Opções de Tratamento para Enxaqueca Vestibular

estudos Recentes relatam que aproximadamente dois terços dos pacientes que apresentarem vertigens ou tonturas procura de cuidados médicos por causa de seus sintomas, mas o VM foi diagnosticada em apenas 20% de todos os pacientes.10 Curiosamente, na prática clínica de rotina, os médicos chegam a múltiplas interpretações diferentes do complexo de sintomas da dor de cabeça e vertigem, e essas interpretações são muitas vezes dependentes da especialidade. Os neurologistas foram relatados para diagnosticar VM em 82% dos pacientes com esta constelação, enquanto apenas 64,5% dos médicos do ouvido, nariz e garganta fizeram este diagnóstico.São raros os ensaios específicos de

particularmente no tratamento da MV e a maioria das orientações para o tratamento são extrapoladas dos ensaios clínicos com enxaqueca, com e sem aura. Esta revisão resume os dados disponíveis sobre o tratamento específico da MV.

Methods
A Medline search with the search term “vestibular migraine” was performed in August 2015. A pesquisa devolveu 152 publicações das quais três eram ensaios clínicos. O termo “vestibular e enxaqueca” resultou em 483 acertos Medline dos quais 21 foram ensaios clínicos e 125 foram artigos de revisão marcados. Vinte e três publicações estavam relacionadas com o tratamento específico da MV.devido ao recente desenvolvimento dos critérios de diagnóstico consensual, a interpretação destes dados disponíveis na literatura é difícil. Deve ter-se em conta que os doentes incluídos em alguns dos estudos não cumpririam os novos critérios de diagnóstico para a VM. Além disso, alguns estudos utilizaram uma terminologia diferente em conjunto. Os diagnósticos mais comuns utilizados para a combinação de enxaqueca e sintomas vestibulares foram vertigem enxaqueca, Enxaqueca vertiginosa, vertigem paroxística benigna (da infância), perturbação do equilíbrio associada à enxaqueca, e vertigem associada à enxaqueca, além da VM.5

Vestibular Enxaqueca
acima, critérios de diagnóstico, VM é definida como episódios de vestibular sintomas moderados ou graves de intensidade de duração entre 5 minutos a 72 horas, das quais, pelo menos, 50% estão associados com migrainous dor de cabeça, fotofobia, fonofobia e/ou visual aura no assunto com um atual ou ex-história de enxaqueca sem aura ou a enxaqueca com aura (MwA).aproximadamente 30% de todos os ataques de VM não são acompanhados por cefaleias.11-13 em relação à duração dos ataques alguns estudos contradizem em parte os critérios diagnósticos, que podem variar de alguns segundos (10% dos pacientes) a alguns minutos (30%), algumas horas (30%) e até alguns dias (30%).5, 11, 12, 14 apenas 10-30% dos pacientes relatam sintomas vestibulares com uma duração entre 5 e 60 minutos.5,13 no que diz respeito às características da vertigem, um levantamento populacional revelou que a vertigem rotatória espontânea (67%) é o sintoma vestibular mais frequente seguido de vertigem posicional (24%).15 a vertigem em si pode muito bem mudar o caráter dentro do ataque, por exemplo, uma vertigem rotatória espontânea inicial pode se transformar em uma vertigem posicional ou um tipo de ilusão de movimento.16,17 pacientes descrevem ainda um aumento da sensibilidade ao movimento, especialmente no que diz respeito a headmovements e objetos visuais em movimento rápido.18,19 durante e mesmo após um ataque, o nistagmo induzido pelo olhar, a perseguição sacádica (na maioria das vezes verticalmente), o nistagmo posicional central e o ligeiro nistagmo espontâneo horizontal ou vertical podem ser observados.5 estudos baseados na população realizados na Alemanha estimaram a prevalência ao longo da vida de enxaquecas e vertigens em 7-16%.2,20 a prevalência de VM ao longo da vida foi estimada em 1% e a prevalência de um ano em 0,9%.Uma pesquisa norte-americana descreveu a presença de tonturas ou vertigens em quase 50% dos pacientes com enxaqueca durante um ataque grave de enxaqueca.21 MV pode ocorrer em qualquer período de vida, embora o atraso temporal para o primeiro início da enxaqueca seja frequente e leve a uma ênfase em períodos posteriores de vida.5,11,13,22 como na enxaqueca típica, as mulheres são afetadas mais frequentemente do que os homens e clustering familiar foi descrito.5,12,13,22,23 VM foi previamente pensado para ser um subtipo de MwA, mas essa associação é controversa, como alguns estudos encontraram uma conexão entre a MwA e VM, enquanto outros descritos pacientes com enxaqueca sem aura ter vestibular sintomas pelo menos tão frequentemente como MwA pacientes.5,12–14,24–26 parece que nas mulheres pós-menopáusicas as dores de cabeça típicas da enxaqueca podem ser substituídas por episódios isolados de vertigem e/ou tonturas.De um ponto de vista clínico, a diferenciação clara da enxaqueca com aura brainstem (anteriormente denominada enxaqueca do tipo basilar) é de importância significativa, uma vez que os triptanos estão contra-indicados nesta condição. Menos de 10% dos doentes com MV satisfazem simultaneamente os critérios de diagnóstico para enxaqueca do tipo basilar.12,13 critérios diagnósticos para enxaqueca com aura do tronco cerebral requerem pelo menos dois sintomas de aura do tronco cerebral incluindo disartria, vertigem, zumbido, hipacusia, diplopia, ataxia ou diminuição do nível de consciência, que são acompanhados ou seguidos por uma típica dor de cabeça enxaqueca.Tratamento agudo existem apenas dois ensaios clínicos controlados aleatorizados sobre o tratamento específico dos sintomas vestibulares em enxaquecas que utilizam triptanos (Ver Tabela 1).Um estudo investigou a eficácia do rizatriptano em relação aos sintomas da vertigem apenas na medição da doença do movimento após um estímulo vestibular complexo (rotação fora do eixo vertical). O estudo recrutou 25 doentes com enxaqueca (23 mulheres, 31, 0 ± 7, 8 anos) com ou sem tonturas relacionadas com enxaqueca. Quinze sujeitos experientes vestibular induzida por doença de movimento após o pré-tratamento com placebo e treze destes estava a diminuir o enjôo quando pré-tratadas com rizatriptan (p<0.02). Este efeito positivo tem que ser colocado em perspectiva, uma vez que não foi visto após a exposição a uma estimulação provocativa mais intensa. No que diz respeito ao mecanismo de Acção, os autores sugeriram que o rizatriptano, um agonista da serotonina, pode influenciar as projecções serotoninérgicas vestibulares-autónomas.Outro estudo sugeriu um benefício com zolmitriptano 5 mg em “vertigem enxaqueca”. O poder explicativo deste estudo é limitado, no entanto, uma vez que apenas dez pacientes foram recrutados e apenas 17 ataques foram analisados. A resposta ao zolmitriptano foi de 38% (3 de 8 episódios), enquanto que no grupo placebo foi observado um efeito positivo em apenas 22% (2 de 9 episódios).Até à data, não foram publicados dados de ensaios com dupla ocultação, controlados por placebocontrolados (ver Quadro 2). A maioria das recomendações terapêuticas para a MV baseiam-se actualmente nas orientações para a enxaqueca com e sem a aura. Esta parece ser uma abordagem razoável, uma vez que uma grande avaliação retrospectiva da coorte de 100 doentes (21-72 anos), analisando o tratamento profiláctico padrão para a enxaqueca, em doentes com RM, apresentou um resultado positivo.Os doentes em tratamento profiláctico apresentaram uma diminuição na duração, intensidade e frequência da vertigem, bem como as suas características associadas (p<0, 01). A classe de fármacos mais frequentemente utilizada neste estudo observacional foram os beta-bloqueadores tomados por 49 doentes (69% com metoprolol, dose mediana 150 mg; 31% com propranolol, dose mediana 160 mg). A segunda classe de fármacos mais frequentes foram os anticonvulsivantes, tais como o valproato de sódio (dose mediana 600 mg) e o topiramato (dose mediana 50 mg), cada um com 6 doentes, e a lamotrigina (3 Doentes, dose mediana 75 mg). Outros medicamentos foram butterbur (4 doentes, dose mediana de 50 mg), amitriptilina (2 doentes; 75 / 100 mg); flunarizina (1 doente: 5 mg), magnésio (3 Doentes; dose mediana de 400 mg). Um segundo estudo retrospectivo que investigou o tratamento profiláctico também indicou um efeito positivo em doentes com MV.Este estudo também relatou uma correlação entre a melhoria dos sintomas vestibulares e a melhoria da dor de cabeça.num terceiro estudo retrospectivo foram avaliados 33 doentes com enxaqueca e crises vertiginosas recorrentes.Na análise da frequência da vertigem, foi relatada resolução completa em 58% dos pacientes (19/33). Uma redução de mais de 50% foi observada em quase 25% (8/33), e apenas 18% dos pacientes relataram uma redução de menos de 50% ou nenhuma resposta (5+1/33). Em outro estudo, especificamente, investigar o efeito do valproato de sódio no vestíbulo-ocular, reflexo, o valproato de sódio afetado nem vestíbulo-ocular respostas nem vestibular reclamações, mas foi efetivo na redução de ataques de enxaqueca em 8 dos 12 pacientes.Um estudo retrospectivo aberto investigou a eficácia da lamotrigina em 19 doentes (13 mulheres). A frequência mensal de ataques de vertigens foi reduzida de 18, 1 para 5, 4 e a frequência de cefaleias de 8, 7 para 4, 4, o que não foi estatisticamente significativo. Parece que a lamotrigina é mais eficaz para os sintomas vestibulares do que para as dores de cabeça.Isto é especialmente interessante, uma vez que foi anteriormente demonstrado que a lamotrigina é mais eficaz na aura do que na enxaqueca.Os bloqueadores dos canais de cálcio parecem ser uma escolha razoável de tratamento na MV, uma vez que são frequentemente utilizados na enxaqueca e vertigens. Num estudo retrospectivo, de um único centro, aberto, a cinarizina foi testada relativamente aos seus efeitos na MV e enxaqueca associados à vertigem.O estudo incluiu 24 doentes (23 mulheres) com MV e 16 (12 mulheres) com enxaqueca do tipo basilar. Observou-se uma redução significativa na frequência média da vertigem, bem como na frequência, duração e intensidade médias da cefaleia (p< 0, 001).

Para o canal de cálcio antagonista, flunarizine há um estudo controlado randomizado avaliando a eficácia da flunarizine 10 mg em 48 “migrainous vertigem” os pacientes, em comparação com o padrão de cuidados com regular de exercícios vestibulares e sintomático usar betahistine 16 mg, três vezes ao dia (TDS) por 2 dias e paracetamol 1 g, conforme necessário (PRN).A Flunarizina conduziu à redução da frequência da vertigem (p=0, 010) e gravidade (p=0, 046). Em contraste, as dores de cabeça (gravidade e frequência) não foram significativamente reduzidas.em dois grandes estudos abertos pós-comercialização, a flunarizina foi notificada como sendo eficaz na enxaqueca (comparativamente ao propranolol) e vertigem (comparativamente à Betahistina).38,39 os resultados destas grandes coortes não podem estar diretamente relacionados com a resposta à VM, uma vez que ambos os estudos avaliaram os dois sintomas de forma independente um do outro. Uma quarta análise deste fármaco avaliou a eficácia da flunarizina e do propranolol na MV e concluiu que ambos os fármacos são comparativamente eficazes. Enquanto 68% dos doentes responderam à flunarizina (p<0.001) foi observada melhoria dos sintomas em 73% dos doentes tratados com propranolol (p<0, 001).Um estudo recente prospectivo, randomizado, controlado com comparador activo investigou a eficácia da venlafaxina e do propranolol para a profilaxia da MV em 64 doentes.41 Endpoints foram o “Tonture Handicap Inventory”, a “Vertigo Severity Score” e o número de ataques vertiginosos. Aos 4 meses, todos os parâmetros apresentaram melhora significativa e efeitos do tratamento foram semelhantes em ambos os grupos (p>0.05). Além disso, o”Beck Depression Inventory” -teste foi realizado que só melhorou no braço venlafaxina do estudo.

Mesmo para medicamentos não testados em caso de enxaqueca com ou sem aura ou aqueles anteriormente demonstrado ser ineficaz nestas condições, dados positivos existentes em matéria de tratamento de VM; estes medicamentos incluem benzodiazepínicos, pizotifen, dothiepin, inibidores seletivos de serotonina (ISRS) e acetazolamida.No entanto, os dados são insuficientes para derivar a recomendação terapêutica para qualquer um desses medicamentos. Além disso, estes estudos foram realizados antes da definição actual de MV e foram utilizados critérios inconstantes em todos os estudos. Esperemos que esta ambiguidade deixe de figurar nos futuros estudos e que os recentes critérios de diagnóstico consensual conduzam provavelmente a estudos mais comparáveis e de maior qualidade.um estudo australiano investigou o efeito de um programa estruturado de exercício de reabilitação vestibular de nove semanas como Addo-on à medicação ou como tratamento independente.Trinta e seis doentes com sintomas vestibulares diários (VM 20, compromisso vestibular 16) participaram em cinco consultas terapêuticas durante um período de seis meses. Embora partindo de um nível diferente de imparidade, ambos os grupos beneficiaram comparavelmente desta intervenção. O efeito não foi encontrado para diferir entre diferentes regimes de medicação, o que levou os autores a concluir que a terapia de reabilitação pode ser eficaz na VM, independentemente da terapia profilática médica utilizada.existem apenas dados muito limitados sobre o efeito das terapias comportamentais e a modificação na MV. Um estudo investigou a cessação da cafeína em 34 doentes.Aproximadamente 14% dos doentes notificaram uma melhoria dos seus sintomas. Para colocar isso em perspectiva, topiramato reduziu os sintomas em 25% e nortriptilina em quase 50% dos pacientes.recomendações e conclusões sobre o tratamento devido à falta de ensaios de alta qualidade nesta condição, as recomendações sobre o tratamento para a MV são atualmente semelhantes às para a enxaqueca com ou sem aura. Algumas das recomendações de tratamento que se seguem baseiam-se na experiência dos autores.a literatura disponível sugere zolmitriptano (5 mg) como terapêutica aguda de primeira escolha para a MV. Rizatriptan também pode ser usado e é provável que os outros triptanos são tão eficazes. Os doentes com náuseas e/ou vómitos podem beneficiar mais de aplicações não orais (isto é, pulverização nasal ou injecções subcutâneas). Se triptanos não são adequados, sintomático terapia com antiinflamatórios não-esteróides, ácido acetilsalicílico, metoclopramida ou dimenidrinato pode ser outra opção, especialmente desde que os três últimos estão disponíveis em formulações intravenosas (ácido acetilsalicílico 1000 mg, metoclopramida 10 mg ou dimenhydrinate 62,5 mg). O Triptans não deve ser utilizado em doentes que preencham os critérios para a MV e enxaqueca com aura brainstem.os dados relativos aos medicamentos profilácticos para a MV não são suficientemente robustos para se desviarem das orientações para o tratamento da enxaqueca com ou sem aura. Os agentes que podem ser considerados incluem beta-bloqueadores (propranololol 80-240 mg, metoprolol 50-200 mg, bisoprolol 5-10 mg), bloqueadores dos canais de cálcio (flunarizina 5-10 mg) e anticonvulsivantes (topiramato 50-100 mg, valproato de sódio 1000-1500 mg). Em doentes com enxaqueca crónica com sintomas vestibulares (15 dias por mês de cefaleias, dos quais pelo menos 8 são enxaquecas, com uma duração superior a 3 meses) considere o topiramato ou pelo menos dois ciclos de injecções de onabotulinumtoxina tipo a,44 embora não existam dados específicos para o tratamento da RM. Se a depressão for co-morbida com VM, a amitriptilina pode ser uma escolha razoável. Doentes com vertigens predominantes ou tonturas com a duração típica da aura e aqueles que simultaneamente cumprem os critérios para a aura brainstem podem ser tratados com sucesso com lamotrigina (25-100 mg).Até à data, os dados controlados para o tratamento da MV são escassos; embora existam alguns dados de pequenos ensaios controlados aleatórios para o tratamento do ataque, não existem dados de ensaios de alta qualidade para os regimes profilácticos. Análises retrospectivas e estudos abertos sugerem que os tratamentos estabelecidos para a enxaqueca com e sem aura também podem ser eficazes na MV. No entanto, permanece uma incerteza se uma dessas opções de tratamento é superior a outras e se existem opções de tratamento mais específicas. Está actualmente em curso um ensaio multicêntrico, aleatorizado, controlado com placebo (metoprolol 95 mg vs. placebo), denominado PROVEMIGtrial.