Papel de não diagnósticos Induzida pelo Exercício ST-Segmento de Anormalidades na Previsão de Eventos Coronarianos em Voluntários Assintomáticos

A resposta eletrocardiográfica ao exercício em esteira ocupa um papel importante no diagnóstico e prognóstico de avaliação de indivíduos com suspeita de doença cardíaca coronária (CHD). Apesar da disponibilidade de métodos mais recentes, ele continua a ser um teste de diagnóstico de primeira linha para CHD. Numerosos estudos,1-13, incluindo dois do nosso laboratório,1,2 têm mostrado que uma horizontal ou downsloping ST-segmento de depressão ≥1 mm em resposta ao exercício físico é um poderoso arauto para futuros eventos coronarianos (CE), ou seja, angina pectoris, infarto do miocárdio (im), ou morte cardíaca súbita, em um aparentemente saudáveis da população, independente da convencional fatores de risco. Em populações sintomáticas, as alterações menores do segmento ST, definidas por depressão horizontal<1 mm ou segmentos ST com tendência para subir lentamente,também demonstraram significância diagnóstica 14,15, 16 e prognóstico.17 No entanto, a utilidade prognóstica de tais mudanças de segmento ST menores em indivíduos assintomáticos não tem sido sistematicamente abordada. Esta falta de informação específica e a necessidade de evitar a aposição de um falso diagnóstico de DQC levou à destituição de tão modestos turnos de ST induzidos pelo exercício como sem importância. Assim, permanece desconhecido Se qualquer significância prognóstica é realizada por estas alterações menores do segmento ST induzido pelo exercício neste cenário.o presente estudo foi, portanto, concebido para determinar se as respostas à depressão do segmento ST ao exercício da esteira não cumpriam o padrão 1.Critério de 0 mm para isquemia tem significado prognóstico para a CE futura em voluntários aparentemente saudáveis em uma ampla faixa etária. Todos os indivíduos eram voluntários do Baltimore Longitudinal Study of Aging (BLSA)18 e estavam livres de CHD por história, exame físico e ECG em repouso.

Métodos

A BLSA é um estudo prospectivo do processo de envelhecimento.18 voluntários são geralmente bem educados, financeiramente confortáveis, conscientes da saúde e livres de doenças graves. Eles sofrem de 2 a 2.5 dias de testes médicos, fisiológicos e psicológicos no centro de pesquisa de Gerontologia em Baltimore, Maryland, aproximadamente a cada 2 anos. Embora a motivação para aderir ao estudo varie entre os indivíduos, eles são tipicamente motivados por um desejo de aprender sobre o seu próprio processo de envelhecimento e para ajudar os outros. Testes de exercícios de Treadmill são oferecidos a todos os indivíduos sem CHD clínica ou grandes doenças não-cardiacas que limitariam a capacidade de realizar exercício aeróbico. Uma história familiar de CHD antes dos 55 anos de idade foi relatada por apenas 9.4% da amostra elegível para testes de exercício neste estudo.

entre janeiro de 1978 e dezembro de 1993, 1448 sujeitos foram submetidos a testes máximos de exercícios de Esteira usando um protocolo de Balke modificado, durante o qual o grau de Esteira foi aumentado 3% a cada 2 minutos, a partir de uma posição horizontal; as mulheres caminharam a uma velocidade inicial de 3,0 mph e os homens a 3,5 mph. Em indivíduos mais aeróbicos, a velocidade foi aumentada de 0,5 mph uma a três vezes durante o teste. Antes do exercício, um ECG de 12 chumbo de rotina foi gravado com o sujeito em supino e posição sentada após 30 segundos de hiperventilação forçada e depois de 30 segundos de pé. Um ECG de 12 chumbo e a pressão arterial braquial do punho foram gravados a cada 2 minutos durante o exercício, com o esforço máximo, imediatamente após a cessação do exercício, e a cada 2 minutos durante pelo menos 6 minutos até à recuperação. A coleta de gases expirados foi realizada durante todo o exercício após junho de 1980 e analisada em intervalos de 30 segundos para o conteúdo de oxigênio e dióxido de carbono por analisadores dedicados ou um espectrômetro de massa médica para determinação do Pico de consumo de oxigênio (pico Vo2). O teste foi terminado por causa de fadiga, dispneia ou desconforto na perna. Todos os ECGs pós-exercidos foram tomados na posição sentada. Os indivíduos que desenvolveram dor anginal durante o teste foram excluídos da presente análise.

as alterações Electrocardiográficas foram avaliadas por um único observador (J. L. F.). Uma resposta positiva ou isquémica foi definida como depressão ≥1 mm de ponto J com segmento ST plano ou declinante na maioria dos complexos em qualquer chumbo, exceto aVR (Código Minnesota 11:1). As alterações menores do segmento ST foram codificadas do seguinte modo:depressão horizontal ou descendente do segmento ST entre 0, 5 e 1, 0 mm (Código Minnesota 11:2), depressão do ponto J <0, 5 mm mas depressão do segmento ST para baixo e do segmento ST ou T nadir <0, 5 mm abaixo da linha de base (Código Minnesota 11: 3), depressão do ponto J de 1.0 mm e segmento ST inclinada para cima em: <5 mm/s ou em forma de U (Minnesota código 11:4), e ST-segmento de depressão <0,5 mm de repouso ou induzida pela mudança postural ou hiperventilação, o que piorou a escrever 11:1 resposta durante ou após o exercício (Minnesota code11:5). A resposta do ECG não constituiu uma indicação para a modificação ou o fim do ensaio.dos 1448 indivíduos que foram submetidos a testes de exercício da passadeira, 711 indivíduos demonstraram algumas alterações do segmento ST induzidas pelo exercício da codable. Destes, 172 indivíduos foram excluídos pelos seguintes motivos:: induzida pelo exercício angina de peito antes ou no índice de visita (n=49), patológica Q ondas (Minnesota código 1:1 ou 1:2) presente em qualquer ECG antes de o índice de visita (n=39), conhecido doença cardíaca valvular (n=39), a presença de glicosídeos cardíacos ou outros fármacos antiarrítmicos (n=40), ou antes de insuficiência cardíaca (n=5). Após a eliminação de 28 indivíduos adicionais de grupos sem uma resposta definitiva ao exercício isquémico transitório que não atingiram ≥85% da frequência cardíaca máxima prevista (definida pela idade de 220 anos), 511 dos indivíduos originais cumpriram os critérios de inclusão para esta análise. Como havia apenas 39 indivíduos no grupo 11: 3, nenhum dos quais desenvolveu um evento coronário no seguimento, não incluímos este grupo na análise, deixando 472 indivíduos. Após estes mesmos critérios de exclusão terem sido aplicados aos 737 indivíduos com uma resposta ECG normal (grupo 11: 0), 611 indivíduos constituíram o grupo de controlo.todos os participantes foram avaliados para o desenvolvimento de Nova CE durante as visitas bienais subsequentes ao centro de pesquisa de Gerontologia e por registros hospitalares e ambulatórios, certidões de óbito e relatórios de autópsias, conforme disponíveis. Os acontecimentos coronários foram definidos como angina pectoris, enfarte do miocárdio ou morte coronária (enfarte do miocárdio fatal ou morte súbita), tal como descrito anteriormente.O enfarte do miocárdio 1,2 foi diagnosticado por critérios clínicos convencionais durante uma hospitalização subsequente ou pelo desenvolvimento de ondas Q diagnósticas no ECG em repouso (códigos Minnesota, 1:1 ou 1:2). O tempo de seguimento para os indivíduos que experimentaram uma CE foi calculado até a data do evento. Quando os indivíduos desenvolveram mais de uma CE, apenas o primeiro evento foi usado, e a análise de seguimento foi censurada após este tempo, salvo descrição em contrário. Para indivíduos livres de eventos, o tempo de acompanhamento foi calculado para a sua última visita bienal ou a sua morte por uma causa não coronária.os indivíduos foram divididos em 5 grupos.: 11:0, 11:1, 11:2, 11:4, ou 11: 5, com base nas suas respostas do segmento ST ao exercício, como descrito acima. As seguintes características basais foram comparadas entre os grupos: idade, sexo, índice de massa corporal definido pelo peso em quilogramas dividido pela altura em metros ao quadrado (kg/m2), o presente de fumar estado (fumante definido por 10 ou mais cigarros por dia), a prevalência de hipertensão arterial (PA ≥160/95 mm Hg ou atualmente tomando medicação anti-hipertensiva), e história familiar de doença arterial coronariana (clínica de doença arterial coronariana ou morte súbita em um parente de primeiro grau <55 anos), diabetes, necessitando de insulina ou agentes hypoglycemic orais, e de colesterol. A duração do exercício, o pico do consumo de oxigênio (disponível em 77% dos participantes), a duração de acompanhamento e as taxas de incidência da CE também foram comparados. Comparações foram feitas entre os 5 grupos usando χ2, ANOVA, ou teste Kruskal-Wallis com ajustes para comparações múltiplas pelo método de Tukey ou Bonferroni. Para ajustar as diferenças no tempo de seguimento, as taxas CE foram calculadas por pessoa-ano de observação. Regressão logística simples e risco proporcional de Cox foram usados para determinar os predictores independentes da CE em toda a amostra. Foram utilizadas variáveis indicadoras para identificar diferenças entre grupos com alterações do segmento ST(11:1, 11:2, 11:4, 11:5) e grupo 11: 0. A sobrevivência livre de Eventos foi comparada nos 5 grupos pela análise de sobrevivência Kaplan-Meier, usando a estatística log-rank. O sistema de análise estatística (SAS) foi usado para todas as análises; um valor de probabilidade de duas caudas <0,05 foi necessário para significância estatística.

resultados

dos 1083 indivíduos que cumpriram os critérios de inclusão, 472 indivíduos demonstraram alterações do segmento ST induzidas pelo exercício e 611 não. Dos 472 com alterações de ST, 213 desenvolvido isquêmicas de ST-segmento de depressão (grupo 11:1), 75 mostrou ST depressão de 0,5 a 0,9 mm (grupo 11:2), 124 apresentado lentamente upsloping ST-segmento de mudanças (grupo 11:4), e 60 experientes agravamento da preexercise ST depressão ≥1,0 mm (grupo 11:5). As características basais para os 5 grupos são apresentadas no quadro 1. O grupo 11: 0 era significativamente mais jovem do que todos os outros, enquanto o grupo 11:1 era o mais velho. Os grupos 11: 1 e 11:0 tinham uma maior proporção de homens do que os grupos 11:1 e 11:5. A prevalência de tabagismo foi mais baixa no grupo 11:1 e mais alto no grupo 11: 0. Inversamente, a prevalência da hipertensão foi mais baixa no grupo 11: 0 e mais elevada nos grupos 11:1 e 11:5. O colesterol sérico Total foi mais elevado nos grupos 11:1 e 11:4 e mais baixo no grupo 11:0. Os níveis plasmáticos de glucose em jejum e o índice de massa corporal foram semelhantes entre os grupos.

comparando variáveis de teste de exercício (Tabela 2), Duração do exercício, Vo2 pico e frequência cardíaca máxima foram mais elevadas em indivíduos com um ECG de exercício normal, que diferiam significativamente dos grupos 11:1, 11:4 e 11:5. A pressão arterial sistólica no pico de esforço foi a mais baixa no grupo 11.:0 e mais alto nos grupos 11: 1 e 11: 5. As diferenças observadas entre o grupo 11:0 e os outros grupos são explicáveis pela idade mais jovem do grupo 11:0. (Quadro 1). Por outro lado, o grupo 11:1 foi o mais antigo e exibiu a menor duração de exercício e frequência cardíaca máxima e a maior pressão arterial sistólica de exercício. O produto de pressão da taxa no exercício de pico foi semelhante entre os grupos. a Tabela 3 compara a incidência da CE entre os 5 grupos de resposta do segmento ST. Durante um seguimento mediano de 7.9 anos, 76 indivíduos (54 homens e 22 mulheres) sofreram EC, compreendendo 31 casos de angina pectoris, 27 enfarte do miocárdio não fatal e 18 mortes coronárias; 10 destas mortes foram súbitas. A incidência da CE Futura foi mais elevada no grupo 11: 1 (15%) e mais baixa no grupo 11:0 (3%). Quando os eventos foram expressos por pessoa-ano, para ajustar as diferenças de grupo no tempo de acompanhamento, os grupos 11:1 e 11:5, mas não os grupos 11:2 ou 11:4, experimentaram taxas de eventos significativamente mais elevadas do que o grupo 11:0 em homens e mulheres. Dentro do grupo 11:5, CE desenvolvido em 4 de 35 indivíduos (11%) que desenvolveu <1,0 mm adicionais de televisão ou downsloping ST-segmento de depressão com o exercício versus 3 de 25 (12%) que desenvolveu ≥1,0 mm adicionais de depressão de ST, P=NS.

nos grupos 11:1, 11:2, 11:5, e 11: 0, havia 4, 1, 1 e 1 indivíduos, respectivamente, que experimentaram mais de um ponto final; ou seja, depois de desenvolver angina pectoris ou MI como a manifestação inicial de DCH, eles posteriormente desenvolveram em ou morte coronária. A revascularização coronária foi realizada após o acontecimento inicial em 5 indivíduos do grupo 11:0 (3 com angina pectoris e 2 com em), 11 indivíduos do grupo 11:1 (8 com angina inicial e 3 com EM) e sem indivíduos de outros grupos.

para determinar os predicadores independentes do futuro CE, construímos um modelo Cox de perigos proporcionais que incluiu as variáveis significativas na análise univariada mais a resposta do exercício ST-segmento, com o grupo 11: 0 (controles) como referência. O modelo completo era fortemente preditivo da CE (χ2=130.1, P=0.0001). Como mostrado na Tabela 4, idade mais velha, sexo masculino, colesterol mais alto, e menor duração do exercício foram fortemente preditivos do futuro CE. No que diz respeito ao deslocamento do segmento ST, apenas os grupos 11:1 (ou=2.70) e 11:5 (ou=2.73) estavam em maior risco para um evento em relação ao grupo 11:0. Nem o grupo 11: 2 nem o grupo 11:4 demonstraram um aumento significativo do risco de ocorrência. A análise de sobrevivência (figura) confirmou o prognóstico desfavorável de ambos os grupos 11:1 e 11:5. As curvas de sobrevivência para o grupo 11:2 e 11:4 situam-se entre as do grupo 11:0 e as dos grupos 11:1 e 11:5.

Discussão

estudos Anteriores do nosso laboratório, aparentemente saudável, BLSA voluntários demonstrou que um isquêmicas de ST-segmento resposta ao exercício em esteira, se desenvolver durante o exercício ou em recuperação, foi associado com quase 3 vezes o risco relativo de futuros eventos coronarianos, independente do convencional fatores de risco.1,2 O presente estudo, que abrange uma amostra maior da mesma população assintomática BLSA, confirma achados anteriores e esclarece o significado prognóstico de alterações menores do segmento ST. Pela análise de perigos proporcional à Cox, as pequenas anomalias do segmento ST que se intensificam para ≥1 mm de depressão plana ou em declive com exercício (tipo 11:5) apresentam o mesmo significado prognóstico adverso que uma resposta isquémica clássica (tipo 11:1), enquanto que os graus inferiores de deslocamento ST não influenciam significativamente o prognóstico.

O conceito de rastreio do exercício para a previsão da CE futura em populações aparentemente saudáveis de meia idade e mais velhas tem sido aplicado durante muitos anos, especialmente para aqueles com um perfil de risco coronário elevado.1-13,20-22 numerosos estudos demonstraram que indivíduos assintomáticos com depressão isquémica do segmento ST induzida pelo exercício, definida por ≥1 mm de depressão horizontal ou inclinada, têm um risco futuro de CE várias vezes superior ao dos indivíduos com ECGs de exercício negativo.1-13

Durante muitos anos, induzida pelo exercício ST-segmento de depressão <1 mm tem sido geralmente considerada negativa ou não diagnósticos para isquemia, com base na observação de que estas menor ST-segmento de turnos de aumentar a sensibilidade para angiográfico CHD, mas com uma queda na especificidade. Em 100 doentes sintomáticos consecutivos para angiografia, Martin e McConahay16 demonstraram que um critério de 0.A depressão do segmento ST de 5 mm aumentou a taxa de diagnóstico falso positivo de 11% Para 43% em comparação com a depressão do segmento ST de 1 mm, com um aumento de sensibilidade de 62% para 84%. Outro estudo realizado em doentes sintomáticos submetidos a angiografia revelou que a especificidade e a sensibilidade para a depressão de 0, 5 mm em ST foram de 83% e 63% em comparação com 100% e 35%, respectivamente, para a depressão horizontal de 1 mm ou para a depressão do segmento ST em declive.23 as nossas descobertas estendem este conceito à previsão da CE em indivíduos assintomáticos.o valor de diagnóstico e prognóstico da depressão do segmento ST induzida pelo exercício tem recebido atenção considerável nas últimas décadas.7, 8, 14, 15, 24, 25 a maioria destes estudos foram realizados em populações sintomáticas. Goldschlager et al24 informou que >30% dos pacientes com upsloping ST-segmento de respostas igual ou superior a 1,5 mm, ou ≥1 mm, com inclinação de menos de 1 mv/s eram falsos-positivos; no entanto, este grupo foi, mais provavelmente, ter triplo-doença dos vasos e menor probabilidade de ter artérias coronárias normais do que aqueles com um normal ST-segmento resposta. Stuart e Ellestad25 observaram que os indivíduos com ≥2 mm de depressão do segmento ST ascendente tinham a mesma incidência de doença major de 2 ou 3 vasos que os indivíduos com depressão do segmento ST horizontal ≥1 mm. No entanto, Sansoy et al14, mostrou que, inclusive subindo lentamente ST-segmento de depressão como uma resposta isquêmica diminuiu o valor preditivo positivo do exercício de ECG para 49% a partir de 64% quando apenas horizontal ST-segmento de depressão foi utilizado, com uma queda na especificidade de 84% para 56%.

em populações assintomáticas, o valor prognóstico da depressão do segmento ST é controverso. Bruce et al8 observaram que os indivíduos com pelo menos 1 mm de depressão do segmento ST ascendente tinham a mesma relação de risco de desenvolvimento subsequente de DCH sintomática que os indivíduos com alterações horizontais de DC. Inversamente, Allen et al7 descobriu que o aumento lento da depressão ST ≥1,5 mm rendeu apenas 6% de valor preditivo positivo para eventos futuros, em comparação com 14% nos que apresentam depressão horizontal ou descendente, consistente com a não significância da resposta Tipo 11:4 no presente estudo.desconhece-se se a depressão horizontal do segmento ST ≥1 mm no electrocardiograma do exercício resultante de mudanças de ST induzidas pelo exercício, sobrepostas a anomalias menores do repouso, tem significado prognóstico numa população assintomática. No único estudo anterior para examinar esta questão, McHenry et al10 não conseguiu demonstrar qualquer valor prognóstico de tal depressão adicional do segmento ST para o futuro CE em 27 homens assintomáticos com idades entre 27 e 55 anos. No entanto, a juventude e a pequena dimensão da sua amostra limitam a generalização das suas descobertas. Em doentes com suspeita de DCC e depressão do ST em repouso, Miranda et al26 relataram que a depressão adicional do segmento ST ≥1 mm durante o exercício tinha 56% de valor preditivo positivo para DCC de 3 vasos, em comparação com 27% em indivíduos com um ECG em repouso normal que desenvolveu uma mudança de segmento horizontal ou descendente ≥1 mm. Outros estudos em doentes sintomáticos também documentaram aumentos no rendimento do diagnóstico, incluindo indivíduos com depressão do segmento ST induzida pelo exercício ≥1 mm sobrepostos à depressão do segmento ST em repouso.27,28 a Meta-análise por Detrano et al29 mostrou que a exclusão de doentes com alterações do segmento ST em repouso não alterou significativamente nem a sensibilidade nem a especificidade para a DCC angiográfica. Nossos resultados estendem estes achados anteriores em populações sintomáticas, mostrando significado prognóstico adverso para depressão adicional de ST em voluntários aparentemente saudáveis. Observou-se uma adversos semelhantes prognóstico em quem o desenvolveu <1 mm versus ≥1 mm adicionais de televisão ou downsloping ST-segmento de depressão, enquanto a magnitude absoluta de ST depressão atingiram ou ultrapassaram a 1 mm.

Embora os resultados apresentados neste assintomáticos de baixo risco amostra pode não aplicar-se necessariamente para a população em geral, este e estudos anteriores no BLSA1,2,20 têm identificado fatores de risco coronariano, semelhantes aos de menos altamente selecionadas amostras de população. A Angina de peito, que é geralmente considerada como um evento suave, constituiu aproximadamente metade dos eventos iniciais. No entanto, muitos destes indivíduos posteriormente desenvolveram um ponto final “duro” ou foram submetidos a revascularização coronária, confirmando a presença de uma DQC significativa.assim, os indivíduos assintomáticos com pequenas anomalias do segmento ST, que se intensificam para depressão do segmento ST isquémica ≥1 mm durante ou após o exercício, apresentam um risco semelhante aumentado para a CE futura, à semelhança dos que desenvolveram uma resposta St isquémica clássica a partir de um ECG de repouso normal. Esta definição alargada de resposta ECG do exercício isquémico pode identificar indivíduos de maior risco assintomáticos adicionais que possam beneficiar da identificação precoce e do controlo agressivo dos factores de risco coronário modificáveis.a assistência de secretariado especializada de Joanne Piezonki é reconhecida com gratidão.

notas