Periarticulares dextrose a proloterapia em vez de intra-articular de injeção para a dor e melhora funcional na osteoartrite do joelho

Introdução

a Osteoartrite (OA) é uma doença degenerativa que se manifesta, principalmente, com dor nas articulações, rigidez articular e diminuição da função.1 A OA do joelho é actualmente uma das principais causas de deficiência em adultos,2 e um número crescente de adultos tem incapacitado a OA afectando gravemente a sua qualidade de vida.Embora as origens exatas da dor e incapacidade não sejam claras, vários geradores de dor na cápsula articular, ligamentos, sinovio, osso, menisco lateral e ligamentos e tendões periarticulares foram implicados.Os tratamentos atuais da OA do joelho incluem medicamentos, fisioterapia e injeção intra-articular de esteróides ou ácido hialurônico.a Proloterapia é uma nova alternativa à artroplastia total do joelho (TKA).Implica a injecção de materiais dentro ou fora do espaço articular, a fim de iniciar a reparação e restauração funcional dos tecidos moles na articulação. Os agentes da proloterapia Intra-articular podem iniciar a proliferação e regeneração de tecidos danificados da cartilagem. A Dextrose tem sido útil na proloterapia das articulações do joelho e compartimentos adjacentes. Outros compostos tradicionais utilizados para a proloterapia da OA do joelho, tais como anti-inflamatórios não esteróides (AINEs), plasma rico em plaquetas e toxina botulínica do tipo A, são menos eficazes.Em doentes com OA sintomático do joelho e laxidade do ligamento cruzado anterior, as injecções de dextrose intermitentes resultaram numa melhoria significativa na laxidade do ligamento cruzado anterior (Lac), dor, inchaço e amplitude de movimento.7,8

várias linhas de investigação apoiam a utilização de injecção intraarticular no joelho para intervenção na artrite.No entanto, a injecção intra-articular ainda é controversa entre muitos clínicos devido à introdução de agulhas na cápsula articular e possíveis efeitos secundários. Embora relatórios recentes sobre a injecção periarticular tenham mostrado efeitos de cicatrização nas articulações articulares ou estruturas adjacentes,10 modificações das técnicas podem aumentar os efeitos na OA do joelho. A proloterapia Neurofascial (periarticular) envolve injecções em torno dos nervos sensoriais periarticulares e, especialmente, os seus pontos de penetração fascial, onde atingem o plano subcutâneo.neste estudo, avaliámos e comparámos o efeito de injecção periarticular versus intra-articular no alívio da dor e na melhoria das Pontuações de incapacidade da OA do joelho.

objectivo

procurámos comparar o efeito da proloterapia periarticular versus intra-articular na dor e incapacidade em doentes com OA do joelho.o estudo foi revisto e aprovado pelo Comité de Ética da Universidade de Ciências Médicas de Shahid Beheshti. Todos os procedimentos realizados neste estudo estavam de acordo com os padrões éticos do Comitê de pesquisa institucional e/ou nacional. As informações sobre o estudo foram dadas de forma abrangente, tanto oralmente como por escrito, a todos os doentes ou ao adulto que os acompanha. Deram o consentimento informado por escrito antes da inclusão no estudo. O número do ensaio clínico para este estudo é IRCT2015102713364N3.selecção do doente

num ensaio clínico aleatorizado, 104 doentes com OA crónica do joelho foram incluídos como indivíduos no estudo. Os indivíduos foram divididos em dois grupos com base em números aleatórios atribuídos por um computador a cada paciente. A proloterapia intra-articular da dextrose foi realizada num grupo e a proloterapia periarticular da dextrose no outro grupo. Os médicos que injetaram as soluções de drogas e os que avaliaram os pacientes em visitas de acompanhamento eram diferentes e eram cegos para os grupos de sujeitos. Todas as variáveis demográficas, incluindo a idade, o sexo e o índice de Massa Corporal (IMC), foram medidas e registadas em fichas de dados especificadas.os critérios de inclusão de

foram doentes com OA crónica com mais de 50 anos de idade, grau 2 ou superior de OA documentados por estudos de Radiologia, rigidez matinal de<30 minutos e 3 meses sem resposta à terapêutica conservadora. Os critérios de exclusão foram doença grave subjacente, coagulopatia, história de doenças reumatológicas, diabetes ou história de terapêutica com corticosteróides, proloterapia ou injecção intra-articular no último ano, e indicação para artroplastia cirúrgica.

injecção Periarticular

Todos os analgésicos foram descontinuados 48 horas antes do procedimento e até 2 semanas após o procedimento. No grupo intra-articular, foram injectados 8 mL de dextrose a 10% e 2 mL de lidocaína a 2% através de uma aproximação infra-patelar por uma agulha 23G. A injecção foi repetida 1 e 2 semanas após a primeira injecção. No periarticulares grupo, 5 mL de 1% de lidocaína e 5 mL de 20% dextrose foram misturados em uma seringa e 2,5 cc de solução foi injetado por via subcutânea, em 4 pontos ao redor do joelho (Figura 1A), onde o periarticulares nervos sair da cápsula articular (Figura 1A). Dois pontos foram localizados em partes laterais superiores e mediais da articulação do joelho, um ponto em uma Linha medial ao joelho e um ponto localizado na cabeça da fíbula. A injecção foi realizada em termos de Leque em 2, 5 mL de solução medicamentosa (5 mL de 1% de lidocaína e 5 mL de 20% de dextrose) em cada ponto com uma agulha 23G. As injecções foram repetidas 1 e 2 semanas após a primeira injecção. Todas as injecções foram realizadas pelo mesmo médico.

a Figura 1 Pontos de periarticulares injeção em torno do joelho (pontos azuis) e articular os nervos do joelho esquerdo (linhas vermelhas).Notas: (A) Pontos de acupuntura de injeções periarticulares para osteoartrite do joelho em termos de visão anteroposterior (B) e lateral (c).

Pain and disability measurement

Após as injecções, os doentes foram programados para visitas de acompanhamento em 1, 2, 3, 4 e 5 meses. Em cada visita, a escala analógica visual (SAV) para a dor foi medida usando um intervalo de 0-100. O índice de deficiência foi medido usando o Índice de osteoartrite (WOMAC) das universidades oeste de Ontário e McMaster em cada visita, faixa de movimento e satisfação do paciente. Na pontuação WOMAC, a escala de dificuldade para diferentes movimentos é classificada com base na seguinte escala:: 0 = Nenhuma, 1 = ligeira, 2 = moderada, 3 = muito e 4 = extremamente difícil.

análise estatística

cálculos estatísticos foram realizados usando SPSS 22 (IBM Corporation, Armonk, NY, EUA). As variáveis paramétricas foram apresentadas como média±SD e foram analisadas pelo teste t de um estudante ou um teste Mann-Whitney; variáveis não paramétricas foram analisadas pelo teste chi–quadrado ou teste exato de Fisher, com p<0,05 considerado como estatisticamente significante. O tamanho da amostra foi estimado usando o software da calculadora do tamanho da amostra com um intervalo de confiança de 95%, p = 0,05 e potência de 80%.neste estudo, foram incluídos 110 doentes, mas foram excluídos 5 doentes no grupo periarticular e 1 doente no grupo intra-articular, tendo permanecido 104 doentes no final do estudo. A idade, sexo, peso, altura e IMC dos doentes não foram significativamente diferentes entre dois grupos (Tabela 1).

Tabela 1 variáveis Demográficas dos pacientes em ambos os grupos Nota: os Dados apresentados como n , média ± SD, ou n (%). abreviatura: BMI, body mass index.

Pain score

The VAS score was significantly lower in the periarticular group compared with the intra-articular group at 2 (p=0.001), 3 (p=0.001), 4 (p=0.001), and 5 months (p=0.001), but not at 1 month (p=0.22; Figure 2).

Figure 2 Pain score (VAS) in the periarticular and intra-articular injection groups. Abbreviation: VAS, visual analog scale.

WOMAC Score

foram comparados diferentes aspectos da pontuação de WOMAC entre os dois grupos utilizando a análise da variância (ANOVA) e os testes de Bonferroni. A dificuldade em levantar-se da posição sentada foi significativamente melhorada nos grupos periarticular e intra-articular aos 5 meses após a injecção (p<0,05). No entanto, as diferenças entre dois grupos não foram significativas em nenhum momento (Figura 3). Manhã (awakening) rigidez pontuação foi significativamente melhorada em ambos os periarticulares e intra-articulares grupos no início da visita de 1 mês (p<0.05), mas não foi significativamente diferente entre peri e intra-articular grupos em qualquer momento durante o estudo (Figura 3).

Figura 3 Comparação do aumento de rigidez duração e despertar a rigidez de duração, o periarticulares e intra-articulares de injeção de grupos. Notes: Y-axes shown in probability, as measured by Mann–Whitney U. test.

a Dor do período, de travamento da junta, articulares e limitação pontuações foram todos melhorados em ambos os grupos, em cada um dos 1 a 5 meses de visitas; no entanto, travamento da junta foi mais melhorada no intra-articular do grupo em comparação com o periarticulares grupo. A dor foi significativamente melhorada no periarticulares grupo de 3.7±0.8 na primeira visita 1,8±0.9 na 5ª visita e intra-articulares grupo de 3,6±0.4 na primeira visita 2,8±0.5 na 5ª visita. Os períodos de dor foram significativamente mais baixos no grupo periarticular do que no grupo intra-articular em todos os momentos. A pontuação de bloqueio articular foi significativamente maior no grupo periarticular do que no grupo intra-articular em todos os pontos de tempo (p0,05). A Pontuação da limitação conjunta foi significativamente menor em todos os pontos temporais do grupo periarticular em comparação com o grupo intra-articular (p0,05; Figura 4).

Figura 4 Comparação da dor e do período de travamento da junta e limitação no periarticulares e intra-articulares de injeção de grupos. Notes: Y-axes shown in probability, as measured by Mann–Whitney U. test.

Dificuldade em comum caminhar, subir escadas, atividades ordinárias subjacentes escores de dor foram todos melhorados em ambos os grupos de 1 a 5 meses de visitas. A dificuldade em caminhar não foi significativamente diferente entre os grupos de tratamento peri – e intra-articular em qualquer momento, incluindo os pontos temporais de 4 (p=0, 54) e 5 (p=0, 66) meses. Apesar da dificuldade em subir escadas também não foi significativamente diferente entre peri e intra-articular grupos de, a qualquer tempo pontos (p>0.05), problemas com as atividades comuns foram significativamente menores no periarticulares grupo em comparação com o intra-articular de grupo em todos os momentos (p<0.05). A dor média associada à descida foi significativamente superior no grupo periarticular versus o grupo intra-articular em todos os pontos temporais (p0, 05; Figura 5).

Figura 5 Comparação da dificuldade em caminhar, subir escadas, atividade comum problemas, e deitado dor no periarticulares e intra-articulares de injeção de grupos. Notes: Y-axes shown in probability, as measured by Mann–Whitney U. test.

dificuldade em caminhar sobre uma superfície lisa plana, escadas de escalada, bem como dor sentada e de pé foram todos melhorados em ambos os grupos durante as visitas de 1 a 5 meses. A dificuldade em caminhar sobre uma superfície plana foi significativamente maior no grupo periarticular em comparação com o grupo intra-articular em todos os pontos de tempo (p0,05). A dificuldade em subir escadas foi significativamente maior em 2 (p=0, 008) e 3 meses (p=0, 011) no grupo periarticular em comparação com o grupo intra-articular, mas não em 4 (p=0.163) e 5 (p=0, 078) meses. A dor sentada e de pé foi significativamente mais elevada no grupo periarticular do que no grupo intra-articular em todos os pontos temporais (p<0,05; Figura 6). A dor com caminhar em superfícies planas, subir escadas, sentar e ficar de pé foi significativamente melhorada em ambos os grupos durante todos os pontos temporais de acompanhamento (Figura 6).

Figura 6 Comparação de caminhar sobre a superfície lisa, subir e descer escadas, sentar dor, e de pé, dor nas periarticulares e intra-articulares de injeção de grupos. Notes: Y-axes shown in probability, as measured by Mann–Whitney U. test.

Discussão

No nosso estudo, a proloterapia com dextrose periarticulares injeções em torno da articulação do joelho mostrou reduções de dor e incapacidade do joelho OA comparáveis aos associados intra-articular de injeções. Tanto os doentes Peri-como os doentes com proloterapia intra-articular mostraram diminuição da dor e incapacidade da OA do joelho após 5 meses de acompanhamento. Curiosamente, a proloterapia periarticular teve melhores efeitos nas pontuações da dor (SAV) e nas pontuações da deficiência (WOMAC) em alguns aspectos.a proloterapia Periarticular mostrou efeitos superiores na cicatrização da deficiência no joelho e na pontuação no WOMAC comparativamente com injecções intra-articulares. A Pontuação da dor foi significativamente mais baixa em 1-, 2-, 3-, 4-, e visitas de 5 meses no grupo periarticular em comparação com o grupo intra-articular. Foram sugeridas injecções periarticulares em alguns relatórios recentes sobre o efeito analgésico após a TKA.As injecções periarticulares podem reduzir significativamente os requisitos para a analgesia controlada pelo doente e melhorar a satisfação do doente após a TKA.Para além destes relatórios na TKA, num outro estudo recente, a injecção periarticular mostrou efeitos adjuvantes à proloterapia intra-articular. A injecção Periarticular de lidocaína-corticosteróide melhorou a eficácia clínica do ácido hialurónico intra-articular em monoterapia em doentes com OA do joelho e pode ser considerada uma modalidade útil de tratamento adjuvante.Por outro lado, não foram notificadas injecções intra-articulares em estudos anteriores. As injecções intra-articulares de ácido hialurónico têm apenas pequenos efeitos quando comparadas com a injecção intra-articular de placebo. Uma revisão sistemática sugeriu que os efeitos intra-articulares podem ter sido sobrestimados.O retorno da função do joelho é também uma parte importante de qualquer modalidade de tratamento para a OA do joelho. A proloterapia Periarticular em nosso estudo mostrou efeitos curativos em muitos aspectos da função do joelho que foram mais marcados do que com a proloterapia intra-articular. Este efeito de cura foi observado particularmente em movimentos ativos, incluindo caminhar em superfícies planas, e escadas ascendentes e descendentes. Os alvos moleculares precisos responsáveis pelo efeito da proloterapia periarticular permanecem por esclarecer. As injecções periarticulares em torno da articulação do joelho inflamam a reacção inflamatória na vizinhança da cápsula articular. A infiltração de células inflamatórias e citocinas na área periarticular pode aumentar a perfusão sanguínea na articulação capsular, aumentar a nutrição do tecido cartilaginoso e aumentar a regeneração. Foi colocada a hipótese de que a dextrose hipertónica estimule a cicatrização de tecidos peri e intra – articulares cronicamente feridos, aumentando as citoquinas inflamatórias.15 outros mecanismos potenciais que têm sido sugeridos incluem estimular a libertação de fatores de crescimento favoráveis à cicatrização dos tecidos moles e efeitos neurais positivos.A expansão do Volume de tecido local pode também produzir efeitos a nível do tecido.18

outro mecanismo sugerido para a proloterapia periarticular é a proloterapia neural (TNP), que é baseada no tratamento da inflamação neurogênica e danos neuronais relacionados com a hipótese de Pybus et al,19 que descreveu a transmissão de fibras C de sinais de dor profunda da articulação do joelho, ligamentos e tendões, como é frequentemente visto na OA. A transmissão do nervo Antegrade causa percepção da dor no cérebro, enquanto os impulsos nervosos reversos viajam para os vasos sanguíneos onde a substância P e peptídeo relacionado com o gene da calcitonina (CGRP) são liberados, causando inchaço e dor. Duas décadas depois, Lyftogt20 usou o mesmo conceito e tratou a dor e inchaço nas articulações na OA inibindo a inflamação neurogénica com a proloterapia da dextrose.O TNP é administrado sob a pele, próximo dos nervos subcutâneos, em intervalos semanais.21

os locais de injecção foram seleccionados com base na lei de Hilton e nos pontos de injecção de lesões constitucionais crónicas (ICC) (figura 1A) introduzidos anteriormente.22 de acordo com os locais de acupuntura descritos nas figuras 1B e C para a osteoartrite do joelho, os pontos de desencadeamento são seleccionados para injecção de dextrose. Estes pontos de desencadeamento são aceites na acupuntura como os principais pontos de controlo da dor no OA do joelho. A noção de que estes locais de acupuntura envolvem o efeito de cura na cartilagem capsular é hipotética e este é um dos primeiros estudos relatando sobre o uso deste método.as injecções Intra-articulares e a punção da cápsula articular têm sido objecto de debate em curso sobre a gestão da OA do joelho devido a preocupações sobre efeitos secundários e risco de infecção. Hemartrose e dor pós-injecção são outros efeitos secundários possíveis. O método periarticular evita a injecção capsular e os seus efeitos secundários, o que dá uma modalidade adicional para o tratamento da dor no joelho OA. As limitações deste estudo incluíram a necessidade de obter o consentimento do doente e também a necessidade de um período alargado para o acompanhamento e a adesão dos doentes às visitas de acompanhamento. Tanto as pontuações VAS como WOMAC São escalas subjetivas e dependentes das percepções individuais e, portanto, não são uma medição objetiva, o que poderia ser uma limitação ao estudo.a proloterapia Periarticular melhora significativamente alguns aspectos da dor e incapacidade da OA do joelho, comparável com injecções intra-articulares. Além disso, as injecções periarticulares evitam riscos intrínsecos às injecções intra-articulares. Estudos futuros podem determinar se existem efeitos sinérgicos da proloterapia após injecções intra e periarticular em vários pontos temporais.

divulgação

os autores não relatam conflitos de interesse neste trabalho.

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