diferentes grupos utilizando os critérios habituais para a CSD. Assim, determinámos o valor de diagnóstico da detecção de PCR htrA da B. henselae como critério adicional para a CDT e o dos critérios expandidos que incluíam o resultado da PCR. Com base nos nossos resultados, apenas um resultado positivo do ensaio de PCR pode ser considerado suficientemente específico para o diagnóstico de CSD, uma vez que nenhum doente do grupo de controlo teve um resultado positivo do teste de PCR, em contraste com os resultados de serologia (três resultados falsos positivos) e histologia (dois resultados falsos positivos).adoptando uma abordagem clínica, determinámos primeiro o valor de diagnóstico da análise da PCR para um grupo de doentes que cumpria os critérios clássicos para a CSD. Para esses pacientes, o diagnóstico é geralmente fácil de fazer. Mais interessantes são os pacientes que não cumprem todos os critérios para a CSD, para os quais o diagnóstico pode ser muito difícil e o teste PCR de B. henselae é muito útil. Esta situação é frequente na prática clínica: histolopatologia ausente ou não específica, serologia negativa ou contacto com gatos sem qualquer arranhão, dando várias combinações de critérios. No entanto, em nossos possíveis pacientes com CSD que apresentaram apenas um ou nenhum dos critérios clássicos, mas para os quais nenhum outro diagnóstico poderia ser retido, o teste de B. henselae PCR foi positivo em três casos. Na medida em que estes três pacientes sempre apresentaram um dos critérios clássicos para a CSD, testamos o valor de diagnóstico dos critérios melhorados (pelo menos dois critérios, incluindo o resultado da PCR). Ao utilizar estes novos critérios, foi estabelecido um diagnóstico de CSD para mais 10% dos doentes. Assim, utilizando o teste PCR como critério adicional, a sensibilidade do diagnóstico de CSD poderia ser melhorada sem qualquer diminuição na especificidade, especialmente para doentes com critérios de diagnóstico incompletos. No nosso estudo, a detecção PCR de B. henselae tinha uma especificidade de 100%. Assim, uma análise da PCR poderia ser suficiente para o diagnóstico da CSD em doentes com linfadenopatia na presença de apenas um outro critério de diagnóstico. Curiosamente, uma biópsia dos gânglios linfáticos poderia ser evitada porque a amplificação da PCR pode ser realizada com amostras de pus retiradas de gânglios linfáticos com boa sensibilidade (quatro das cinco amostras de pus do grupo com CSD definidas testadas foram PCR positivo) e especificidade (as amostras de pus foram obtidas de três doentes do grupo de controlo, e todas foram PCR negativas). Devido ao baixo número de doentes, este aspecto deve ser confirmado em estudos posteriores.foram notificados outros métodos directos de detecção de infecções por Bartonelas, como coloração ou cultura imunohistoquímicas, para o diagnóstico de CSD. Estes métodos não foram utilizados no nosso trabalho devido à sua falta de sensibilidade e especificidade. A cultura de ágar de chocolate enriquecido com IsoVitaleX foi feita em nosso estudo e sempre foi negativa.para estabelecer um diagnóstico de CSD em pacientes apresentando linfadenopatia superficial em uma área isolada, propomos o uso de uma abordagem etiológica que consiste em Procurar primeiro a presença de DNA de B. henselae por análise PCR. No caso da positividade da PCR, a CDT pode ser mantida devido à excelente especificidade. No caso de uma negativa de PCR resultado, o diagnóstico poderia contar com a presença de, pelo menos, dois dos seguintes critérios: (i) serologia positiva, (ii) histologia compatível com o CSD (piogênica granuloma), ou (iii) o contacto com gatos durante os dias ou semanas anteriores linfadenopatia, juntamente com a eliminação de qualquer outra causa de linfonodo alargamento (Fig. 1).