O tratamento do cancro da tiróide metastático agressivo envolve vários métodos de tratamento

análise e comentário * * * * * *

Este jovem apresentou inicialmente um cancro da tiróide biologicamente agressivo mas histologicamente diferenciado metastático para o compartimento central e gânglios linfáticos laterais do pescoço, tecido mole cervical e pulmões. Ele tinha uma doença persistente no pescoço, apesar da extensa ressecção de metástases linfonodos e um tratamento com RAI. Embora o nível de Tg tenha diminuído com a supressão da hormona tiroideia pós-operatória, o seu nível elevado foi consistente com a doença metastática distante. Os principais objectivos do tratamento em curso foram diminuir a morbilidade da doença metastática invasiva potencial para os principais vasos do pescoço e da traqueia e melhorar a sobrevivência global apesar da doença metastática pulmonar.

a maioria dos doentes com menos de 45 anos de idade com cancro diferenciado da tiróide confinado à tiróide com envolvimento dos gânglios linfáticos apresenta um prognóstico excelente. A presença de metástases distantes nos pulmões no momento do diagnóstico inicial não é comum e é relatada entre 3% e 15%. Embora existam muitos sistemas de estadiamento diferentes, as Diretrizes da Associação Americana da tiróide recomendam o uso do sistema de estadiamento UICC/AJCC TNM para carcinoma diferenciado da tiróide (1,2). Os doentes com menos de 45 anos que têm metástases distantes são classificados como fase II com uma sobrevivência específica da doença de 100% a 5 anos (DSS), enquanto os doentes com mais de 45 anos com metástases distantes são Fase IV, O que confere uma DSS de 51% a 5 anos. Os bons factores de prognóstico em doentes com metástases pulmonares incluem a idade jovem (<45 anos), metástases pulmonares micronodulares, controlo local completo e doença sensível à RAI. Anatomoclínica características que conferem um mau prognóstico incluem idade superior a 70 anos, metástases à distância não se limita aos pulmões, macronodular metástases pulmonares (>2 cm), a linfa-metástases >3 cm, folicular, a histologia, e um pouco diferenciado componente primário da tireóide neoplasia. Múltiplas revisões institucionais relatam que a DSS de 10 anos é significativamente melhor para os doentes mais jovens com metástases pulmonares versus os doentes mais velhos, variando de 94% a 100% e 36% a 46%, respectivamente (3-8).uma revisão retrospectiva recente do Memorial Sloan-Kettering Cancer Center identificou 52 pacientes de 1810 (2,9%) tratados de 1985 a 2006 com metástases distantes no momento do diagnóstico inicial com predominância feminina de 3:2. Semelhante ao nosso doente, a maioria dos seus indivíduos com metástases pulmonares apresentavam doença pT3 ou superior (77%) e envolvimento dos gânglios linfáticos, principalmente no compartimento lateral (75%). O tratamento incluiu tiroidectomia total com ressecção dos gânglios linfáticos seguida de RAI. A sobrevivência global de 5 anos e específica da doença de toda a coorte (incluindo metástases pulmonares e extrapulmonares) foi de 65% e 62%, respectivamente.

dos doentes com menos de 45 anos de idade com metástases pulmonares, nenhum morreu de cancro da tiróide após um seguimento mediano de 80 meses (intervalo de 18 a 188), durante uma DSS de 100% a 5 anos, enquanto que os doentes com mais de 45 anos tiveram uma DSS de 56% a 5 anos. Como esperado, os doentes com metástases pulmonares iodo-ávidas tiveram uma DSS de 5 anos melhor do que os doentes com metástases não ávidas de iodo (85% e 62%, respectivamente). Um número mais elevado de doentes com menos de 45 anos de idade apresentava metástases pulmonares iodo-ávidas em comparação com os doentes com mais de 45 anos (P = 0, 049) (9).

EBRT é utilizado para melhorar o controlo local e prevenir recaídas, especialmente em doentes com extensão extratiroidal bruta, ou falência local apesar de cirurgia adequada e RAI apropriado. Também é considerado em doentes com carcinoma da tiróide mal diferenciado ou insular com extensão extratiroidal mínima ou mesmo em doentes sem extensão extratiroidal e margens próximas, onde não é possível realizar mais cirurgias. EBRT tem morbilidade significativa e é geralmente reservado para pacientes com alto risco de recorrência de tumor e aqueles com doença residual bruta. Os efeitos secundários agudos (0 a 6 meses) do EBRT incluem esofagite, disfagia, eritema e uma necessidade de traqueostomia, enquanto as complicações tardias (6 meses a 2 anos) incluem xerostomia, estenose esofágica, constrição traqueal, estenose carótida e plexopatia braquial. A IMRT oferece intensificação da dose, reduzindo os efeitos colaterais do tratamento, evitando ou reduzindo a exposição ao tecido normal e estruturas críticas como o esôfago (10,11). Devido à falta de ensaios clínicos prospectivos e Aleatórios, o benefício do EBRT, particularmente em pacientes com menos de 45 anos de idade, é incerto. No entanto, como foi feito em nosso paciente, EBRT deve ser considerado em aqueles com progressão local significativa após a terapia RAI.o nosso doente está a aproximar-se da dose máxima de RAI, para além da qual aumenta o risco de leucemia e outras doenças malignas secundárias, de modo que os riscos podem compensar os benefícios. Devem ser consideradas outras opções, tais como a terapêutica orientada com inibidores da tirosina cinase (TKIs). Ensaios clínicos usando TKIs para carcinoma da tiróide mostraram estabilização da doença em 50% a 70% dos pacientes, mas a resposta tende a ser limitada a 2 a 3 anos, após os quais a doença progride (12-14). Devido a esta resposta de curta duração, muitas vezes é difícil decidir quando iniciar a terapia TKI. Consideraríamos um TKI em nosso paciente quando o tempo de duplicação dos nódulos pulmonares é inferior a 1 ano.embora a maioria dos doentes com cancro diferenciado da tiróide possa ser curada, o comportamento biológico do cancro varia substancialmente. Apresentamos um caso incomum de um jovem com PTC agressivo com envolvimento de linfonodos extensos e metástases pulmonares. Apesar da doença avançada, ele tem um prognóstico bastante bom, uma vez que ele é jovem e o tumor é iodo-ávido.